Беременность и сахарный диабет

Заветной мечтой практически каждой женщины является крепкая и счастливая семья. Женщины, больные сахарным диабетом, не исключение: они также влюбляются, также выходят замуж и также хотят родить здоровых детей. К сожалению, сахарный диабет может привести к развитию серьезных осложнений у матери и нарушить процесс развития плода. Тем не менее, современная медицина в состоянии разобраться с большинством проблем беременности, появлению которых способствует сахарный диабет.

Для будущей мамы беременность - это не только время счастливого ожидания, но и период волнений, переживаний и сомнений: вдруг что-то пойдет не так... Девять месяцев мать и ребенок представляют собой единое целое, и любое нездоровье матери во время беременности сразу же сказывается на состоянии ее плода.

Сахарный диабет: возможна ли беременность?

Еще совсем недавно считалось, что сахарный диабет и беременность - понятия несовместимые, поскольку было доказано, что диабет, особенно неконтролируемый вариант, у беременных связан с тяжелым течением беременности и высокой частотой неблагоприятных последствий по сравнению с женщинами без этого заболевания. У некоторых врачей до сих пор нет уверенности том, можно ли разрешать беременеть женщине с диабетом даже при хорошей компенсации заболевания. И, тем не менее, в последние четверть века врачи стремятся приблизить течение и исходы беременности у женщин с сахарным диабетом к течению и исходам, наблюдаемым у здоровых женщин.

Обеспечить физиологическую беременность, нормальное развитие плода и рождение здорового ребенка – трудная цель, достижимая лишь при условии совместной работы врача и пациента, тщательной ежедневной коррекции инсулинотерапии для поддержки стабильного углеводного обмена. Чтобы избежать развития осложнений у матери и плода, уровень сахара в крови должен удерживаться в жестких пределах: натощак 3,8-5,2 ммоль/л, перед едой 3,8-5,8 ммоль/л, через 2 часа после еды более 6,7 ммоль/л. Не менее важно отсутствие в моче кетоновых тел и белка (протеинов и альбумина), а также поддержание артериального давления на уровне менее 133/85 мм рт.ст. Важно знать, что сахарный диабет может принимать различные формы (ранее диагностированный сахарный диабет 1 или 2 типа, гестационный сахарный диабет), и от этого зависит выбор подхода к ведению комбинации беременность + сахарный диабет.

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет начинает развиваться или впервые выявляется во время беременности. Это заболевание ассоциируется с разнообразными негативными последствиями, среди которых выделяют ближайшие и отдаленные осложнения. Ближайшие осложнения включают:

• у матери - гипертензию, гестоз второй половины беременности (преэклампсию), преждевременные роды, родовые травмы, необходимость в выполнении кесарева сечения;
• у ребенка - макросомию (чрезмерный рост и вес), гипогликемию, недоношенность, желтуху.

К отдаленным осложнениям гестационного диабета относятся:

• у матери - развитие сахарного диабета 2 типа, ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания;
• у ребенка - нарушение толерантности к глюкозе и целый ряд метаболических нарушений.

Для выявления гестационного сахарного диабета на 24-28 неделе беременности всем без исключения беременным женщинам проводится специальное исследование - пероральный тест на толерантность к глюкозе (или анализ на сахар с нагрузкой). Кроме того, при наличии факторов риска сахарного диабета при первом обращении женщины по поводу беременности обязательно проводится определение глюкозы крови натощак или в любое время дня. Если таких факторов нет - подобное исследование не необходимо, но желательно. Исследования проводятся в лабораторных условиях, применение портативных средств самоконтроля (глюкометров) не рекомендуется. Результаты исследований интерпретируют акушеры-гинекологи, терапевты и врачи общей практики.

Ведение пациенток с гестационным сахарным диабетом включает применение немедикаментозных методов и фармакотерапии. Из немедикаментозных методов наиболее важны регулярный самоконтроль уровня сахара в крови (несколько раз вдень), потребление достаточного количества витаминов и микроэлементов, уменьшение калорийности рациона (приблизительно нa 30%) и количества углеводов (до 35-40% от обшей энергетической ценности рациона) при наличии ожирения, а также физические нагрузки.

Из фармакологических методов лечения наиболее изученной, эффективной и безопасной терапией для беременной и плода является инсулинотерапия. Как правило, инсулин назначают при невозможности достижения контроля над уровнем глюкозы крови при помощи немедикаментозных мероприятий в течение 1–2 недель, а также при наличии УЗИ-признаков диабетического поражения плода (диабетической фетопатии). В зависимости от клинической ситуации могут назначаться стандартные или индивидуально подобранные схемы инсулинотерапии. Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны!

