Менингококковая инфекция

В настоящее время клиническое значение менингококковой инфекции заключается не столько в широкой распространенности заболевания, сколько в драматической его скоротечности и частоте фатальных исходов.

Высказанное в 1919 году утверждение, что «ни одна инфекция не убивает так быстро, как менингококковая», остается незыблемой истиной на протяжении почти ста лет. Действительно, при этом заболевании временной промежуток между состоянием абсолютного здоровья и секционным столом иногда измеряется часами.

Заболеваемость менингококковой инфекцией в странах Евросоюза составляет 1-2 случая на 100 тысяч населения и существенно не менялась в течение 30 лет, летальность же значительно колеблется – от 6,3 до 14%. В государствах СНГ заболеваемость несколько выше – 2-4 случая на 100 тысяч человек, в Республике Беларусь данный показатель за последние 5 лет – 2,43-3,13. Как состояние эпидемиологического благополучия по менингококковой инфекции в европейских странах, заболеваемость расценивается не выше 3,5 случая на 100 тысяч населения, в период эпидемии этот показатель возрастает в десятки раз. Так, в конце 60-х – начале 70-х годов прошлого века заболеваемость в некоторых республиках бывшего СССР достигала 70 случаев на 100 тысяч населения. Вспышки менингококковой инфекции за последние годы зарегистрированы в странах Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Северной Африки, в Саудовской Аравии среди паломников. Особым регионом считается Центральная Африка, так называемый менингитный пояс, включающий более десятка стран. Заболеваемость там стабильно высокая, исчисляется сотнями случаев на 100 тысяч населения.

Вспышечный характер менингококковой инфекции объясняется особенностями иммунного статуса, основным компонентом которого является приобретенный иммунитет, формирующийся при здоровом носительстве N. meningitidis и сапрофита N. lactamica. Наиболее подверженны возникновению генерализованных форм инфекции в возрасте 4-24 месяцев, то есть до появления собственных антител. Вспышки инфекции возникают в организованных детских, чаще закрытых коллективах, среди солдат первого года службы, учащейся молодежи. Важно отметить, что среди призывников вспышки менингококковой инфекции чаще описываются в обширных по территории и густонаселенных странах. Образно говоря, в одну казарму попадают люди с разным уровнем приобретенного противоменингококкового иммунитета, а также бактерионосители менингококка. В невыгодном положении оказываются жители отдаленных поселков, у которых часто не сформирован приобретенный иммунитет вследствие ограниченности контактов и отсутствия предшествующего носительства менингококка или N. lactamica. Аналогичная обстановка иногда складывается и в учебных заведениях, слушателями которых являются студенты – выходцы из сельской местности.

Микроорганизмы чрезвычайно чувствительны к понижению температуры, погибают уже при охлаждении до + 25 °С, поэтому передаются воздушно-капельным путем только при тесном контакте, обычно на расстоянии 50-70 см. Таким образом, распространение инфекции может происходить в помещениях, городском транспорте и т. п. Огромное значение имеет и тесный бытовой контакт. Так, если бактерионоситель менингококка – один из совместно проживающих членов семьи, вероятность инфицированности окружающих увеличивается в 500-800 раз.

Существенна и роль дефектов врожденного иммунитета. Так, менингококковой инфекцией чаще заболевают лица, имеющие дефект системы комплемента, в частности компонентов С3 и С7-С9. Именно у них наблюдаются повторные случаи заболевания. Представляются недостаточно обоснованными и ссылки на редкость менингококковой инфекции у пациентов, перенесших спленэктомию. Практические наблюдения свидетельствуют о том, что у этих больных встречается не только генерализованная пневмококковая инфекция, но и фульминантная менингококковая.

Статистически чаще генерализованные формы менингококковой инфекции отмечают у пациентов после перенесенного гриппа, ветряной оспы, у лиц с хроническими заболеваниями носоглотки (Mycoplasma pneumoniae), у курильщиков.

Большое значение имеет правильная транспортировка забранного у пациента материала для бактериологического исследования. Если пробирка из отделения в лабораторию доставляется без поддержания нужного температурного режима, то все дальнейшие этапы исследования совершенно бессмысленны – роста микроорганизма не будет.

Актуальны вопросы о соотношении лиц, переносящих локализованные и генерализованные формы менингококковой инфекции, а также о количестве бактерионосителей. Считается, что с возрастом число бактерионосителей менингококка возрастает, достигая пика к 35-50 годам. В период эпидемий число бактерионосителей среди этой возрастной группы населения достигало 9-11% при общепопуляционном показателе – 3%. Локализованные формы заболевания существенно преобладают: на одного больного генерализованной формой менингококковой инфекции приходится 2-20 тысяч носителей менингококков и больных назофарингитом. Это соотношение напрямую зависит от возраста пациентов: среди детей первого года жизни удельный вес генерализованной формы заболевания значительно выше.

