Пренатальная диагностика: вопросы биохимического скрининга

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ Мировая тенденция последнего времени показывает постоянное увеличение числа врожденных аномалий развития, связанных как с единичными мутациями, так и с системной

А.А. Рыков, О.В. Рыкова, И.В. Сидорова, Медицинская лаборатория «Діла»

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Мировая тенденция последнего времени показывает постоянное увеличение числа врожденных аномалий развития, связанных как с единичными мутациями, так и с системной хромосомной патологией. Таким образом, все большую актуальность приобретают методы раннего выявления патологии плода. Во всем мире ведется поиск ранних информативных неинвазивных методов диагностики и прогнозирования данного вида заболеваний и усовершенствования медико-генетических программ для скрининга.

По данным литературы известно, что более 40% спонтанных абортов и около 7% мертворождений обусловлено хромосомными аберрациями. Патология, сопровождающая дисбаланс хромосомного материала, вызывает различные аномалии развития и может быть связана не только с множественными врожденными пороками развития, но и с умственной и физической отсталостью, нарушениями полового развития, бесплодием и невынашиванием беременности. Популяционная частота хромосомных аномалий у новорожденных составляет 0,6-0,8%, а у новорожденных с множественными пороками развития она возрастает до 40%. Лечение большинства таких пациентов пока малоэффективно, а прогноз неблагоприятен.
На сегодняшний день основными методами скрининга наличия аномалий развития (например, синдрома Дауна, открытых дефектов нервной трубки) являются:
· биохимический скрининг первого триместра: определение ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (Pregnancy-associated plasma protein-A – PAPP-A) в комплексе с бета-субъединицей хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ);
· биохимический скрининг второго триместра: определение уровней бета-ХГЧ, альфа-фетопротеина (АФП) и неконъюгированного (свободного) эстриола;
· динамическая (начиная с первого триместра) эхография;
· комплексная (интегрированная) оценка уровня риска рождения ребенка с хромосомными аномалиями на основании данных анамнеза, УЗИ и показателей биохимического скрининга;
· инвазивная пренатальная диагностика с проведением медико-генетических исследований.
Обязательным условием успешного проведения пренатальной диагностики является предварительное подробное выяснение семейного и акушерско-гинекологического анамнеза.
Женщины 35 лет и старше составляют самую многочисленную группу среди беременных, которым проводится инвазивная диагностика. Хотя удельный вес этих рожениц не так велик по сравнению с общей популяцией, в последнее время отмечается тенденция к его росту; у более чем 4% из них выявляются те или иные аномалий плода. Подсчитано, что у женщины 40 лет индивидуальный риск синдрома Дауна у плода на 16-й неделе беременности равняется 1:67, тогда как у 20-летней беременной он равен 1:1053. Опыт работы в данной области позволяет констатировать, что если беременным из группы возрастного риска уделяется максимум внимания и проводятся все необходимые исследования, то зачастую более молодые беременные не попадают под прицельный скрининг, что часто приводит к недиагностированным случаям рождения детей с хромосомными аномалиями. Пороговый уровень риска, превышение которого делает целесообразным выполнение инвазивных манипуляций, в отсеивающих компьютерных программах приближается по абсолютной величине к частоте рождения детей с синдромом Дауна у женщин 35-37 лет (1:200-1:400). В связи с этим во многих странах женщины с «возрастной» беременностью направляются на инвазивную диагностику без предварительного определения в сыворотке крови концентрации биохимических маркеров. Другие фетальные анеуплоидии, включая трисомию Х и синдром Кляйнфельтера, также достоверно чаще наблюдаются в данной группе.
Общеизвестно, что частота хромосомной патологии несколько выше у матерей, имеющих в анамнезе детей (плоды) с аномалиями или пороками развития, а также у женщин с привычным невынашиванием на ранних сроках беременности. Индивидуальный риск хромосомных аномалий плода наиболее высок у родителей-носителей хромосомных нарушений. Прогностическая значимость данных анамнеза анализируется во многих работах и одинаково оценивается разными авторами.
Показания для исследования маркерных белков беременности по рекомендациям ВОЗ:
· возраст женщины более 35 лет, после 39 лет – обязательно;
· наличие не менее 2 самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности;
· применение перед зачатием или на ранних сроках беременности ряда фармакологичесих препаратов;
· перенесенные бактериальные, вирусные (гепатит, краснуха, герпес, цитомегаловирус) инфекции;
· наличие в семье ребенка (или в анамнезе – плода прерванной беременности) с болезнью Дауна, другими хромосомными болезнями, врожденными пороками развития;
· семейное носительство хромосомных перестроек;
· наследственные заболевания у ближайших родственников;
· облучение или другое вредное воздействие на одного из супругов до зачатия;
· заинтересованность супругов в рождении здорового ребенка.
Наиболее распространенными вариантами биохимического скрининга хромосомных нарушений являются оценка в сыворотке крови матери уровней РАРР-А и бета-ХГЧ с 9 по 14 неделю гестации (идеально – 10-12 недели) и АФП, бета-ХГЧ и неконъюгированного эстриола («тройной тест») на 15-20-й неделе беременности (идеально – 16-18 недели). Пренатальный биохимический скрининг, который проводили в Англии, Швейцарии, США и многих других странах, показал, что выявляемость синдрома Дауна в I триместре беременности при одновременном определении концентраций РАРР-А и бета-ХГЧ, а также с учетом возраста матери достигает 70% при уровне ложноположительных результатов, приближающемся к 5%.
Эффективность «тройного теста» составляет 60-70%. Использование АФП в качестве единственного белкового маркера снижает эффективность биохимического скрининга более чем в 3 раза. Финские исследователи пришли к заключению, что определение концентрации свободного эстриола увеличивает стоимость данной отсеивающей программы без существенного улучшения выявляемости хромосомной патологии, однако, по многочисленным данным других авторов, измерение сывороточного содержания неконъюгированного эстриола достоверно повышает информативность иммунохимического тестирования.

