Секреторные острые кишечные инфекции

Гострі кишкові секреторні інфекції (ГКСІ) – це група інфекційних захворювань передусім вірусної, рідше бактеріальної етіології, які характеризуються фекально-оральним шляхом передачі і переважним ураженням тонкого кишечника.

МКХ-10
А00-А09 Кишкові інфекційні хвороби
А00 Холера
А04 Інші бактеріальні кишкові інфекції
А04.0 Ентеропатогенна інфекція, спричинена Echerichia coli
А04.1 Ентеротоксигенна інфекція, спричинена Echerichia coli
А08 Вірусні та інші уточнені кишкові інфекції
А08.0 Ротавірусний ентерит
А08.2 Аденовірусний ентерит
А08.3 Інший вірусний ентерит
А08.4 Вірусна кишкова інфекція, неуточнена
А08.5 Інші уточнені кишкові інфекції

Общая информация

Найчастіші збудники секреторних кишкових інфекцій у дітей
Віруси:
– Rotavirus;
– Adenovirus;
– Astrovirus;
– Сoronavirus;
– Calicivirus;
– Reovirus.
Бактерії:
– Vibrio Cholere;
– Echerichia coli (ентеропатогенні, ентеротоксигенні).
Простійші:
– Giardia lamblia.

Клиническая картина

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
Клінічні:
– гострий початок;
– підвищення температури тіла до 38-38,5 °С;
– блювання;
– постійний ниючий біль у животі;
– рідкі, рясні випорожнення з домішками води і залишками неперетравленої їжі;
– можливий катар верхніх дихальних шляхів при ГКСІ вірусної етіології;
– у переважній більшості випадків розвивається токсикоз із ексикозом.

Диагностика

Параклінічні дослідження:
– копрограма (слиз, лімфоцити, ознаки порушення ферментативної функції);
– посів калу (виділення збудника та уточнення його виду);
– за необхідності проводять посів крові, блювотних мас, промивних вод шлунка, залишків їжі;
– вірусологічне дослідження калу (виділення вірусу);
– визначення антитіл до збудників ГКСІ методом ІФА;
– визначення антитіл за допомогою реакції пасивної гемаглютинації (наростання титру антитіл у динаміці хвороби).

Лечение

Антибактеріальна терапія
Показання для призначення антибактеріальної терапії при секреторних інфекційних діареях: 
1) всі тяжкі форми захворювання:
а) діти до 2 років з імунодефіцитними станами, ВІЛ-інфіковані діти; діти, які знаходяться на імуносупресивній (хімічній, променевій), довготривалій кортикостероїдній терапії, діти з гемолітичними анеміями, гемоглобі-нопатіями;
2) холера, ентеротоксигенні ешерихіози, гострий лямбліоз незалежно від віку і тяжкості захворювання;
3) наявність вторинних бактерійних ускладнень у всіх вікових групах. 

Антибактеріальні препарати 1-го ряду при ешерихіозах призначають при легких і середньотяжких формах захворювання емпіричним шляхом при першій зустрічі з хворим, під час госпіталізації. До них відносяться:
– препарати нітрофуранового ряду (ніфуроксазід);
– ко-тримоксазол;
Антибактеріальні препарати 2-го ряду призначають переважно в стаціонарі при неефективності препаратів 1-го ряду, при середньотяжких і тяжких формах, при пізній госпіталізації в якості стартових препаратів. До них відносяться:
– препарати налідіксової кислоти;
– аміноглікозиди ІІ покоління (амікацин, нетилмецин);
– цефалоспорини ІІІ покоління.
Антибактеріальні препарати 3-го ряду при ешерихіозах призначають лише в стаціонарі при тяжких та середньотяжких формах, при імунодефіцитних станах, неефективності препаратів 2-го ряду, при виникненні вторинних бактеріальних ускладнень, за наявності позакишкових вогнищ інфекції, при підозрі на госпітальні форми інфекції. До них відносяться:
– амінопеніциліни (за наявності чутливої флори до них);
– цефалоспорини ІV покоління;
– фторхінолони.
При холері препаратами вибору є еритроміцин, налідіксова кислота, нітрофуранові препарати, ко-тримоксазол, дітям від 8 років – тетрациклін.
Курс антибактеріальної терапії при ГКСІ – 5-7 днів.
При холері антибактеріальні препарати призначають після першого етапу регідратації, через 3-6 годин після госпіталізації.