Клинические формы менингококковой инфекции

1. Локализованные формы
   1. Носительство менингококка
   2. Острый назофарингит
2. Генерализованные формы
   1. Менингококкемия
   2. Менингит
   3. Менингоэнцефалит
   4. Смешанная форма (менингококкемия + менингит)
3. Редкие формы
   1. Эндокардит
   2. Полиартрит
   3. Пневмония
   4. Иридоциклит

Срок здорового бактерионосительства значительно варьирует: от нескольких дней до нескольких недель, реже месяцев. Описаны многочисленные случаи возобновления бактерионосительства после проведенного курса антибиотикотерапии. Именно этому контингенту больных принадлежит основная роль не только в формировании коллективного иммунитета, но и в распространении менингококковой инфекции в популяции.

Менингококковый назофарингит – заболевание, чаще выявляемое в очагах инфекции или при направленном лабораторном исследовании. Действительно, эпидемиологическая роль этих больных значительна (чихание, кашель). Для назофарингита характерны «сухой» насморк, головная боль, субфебрилитет. Наиболее существен для диагностики заболевания осмотр задней стенки глотки, позволяющий выявить гнездную гиперплазию лимфоидных фолликул.

Важнейшие патогенетические особенности менингококковой инфекции более просты для понимания, если они взаимосвязаны с клиническими особенностями заболевания.

Менингококк – эндотоксинсодержащий грамотрицательный диплококк, поэтому патогенез и клиническая картина болезни обусловлены, прежде всего, воздействием липополисахарида клеточной стенки (ЛПС). Химическая структура ЛПС менингококка во многом сходна по химическому строению с эндотоксином других микроорганизмов, поэтому клинические симптомы интоксикации при генерализованных формах заболевания не имеют специфических, отличных от многих других инфекционных болезней особенностей.

При генерализации менингококковой инфекции обязательно присутствует фаза бактериемии, поэтому различный по длительности период интоксикации (как правило, часы), не сопровождающийся другой явной клинической симптоматикой, возможен как при менингококкемии, так и при менингите. В обоих случаях целесообразно проводить бактериологическое исследование крови с диагностической целью.

Менингококкемия – наиболее тяжелая клиническая форма генерализованной менингококковой инфекции, имеющая летальность до 15-17% случаев. Заболевание начинается остро, часто внезапно, с выраженной гипертермии и появления на коже геморрагической сыпи. Довольно часто, особенно при тяжелых клинических формах болезни, температурная реакция резко выражена, достигает 39,8-40 °С. Такая выраженная гипертермия всегда должна настораживать врача. В подобных случаях требуются тщательный осмотр пациента и динамическое наблюдение за ним. Целесообразна провизорная госпитализация больного, смысл которой заключается в отслеживании клинической картины и своевременном назначении адекватного лечения. Необходим внимательный осмотр кожных покровов, так как обычно через несколько часов после начала заболевания появляется его главный симптом – геморрагическая сыпь.

Экзантема обладает известным полиморфизмом. В некоторых случаях это пятнисто-папулезные, реже розеолезные элементы, внутри которых появляются точечные геморрагии, однако далеко не во всех. По мере прогрессирования заболевания геморрагический компонент начинает преобладать. Более типичными считаются первично-геморрагические элементы, звездчатые, склонные к распространению и слиянию. Элементы сыпи могут располагаться на любых участках тела, чаще на ногах (стопах), ягодицах, мошонке, плечах. Описывается так называемый светлый промежуток при менингококкемии, когда на 6-8-м часу заболевания наступает стабилизация (до известной степени) состояния больного. Однако этот период кратковременен (1-2 часа) и не должен вводить в заблуждение ни родителей или близких, ни врачей.

Как ни странно, но наибольшие трудности при постановке диагноза отмечаются при тотальной геморрагической сыпи, которая наблюдается при фульминантных формах менингококкемии. Сыпь возникает одномоментно, как бы проявляется, захватывая обширные участки туловища и конечностей. На ранних этапах заболевания ее характеризуют как «облаковидную», так как контуры ее недостаточно четки. Обычно вначале эту сыпь воспринимают как аллергическую, вследствие повсеместной распространенности и отсутствия границ, однако очень быстро геморрагический и некротический компоненты позволяют принять аллергическую гипотезу как несостоятельную.