У беременных с гестационным сахарным диабетом необходимо регулярно контролировать уровень артериального давления, показатели общего анализа мочи (преимущественно - белок) и образование отеков для своевременного выявления и лечения гипертензии и преэклампсии. Не менее важен регулярный контроль состояния плода и его размеров с помощью клинического обследования и УЗИ. Обычно пациенток с этой формой сахарного диабета наблюдают амбулаторно, прибегая к госпитализации только при развитии осложнений.

Рекомендованный срок родоразрешения - 38-40 недель. Сам по себе гестационный сахарный диабет показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению не является. После родов инсулинотерапия отменяется, и в течение первых трех суток после родов проводится мониторинг уровня глюкозы крови с целью выявления дальнейших нарушений углеводного обмена.

Сахарный диабет, развившийся до беременности (прегестационный диабет)

Вторая категория беременных с нарушениями углеводного обмена - это женщины с сахарным диабетом 1 или (реже) 2 типа, который развился еще до беременности. Наиболее частыми нежелательными исходами беременности при этой форме диабета являются преждевременные роды и макросомия. Однако, в отличие от гестационного сахарного диабета, прегестационный диабет также повышает частоту врожденных пороков развития и риск смерти плода/новорожденного. Для улучшения исходов такой беременности женщинам с сахарным диабетом 2 типа следует отменить таблетированные сахароснижающие препараты и перевести их на инсулинотерапию (лучше всего это сделать на этапе прегравидарной подготовки). В течение всей беременности рекомендуется частый (6-8 раз в день) самоконтроль уровня сахара в крови и, по меньшей мере, четырехкратное (в течение суток) введение инсулина.

При ведении беременности у женщин с сахарным диабетом следует учитывать повышенный риск развития и прогрессирования диабетических осложнений – ретинопатии, нефропатии и нейропатии (поражение сосудов сетчатки, почек и нервных волокон соответственно). Также во время подобной беременности значительно возрастает склонность к кетоацидозу и к тяжелой гипогликемии. С другой стороны прегестационный сахарный диабет способствует развитию таких осложнений беременности и родов, как многоводие, угроза прерывания, преэклампсия, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности и асфиксия плода в родах.

Особенностями позднего гестоза при сахарном диабете являются раннее начало (нередко уже после 21–26 недель), высокие показатели артериального давления и устойчивость к проводимой терапии. Дети матерей больных сахарным диабетом отличаются большой массой тела и при этом - функциональной незрелостью органов и систем, у них чаще диагностируют респираторный дистресс-синдром (дыхательные нарушения), гипогликемию и повышенный уровень билирубинемии. Все эти опасности требуют от беременной женщины, эндокринолога и гинеколога больших усилий, особенно активного участия самой женщины в контроле гликемии и коррекции инсулинотерапии. На этом этапе хороший эффект демонстрирует терапия с применением инсулиновой помпы, для которой беременность на фоне сахарного диабета является одним из основных показаний к применению.

Инсулиновая помпа сама контролирует уровень сахара крови, отображает на экране в режиме реального времени полученные значения и направление их изменений. Кроме того, она подает сигналы тревоги, предупреждающие пациентку о приближении гипо- или гипергликемии, что позволяет предотвратить эти тяжелые осложнения сахарного диабета. При использовании помпы количество потребляемого инсулина на 20-30% ниже, чем при многоразовых инъекциях, благодаря возможности помпы вводить микродозы инсулина. В связи с этим, у «помповых» беременных с сахарным диабетом меньше прибавка в весе и они быстрее восстанавливают форму после родов. Кроме того, благодаря сглаживанию колебаний уровня сахара крови после еды, снижается риск развития диабетической фетопатии. Различные болюсные режимы, к тому же, позволяют подбирать идеально точную дозу для любого набора продуктов и меньше ограничивать себя в еде. Работа помпы позволяет держать уровень сахара в пределах нормы, обеспечивая быстрое восстановление пациентки и успешное становление лактации после родов.

Таким образом, инсулиновая помпа - это почти что искусственная поджелудочная железа, и в то же время - это только лучшее на сегодняшний день устройство для введения инсулина, помогающее с наименьшими трудностями обеспечить стабильную компенсацию диабета на протяжении беременности и родов.

Заключение

Еще совсем недавно, считалось что женщины, страдающие диабетом, не могут иметь детей. Перинатальная смертность в 30-х годах прошлого века у беременных женщин с сахарным диабетом составляла 50%. В настоящее время внедрение современных технологий в лечение сахарного диабета позволило снизить этот показатель до 4%, давая возможность все большему количеству женщин испытать радость материнства.

Автор: врач эндокринолог высшей категории Бабина Г.В.

Клиника «Родинне Джерело», Институт Сердца