Обструктивные состояния верхних дыхательных путей(круп, ложный круп, отечно-инфильтративный стеноз, острый стенозирующий ларинготрахеобронхит)

У 11-43% дітей, що хворіють на вірусні захворювання (грип, парагрип, кір тощо), унаслідок аутоімунного процесу формується набряк підзв’язкового простору, який є найвужчим місцем гортані у дітей. Швидке збільшення набряку в указаних місцях зумовлене аеродинамічними особливостями, що виникають при збільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через просвіт гортані (закон Бернуллі).

Общая информация

В.І. Снісарь, І.В. Польща

Порушення дихання (інспіраторна задишка) зумовлене опором під час вдиху (верхній обструктивно-констриктивний тип гострої дихальної недостатності).

Стеноз підзв’язкового простору поділяють на чотири ступені. Ступінь стенозу встановлюється за сукупністю клінічних ознак, провідними з яких є характеристики параметрів дихання.

Клиническая картина

Діагностичні критерії

I ступінь стенозу характеризується такими ознаками: сиплий голос, гавкаючий кашель, незначне подовження вдиху, непостійна інспіраторна задишка при фізичному навантаженні і під час плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути різним. Ціаноз відсутній, може з’являтися при фізичному навантаженні та під час плачу. Показники КЛС крові в межах норми.

II ступінь стенозу характеризується збудженням дитини, яка постійно намагається знайти положення, при якому зменшиться опір під час вдиху. До ознак, характерних для І ступеня стенозу, приєднується постійна інспіраторна задишка. Під час вдиху задіяна допоміжна мускулатура, відмічається втягування слабких місць грудної клітки (над- та підключичних ділянок, міжреберних проміжків, грудини). Ступінь прояву цих ознак може бути різним. Постійно наявний симптом гойдалки, який однаково виявляється при кожному вдиху. У легенях вислуховуються жорстке дихання (інтерстиціальний набряк легень) і велика кількість хрипів. Дихання шумне, чутне на відстані. З’являється периферичний спазм судин, що супроводжується тахікардією і гіпертензією. Ціаноз при диханні кімнатним повітрям. За даними КЛС визначається компенсований метаболічний ацидоз із дефіцитом основ. При контролі шлункового вмісту визначається «кавова гуща».

III ступінь стенозу. До вищеперелічених ознак додається порушення свідомості (дитина реагує лише на сильні подразнюючі фактори – тактильні, звукові, світлові). З’являється апное як наслідок виснаження дитини, оскільки подолання опору під час вдиху є дуже енерговиснажливим процесом. Зменшується, але не зникає симптом гойдалки. Найбільше він виражений під час перших вдихів після апное. Перед апное симптом гойдалки максимально зменшується і навіть може з’явитися «ладьєвидний живіт». Під час УЗД можна визначити зміщення органів черевної порожнини в бік плевральної порожнини. Аускультативно виявляються хрипи крепітуючого характеру, що свідчить про альвеолярний набряк легень. Зберігаються гіпертензія, тахікардія, з’являються екстрасистоли. Ціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню. У крові реєструється декомпенсований змішаний ацидоз.

IV ступінь стенозу. Дитина втомлюється боротися із задухою. Зникають симптом гойдалки, шум під час вдиху. З’являється хибне враження, що хвороба відступає, але свідомість у дитини відсутня, ціаноз змінюється на блідість. Можуть виникати судоми, мимовільна дефекація. Артеріальний тиск не визначається, з’являється брадикардія.

Диагностика

Диференційну діагностику треба проводити з травматичним стенозом, рубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і термічного ураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного типу ГДН.

Особливо необхідна диференціація з гострим епіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу в гортань ураженим надгортанником з летальним наслідком.

Диференційно-діагностичні відмінності гострого стенозу і епіглотиту

Лечение

Завдання терапії:

• зменшення набряку підзв’язочного простору;
• нормалізація оксигенації організму;
• дренування харкотіння;
• вплив на вірусний і бактеріальний агенти.

При стенозі I ступеня проводять місцеву терапію, спрямовану на покращання венозного відтоку і нормалізацію лімфовідтоку.

• Дитині забезпечують психологічний і фізичний комфорт.
• Підвищене положення верхньої частини тіла, забезпечення доступу свіжого повітря, бажано зволоженого.
• Сухе тепло на шию.
• Тепле дозоване питво.
• Інгаляції протинабряковою сумішшю, парові інгаляції.
• Відволікаюча терапія, що сприяє перерозподілу кровотоку: зігрівання міжлопаткової ділянки, литкових м’язів, п’ят.
• Доцільно призначити аскорутин, антигістамінні засоби у вікових дозах та антипіретичну терапію за показаннями.

Госпіталізація тільки за наявності проблем у транспортному сполученні між лікарнею і місцем перебування дитини.

Дитину з II ступенем стенозу необхідно транспортувати в стаціонар, де можливе проведення ШВЛ. Лікування дитини повинно починатися на догоспітальному етапі з продовженням у стаціонарі.

• Інгаляція зволоженого і зігрітого кисню.
• Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль (седуксен 0,5% розчин 0,3 мг/кг в/м).
• Глюкокортикоїди 10 мг/кг на добу в розрахунку по преднізолону. Доза розподіляється на 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму.
• Антигістамінні препарати у вікових дозах (димедрол 1% розчин 0,05 мл/кг).
• Ретельне лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики (атровент, беротек, сальбутамол через небулайзер чи «бебіхалер», еуфілін), муколітики.
• При значній обструкції здійснюється лаваж ТБД впродовж декількох годин.
• Зменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається стимуляцією діурезу і скороченням добових надходжень рідини до 80% фізіологічної потреби.
• Санація ТБД і годування дитини перед черговим уведенням седативних препаратів.

При III ступені стенозу до наведеної терапії додається обов’язкове забезпечення штучної вентиляції дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у разі неможливості провести в трахею інтубаційну трубку).

Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні!

• Для зниження рефлексів з трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0,1% розчин лідокаїну).
• Використовується інтубаційна трубка діаметром, меншим ніж віковий.
• Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою: вік + 16 : 4.
• Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.
• Під контролем ЧСС можливе використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв’язкового простору, але на незначний час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися!

При IV ступені стенозу проводять серцево-легеневу реанімацію, лікування набряку-набухання головного мозку.