Фульминантную менингококкемию, быстро осложняющуюся инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью, выделяют как отдельную клиническую форму. Это целесообразно как с патогенетических, так и клинических позиций. Обычно на ранних этапах заболевания у пациентов имеют место выраженная интоксикация с высокой гипертермией и распространенная первично-геморрагическая сыпь. Очень важно на максимально ранних этапах заболевания оценить серьезность сложившейся ситуации. Как и при фульминантных формах некоторых инфекционных заболеваний характерен симптом «ипподрома». Характеризуя терминальный период фульминантной менингококкемии, обычно упоминают гипотонию, тахипноэ, олигурию, расстройство сознания, изменение свойств пульса, ДВС и т. д. Эти симптомы буквально «срываются с места» и бурно прогрессируют при фульминантной менингококкемии. Однако необходимо учитывать, что врач фиксирует клиническую симптоматику не на финише заболевания, а на промежуточном этапе, когда один из симптомов может значительно преобладать, так сказать, временно лидировать. Врач должен предвидеть ситуацию, правильно оценить выраженность геморрагического синдрома и интоксикации, а не находиться в плену адекватности пациента (расстройства сознания присоединяются на заключительных этапах болезни), наличия диуреза (мочевой пузырь заполнен еще до нарастания геморрагического синдрома), отсутствия тахипноэ (может быть буквально через несколько часов), и немедленно начать адекватную интенсивную терапию.

Осложнения менингококкемии:

• инфекционно-токсический (септический) шок (ИТШ);
• полиорганная недостаточность;
• синдром Уотерхауса-Фридериксена.

При тяжелой менингококкемии всегда значительно выражен ДВС-синдром.

Критерии тяжести при менингококкемии:

• расстройства гемодинамики (прежде всего гипотония);
• нарастающий тромбогеморрагический синдром;
• декомпенсированный ацидоз;
• кровоточивость слизистых оболочек;
• одышка, анурия.

Диагностируя менингококковый менингит, необходимо строго учитывать возраст пациента, от которого зависят клинические симптомы заболевания. У взрослых и детей более старшего возраста это – жалобы на головную боль, рвоту, повышение температуры, хорошо известная триада симптомов, которую, видимо, не стоит более детально описывать. Иногда возникают проблемы с правильной трактовкой менингеальных симптомов, которые бывают сомнительны или отрицательны, особенно у пациентов пожилого возраста. В основе появления менингеальных симптомов лежит феномен снижения порога чувствительности нервной ткани при повышении внутричерепного давления. Рефлекторно повышается тонус мышечной ткани, окружающей нервы (особенно крупные, например седалищный), что проявляется мышечной ригидностью, характерной позой, невозможностью полностью разогнуть ногу и т. п. В зависимости от возраста пациента, особенностей его реактивности, выраженность менингеальных симптомов весьма варьирует, поэтому при подозрении на менингит только проведение люмбальной пункции позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.

У маленьких детей, которые не могут пожаловаться на головную боль, основными симптомами являются интоксикация, рвота без выраженной диареи (!), судороги, а также вялость ребенка и быстро развивающийся сопор. В качестве диагностических ошибок на амбулаторном этапе и этапе приемного покоя наиболее часто выступает постановка диагноза острой кишечной инфекции (рвота, гипертермия).

Ранняя диагностика менингококкового менингита напрямую связана с исходом заболевания. Летальность от этого заболевания не превышает 3% случаев и зависит от своевременности постановки диагноза и начала лечебных мероприятий.

Критерии тяжести менингококкового менингита:

• расстройство сознания;
• дыхательные расстройства;
• расстройства сердечной деятельности (аритмия, блокады, брадикардия);
• стойкий судорожный синдром.

Смерть больного наступает от отека головного мозга и вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

В большинстве случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанным течением менингококкемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и менингококкемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики). В тяжелых случаях такое течение заболевания вызывает дополнительные трудности в отношении тактики лечения, так как врачу приходится сочетать противошоковые мероприятия с противоотечной терапией. Иногда менингококкемия проявляется артритом, кровоизлияниями в слизистые оболочки, увеитом.

Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки.

Техника забора и транспортировка материала. Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при температуре + 37 °С не более часа, транспортироваться при температуре + 37 °С (с помощью грелки, переносного термостата), поскольку возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство – лучше всего в лаборатории. Стерильный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое небо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щек и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковой этиологии заболевания.

При менингококкемии проводят еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование; при менингите (в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови) – посевы и бактериоскопию ликвора.