Характеристика маркерных белков
Ассоциированный с беременностью плазменный протеин – гликопротеин, синтезируемый трофобластом на протяжении всей беременности. Его уровень постепенно нарастает пропорционально сроку беременности. Однако PAPP-A может обнаруживаться как у мужчин, так и у небеременных женщин, правда, в более низких величинах. Биологическая функция предположительно протеазная (расщепляет инсулиноподобный фактор роста 4). Проведенные исследования показали, что уровни PAPP-А, измеренные между 8-13 неделями, при синдроме Дауна достоверно ниже (в 2,5 раза – около 0,4 МоМ), чем в норме.
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – гликопротеин, продуцируемый трофобластом плаценты. ХГЧ поддерживает активность желтого тела с 8 дня овуляции и является основным гормоном ранней беременности. Белок определяется в крови с 10-12 дня беременности и постепенно повышается до конца первого триместра. Состоит из двух субъединиц – α и β. α-Субъединица идентична соответствующей в лютеинизирующем, фолликулостимулирующем и тиреотропном гормонах. Как правило, в сыворотке определяется β-субъединица (бета-ХГЧ). Высокочувствительные методики (например, иммунохемилюминисцентная) позволяют определять очень низкие концентрации ХГЧ (< 5IU/L) с отсутствием перекрестных реакций с вышеназванными гормонами.
Повышение ХГЧ характерно для:
· хромосомных аномалий;
· многоплодия;
· резус-конфликта.
Снижение ХГЧ характерно для:
· внематочной беременности;
· угрозе выкидыша;
· неразвивающейся беременности.
α-Фетопротеин (АФП) – белок, синтезируемый эмбриональной печенью и желточным мешком со второго триместра. АФП выделяется в амниотическую жидкость с мочой, затем всасывается через плодные оболочки в кровь беременной. После рождения АФП быстро снижается в течение 1-го года и остается на низких уровнях на протяжении всей жизни.
Повышение АФП характерно для:
· открытых дефектов плода;
· внутриутробной гибели плода;
· тератом.
Понижение АФП характерно для:
· хромосомных аномалий.
Неконъюгированный эстриол (НЭ) – основной эстроген, продуцируемый зародышем. Предшественник стероида синтезируется в надпочечниках плода в виде дегидроэпиандростерона сульфата, затем преобразуется в печени до 16-a-гидрокси– дегидроэпиандростерона сульфата и в плаценте в результате ряда конвертаций превращается в эстриол. Производство эстриола ведет к прогрессирующему повышению материнского уровня гормона. Метаболизируется НЭ с периодом полураспада около 20 минут. В печени гормон подвергается конъюгации с образованием сульфатов и глюкуронидов. Неконъюгированный эстриол составляет только 9% от всех форм эстриола в материнской сыворотке и наиболее близко отражает фетоплацентарное производство.
Повышение НЭ характерно для:
· многоплодной беременности;
· крупного плода;
· приближающихся родов.
Снижение НЭ характерно для:
· хромосомных аномалий;
· тяжелых пороков развития плода;
· задержки развития плода.

