Гнойные менингиты

G00 Бактеріальний менінгіт, не класифікований в інших рубриках
G00.9 Менінгіт, спричинений не уточненими бактеріями

Менінгіт:

• гнійний БДВ
• піогенний БДВ
• гноєтворний БДВ

G01 Менінгіт при бактеріальних хворобах, класифікований в інших рубриках
G02 Менінгіт при інших інфекційних та паразитарних хворобах, класи фікований в інших рубриках
G02.1 Менінгіт при мікозах
G02.8 Менінгіт при інших уточнених інфекційних та паразитарних хворобах, класифікований в інших рубриках

Общая информация

Гнійні менінгіти – це група захворювань ЦНС, в основі виникнення яких лежить гнійне запалення оболонок мозку, переважно бактеріальної, рідше грибкової чи паразитарної етіології.

Гнійні менінгіти класифікують за етіологією, патогенезом (первинні і вторинні), за ступенем тяжкості (средньотяжка або тяжка), перебігу: гострий (до 3 місяців), затяжний чи підгострий (понад 3 місяці); із ускладненнями або без ускладнень.

Клиническая картина

Клінічні критерії:

• загальноінфекційний синдром;
• менінгеальний синдром.

Менінгеальний синдром включає:

• гідроцефально-гіпертензивні симптоми: різкий головний біль дифузного характеру, повторне блювання, загальна гіперестезія;
• менінгеальні симптоми: менінгеальна поза, тонічне напруження м’язів спини, ригідність м’язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського (верхній, середній, нижній);
• у дітей раннього віку вибухання (рідко втяжіння) і напруження великого тім’ячка, позитивний симптом Лесажа, закидання голови.

Диагностика

Параклінічні дослідження:

• загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво, підвищення ШЗЕ);
• аналіз ліквору (нейтрофільний плеоцитоз, підвищений рівень білка, позитивні осадкові реакції Панді, Нонне-Аппельта, зниження цукру і хлоридів);
• бактеріоскопічне дослідження осаду ліквору і мазків крові – «товста крапля»;
• бактеріологічні посіви на селективні живильні середовища – ліквору, крові, слизу з носоглотки для виділення збудника;
• серологічні методи (реакція аглютинації латексу (РАЛ), зустрічного імуноелектрофорезу (ЗІЕФ) для визначення антигену збудника.

Лечение

Режим

Суворий постільний режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення менінгеального синдрому та нормалізації показників крові та ліквору, у середньому протягом 14-16 днів.

Дієтотерапія

Дітям першого року життя призначають грудне молоко чи адаптовані молочні суміші в першу добу об’ємом 1/2-1/3 вікової норми з наступним збільшенням до повного обсягу протягом 2-3 діб.

Дітям старшого віку призначають молочно-рослинну дієту (стіл № 5 за Певзнером) дрібно 5-6 разів на добу з наступним переходом на стіл № 2 чи № 15 (залежно від віку) у період видужання.

Питний режим відповідає віковій добовій потребі у рідині з урахуванням добового об’єму розчинів, які вводяться внутрішньовенно.

Антибактеріальна терапія

У дітей перших 6 місяців життя на першому етапі терапії (до виявлення збудника) препаратами вибору є ампіцилін в дозі 200 мг/кг/добу, цефтриаксон у дозі 100 мг/кг/добу чи цефотаксим по 200 мг/кг/добу у поєднанні з аміноглікозидами (амікацином, нетілміцином).

У дітей віком від 6 місяців при тяжких формах гнійних менінгітів стартовими антибіотиками є цефотаксим та цефтриаксон, при інших – пеніцилін. Препаратами резерву за відсутності позитивної динаміки від стартової терапії протягом 48-72 годин є меропенем у дозі 120 мг/кг/добу, цефепим по 100 мг/кг/добу. Середній курс лікування становить 12-14 днів. При менінгококовому менінгіті курс лікування – 7-10 днів.

Через 24-48 годин від початку терапії проводять контрольну люмбальну пункцію для виявлення ефективності розпочатої терапії. Критерієм ефективності служить зниження плеоцитозу не менше ніж на 1/3.

При виявленні етіологічної причини захворювання стартові антибіотики можна замінити на інші відповідно до чутливості збудника. Однак за наявності позитивної динаміки, а саме зниження інтоксикаційного синдрому, нормалізації температури тіла, зникнення менінгеальних симптомів, покращання величини плеоцитозу та загального аналізу крові, доцільно продовжити стартову терапію повним курсом.

Критерієм для відміни антибіотикотерапії є: санація ліквору при проведенні контрольної люмбальної пункції. Терапія припиняється, якщо кількість клітин у 1 мкл не перевищує 50 за рахунок переважної кількості лімфоцитів.

При рецидиві гнійного менінгіту призначають повторний курс антибіотиків резерву (меропенем, цефтазідим, ванкоміцин). Неприпустимо зниження дози антибіотиків у ході лікування, оскільки в процесі видужування проникність ГЕБ, у тому числі і для антибіотиків, зменшується.

Дезінтоксикаційна терапія

Дезінтоксикаційну терапію проводять 5-10% розчином глюкози в поєднанні із 7,5% розчином хлористого калію, ізотонічний розчин натрію хлориду, колоїдними розчинами. Загальний добовий об’єм становить не більше ніж 2/3 фізіологічної потреби (при нормальному діурезі і відсутності початкової дегідратації); із нього об’єм інфузії не повинен перевищувати 1/2 фізіологічної потреби. З другої доби підтримують дефіцит рідини в режимі нульового водного балансу. Об’єм інфузії становить 1/3-1/2 фізіологічної потреби. При виникненні олігоурії чи анурії введення рідини протипоказане до відновлення діурезу.

Інша терапія:

• з метою дегідратації застосовують ацетазоломід, фуросемід, маніт;
• дексаметазон призначають у добовій дозі 0,15 мг/кг маси тіла кожні 4 години у перші 2-4 дні (дексаметазон, який краще використовувати за 10-30 хв.перед уведенням антибіотика).

Ускладнення

• Інфекційно-токсичний шок (ІТШ) – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом.
• Гострий набряк-набухання головного мозку – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом.
• Гостра внутрішньочерепна гіпертензія – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом.
• Епендіматит – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом.
• Менінгоенцефаліт – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом.
• Абсцес головного мозку – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом.
• Синдром лікворної гіпотензії – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом.
• Субдуральний випіт – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом.

Затверджено наказом МОЗ України від 09.07.2004 р. № 354