Антибиотикотерапия при менингококковой инфекции не представляет особой проблемы. Возбудитель сохраняет хорошую чувствительность к пенициллину, который используется в дозе 300 тыс. ЕД/кг/сут, разделенной на 6 приемов. Оправдано альтернативное использование цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксона, цефотаксима) в максимальных дозировках. Цефтриаксон (роцефин) назначают по 50-80 мг/кг/сут детям в зависимости от возраста в два приема; взрослым – по 2 г 2 раза в сутки. Цефотаксим применяют в суточной дозе 200 мг/кг/сут в 4 приема. В случае непереносимости β-лактамных антибиотиков альтернативным препаратом может быть левомицетина сукцинат 80-100 мг/кг/сут в 3 приема (взрослым – не более 4 г/сут). Препаратом резерва для лечения гнойных менингитов является меропенем, при менингите/менингоэнцефалите его назначают по 40 мг/кг массы тела каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г в 3 приема.

Патогенетическая терапия гнойного менингита:

• обеспечение адекватного дыхания – своевременный перевод на искусственую вентиляцию легких;
• дегидратация – эффект достигается использованием осмодиуретиков, прежде всего маннита в дозе 0,5-1,0 г/кг массы тела сухого вещества в сутки или салуретиков;
• умеренная дезинтоксикация под контролем центрального венозного давления (ЦВД), диуреза, физиологических потребностей и патологических потерь; введение излишних объемов приводит к усугублению отека мозга;
• глюкокортикостероиды (предпочтительно дексазон в дозе 0,5 мг/кг/сут или преднизолон в дозе 2-4 мг/кг/сут); препараты этой группы вводят в первые двое суток лечения;
• симптоматическая терапия – борьба с судорогами, гипертермией, головной болью.

Патогенетическая терапия менингококкемии:

• дезинтоксикационная терапия (стартовые растворы – реополиглюкин и кристаллоидные растворы, свежезамороженная плазма в качестве стартового раствора не вводится);
• глюкокортикостероиды в среднетерапевтических дозировках в первые дни лечения;
• коррекция кислотно-щелочного и электролитного баланса;
• симптоматическая терапия.

Патогенетическая терапия септического шока:

• инфузионная терапия – реополиглюкин, солевые, кристаллоидные, растворы под контролем ЦВД;
• дофамин в дозе 10-30 мкг/кг/мин (внутривенная инфузия), норадреналин – 2-10 мкг/мин;
• при ЦВД выше 140 мм водн. ст. – добутамин – 5-15 (до 40) мкг/кг/мин;
• глюкокортикостероиды – преднизолон (3-5 мг/кг), гидрокортизон (10-20 мг/кг/сутки);
• купирование гипергликемии;
• коррекция кислотно-щелочной системы, ДВС.

В клинической классификации, используемой западными авторами, отмечена еще одна форма заболевания – транзиторная бактериемия. Ее описали около 60 лет назад как случай из практики. Действительно, как и при других инфекционных заболеваниях, при менингококковой инфекции может наблюдаться саморазрешающийся, сопровождающийся картиной кратковременной бактериальной интоксикации (головная боль, слабость, гипертермия) клинический процесс. Если это и не имеет особого практического значения в сравнении с другими формами данного заболевания, то роль транзиторной бактериемии в понимании сути менингококковой инфекции, как недостающего звена между локализованными и генерализованными формами заболевания, весьма существенна. Другими словами, в ряде случаев возникающая после колонизации менингококка в носоглотке бактериемия может купироваться организмом за счет собственного иммунного ответа.

Небезынтересна еще одна клиническая форма заболевания – хроническая. Согласно литературным данным, на ее долю приходится менее 0,5% от общего количества генерализованных форм менингококковой инфекции. Гипертермия и петехиальная сыпь у всех наблюдаемых отмечаются в течение недель до поступления в стационар. Состояние с большой натяжкой расценивается как среднетяжелое: температура субфебрильная, самочувствие нарушено мало. Наступал быстрый клинический и лабораторный эффект при назначении пенициллина. При всей умозрительности подобной трактовки, все же представляется, что в таких случаях наступает некое равновесие между вирулентными свойствами микроорганизма и иммунитетом больного, ограничивающим дальнейшее прогрессирование заболевания.

При контакте членов семьи с больным генерализованной формой менингококковой инфекции проводят профилактику (тем, кто постоянно проживают с больным или контактировали с ним в течение недели до заболевания, минимум 5 дней по 4 часа), медицинским работникам, выполнявшим реанимационные мероприятия, детям и персоналу дошкольных учреждений. Препаратом выбора в этом случае считается рифампицин. Взрослым назначают внутрь по 600 мг, детям – по 10 мг/кг каждые 12 часов в течение 2 суток. Препарат резерва – цефтриаксон, который взрослым назначают в дозе 250 мг, детям – 125 мг внутримышечно однократно. У взрослых можно также использовать ципрофлоксацин в дозе по 500 мг внутрь 2 раза в день. В некоторых странах используют спирамицин по 500 мг (детям – 10 мг/кг) внутрь каждые 6 часов в течение 5 суток.