Скрининг хромосомных аномалий плода
Оптимальными маркерами в первом триместре признаны бета-ХГЧ и PAPP-A. Комплексная оценка этих показателей – наилучший (из найденных к настоящему времени) критерий синдрома Дауна между 9-14 неделями.
При беременностях с эмбриональным синдромом Дауна, синдромом Эдвардса (трисомия 18), синдромом Тернера (моносомия X) уровни АФП и НЭ достоверно ниже, чем в норме, а уровень бета-ХГЧ выше нормы. Измерение в материнской сыворотке бета-ХГЧ вместе с АФП и НЭ представляет собой тройной тест и является высокоэффективным методом скрининга ряда хромосомных аберраций (синдром Дауна, трисомия 18) во втором триместре. Для проведения теста необходим одиночный образец сыворотки в срок от 9 до 14 недели (идеально – 10-12 неделя) и от 15 до 20 недель (идеально – 16-18 неделя). Образцы сывороток должны быть доставлены в лабораторию в срок от 1 до 2 суток в охлажденном, но не замороженном состоянии.
Соответствие полученного результата и медианы, определенной для конкретного срока беременности и веса, дает коэффициент отклонения от медианы, или МоМ (the Multiple of the Median ). На основании полученных МоМ для РАРР-А, бета-ХГЧ, АФП и НЭ, а также анализа данных о гестационном возрасте (оцененном ультрасонографически), даты рождения, веса и расы матери, анамнеза о возможных семейных хромосомных аномалиях, наличии диабета и других соматических заболеваний беременной определяется уровень материнского риска.
В диагностике хромосомных аномалий принципиально важно раннее выявление патологии.

Скрининг открытых дефектов эмбриона
Концентрация АФП очень высока в эмбриональном обращении (особенно в эмбриональной цереброспинальной жидкости). В случае открытых дефектов (открытие нервной ткани – анэнцефалия, открытая спинномозговая грыжа, энцефалоцеле; дефектов вентральной стенки – омфалоцеле, гастрошизис; пороков мочеполовой системы – поликистоз, гидронефроз, агенезия почек) в амниотическую жидкость попадают большие количества АФП с дальнейшим его проникновением в материнский кровоток. Скрининг АФП является положительным при результате выше 2,0 МоМ. При анэнцефалии, открытой spina bifida, гастрошизисе, омфалоцеле уровень АФП приближается к 7, 4, 8 и 4 МоМ со степенью выявляемости дефекта 95, 85, 95 и 75% соответственно.
При проведении пренатального скрининга следует помнить, что получение наиболее значимого результата напрямую зависит от точности определения срока гестации и близости проведения тестирования к «идеальным» срокам (первый триместр – 10-12 неделя, второй триместр – 16-18 неделя гестации). Кроме того, клиническая оценка абсолютных значений биохимических маркеров может играть важную роль не только в пренатальной диагностике врожденных аномалий развития, но и в своевременном, зачастую доклиническом, определении наличия угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности и т. д., что, в свою очередь, позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику в каждом конкретном случае.
Следует помнить о том, что наличие повышенного уровня риска и наличие характерных изменений в биохимических маркерах являются показаниями для направления беременной на дальнейшую медико-генетическую консультацию и решения вопроса о проведении инвазивной диагностики.