Регідратаційна терапія
Перевагу надають оральній регідратації. Вона є основним методом регідратації при токсико-ексикозах І-ІІ ступенів, при токсико-ексикозах ІІІ ступеня вона застосовується в поєднанні з парентеральною регідратацією. Для оральної регідратації використовують глюкозосольові розчини.
Оральну регідратацію проводять у 2 етапи:
1-й етап триває перші 4-6 годин; спрямований на усунення водно-сольового дефіциту. При токсико-ексикозі І ступеня необхідний об’єм рідини становить 30-50 мл/кг маси тіла, при токсико-ексикозі ІІ ступеня – 100 мл/кг маси тіла. Критерії ефективності 1-го етапу оральної регідратації:
– зменшення втрати рідини з випорожненнями та блювотою;
– зникнення спраги;
– підвищення тургору тканин;
– зволоження слизових оболонок;
– збільшення діурезу;
– зникнення ознак порушення мікроциркуляції.
2-й етап спрямований на підтримання поточної втрати рідини, розпочинають через 4-6 годин при ефективності 1-го етапу регідратації. Приблизний об’єм розчину на цьому етапі становить 50-100 мл/кг маси тіла чи 10 мл/кг після кожного випорожнення.
Парентеральну регідратацію проводять при токсико-ексикозах ІІІ ступеня, при поєднанні ексикозу з тяжким інфекційним токсикозом, при олігоанурії, дисахаридазній недостатності. Парентеральну регідратацію в основному проводять ізотонічними розчинами глюкози, розчином Рінгера лактат чи ізотонічним розчином натрію хлориду.
Співвідношення розчинів глюкози та сольових розчинів залежить від типу зневоднення (ізотонічного, гіпотонічного, гіпертонічного). Ізотонічний тип зневоднення – 2:1, гіпертонічний – 2:1, гіпотонічний – 1:1.
Колоїдні розчини (5% розчин альбуміну, реополіглюкіну) використовують тільки за наявності виражених ознак порушення мікроциркуляції чи гіповолемічному шоці.
Під час проведення парентеральної регідратації необхідно враховувати:
– добову потребу в рідині та електролітах;
– тип і ступінь дегідратації;
– рівень дефіциту рідини та електролітів;
– рівень поточної втрати рідини та електролітів.
Ентеросорбція
Перевага надається алюмосилікатним сорбентам, які призначають із перших днів захворювання. Курс ентеросорбції при ГКСІ – 5-7 днів. Критерієм ранньої відміни препарату є нормалізація випорожнень чи їх затримка протягом 2 діб.
Пробіотикотерапія
Пробіотикотерапію застосовують з метою посилення антибактеріальної дії антибіотиків чи в якості етіотропних засобів за відсутності антибактеріальних препаратів у призначеннях. Самоелімінуючі пробіотики використовують для підсилення антибактеріальної терапії. За її відсутності призначають фізіологічні пробіотики в поєднанні з ентеросорбентами. Курс пробіотикотерапії в гострий період ГКСІ триває 5-10 днів.
Пробіотикотерапія також показана в період реконвалесценції ГКСІ фізіологічними пробіотиками (у своєму складі містять нормальну мікрофлору) з метою відновлення нормальної мікрофлори кишечника протягом 3-4 тижнів.
Ферментотерапія
Ферментотерапію призначають на стадії реконвалесценції для корекції дисферментативних розладів. З цією метою показані препарати ферментів підшлункової залози (панкреатин тощо). Курс ферментотерапії становить 2-3 тижні.
Дієтотерапія
1. Відмова від водно-чайних пауз.
2. У гострий період ГКСІ – зменшення добового об’єму їжі. На сьогодні існують 
2 режими годування дітей, хворих на ГКСІ:
– редукований режим годування – зменшення добового об’єму їжі зі збереженням кількості годувань; застосовується при легких формах захворювання, коли об’єм їжі на добу зменшується на 15-20% з його повним відновленням на 3-4-й день;
– дозований режим годування – зменшення добового об’єму їжі зі збільшенням кратності годувань до 6-10 разів на добу; рекомендується при середньотяжких та тяжких формах ГКСІ, при цьому об’єм їжі на добу зменшується на 30-50% із відновленням останнього на 5-7-й день. 
У дітей старшого віку рекомендується дотримуватися щадної дієти, з раціону виключається жирна, смажена, копчена, груба їжа.
У дітей віком до 1 року життя вигодовування грудним молоком повинно зберігатися. 
Дітям на штучному вигодовуванні в гострий період ГКСІ звичайні адаптовані молочні суміші рекомендується заміняти на низьколактозні. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна. В раціон рекомендується вводити каші, приготовлені на воді, більш раннє призначення м’ясного пюре. При вірусних діареях дієта повинна бути збіднена вуглеводами.
Ускладнення
– Cиндром токсико-ексикозу – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
– Судомний синдром – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
– Гіпертермічний синдром – лікування проводиться згідно з відповідним про- токолом лікування.
– Гостра ниркова недостатність – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
– Гостра серцево-судинна недостатність – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
– Парез кишечника – лікування проводиться згідно з відповідним протоколом лікування.
– Приєднання вторинної бактеріальної інфекції та розвиток отиту, пневмонії, сепсису тощо – лікування проводиться згідно з відповідними протоколами лікування.

Затверджено наказом МОЗ України від 09.07.2004 р. № 354