Современные терапевтические возможности в клинике внутренних болезней

Подготовила Эльвира Сабадаш

Научно-практическая конференция «Терапия-2004: достижения и перспективы» прошла 24-25 марта в г. Виннице. Инициатором мероприятия по традиции выступил заведующий кафедрой внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Мостовой. Идею проведения такой конференции активно поддержали Министерство здравоохранения и Академия медицинских наук Украины. Генеральным спонсором выступила фармацевтическая компания KRKA, генеральным информационным спонсором — «Медична газета «Здоров’я України».

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения и атеросклероз, тромбоэмболия легочной артерии и сахарный диабет, пневмония и бронхит, заболевания суставов и психосоматические расстройства в клинике внутренних болезней — это лишь малая толика направлений, которые были представлены на конференции. Предлагаем вниманию читателей ряд докладов, прозвучавших на секционных заседаниях конференции.

Известно, что в структуре смертности населения Украины (по данным 2002 года) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 61,6%. С этой неутешительной цифры начала свое выступление доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела популяционных исследований Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины Ирина Павловна Смирнова, которая выступила с докладом на тему «Артериальная гипертензия: состояние проблемы». Будучи наиболее распространенным заболеванием среди всех сердечно-сосудистых патологий, артериальная гипертензия (АГ) остается не только ведущей причиной временной нетрудоспособности и инвалидности, она, в первую очередь, страшна такими осложнениями, как инсульт, инфаркт, почечная и сердечная недостаточность. У людей с высоким артериальным давлением (АД) в 7 раз выше риск развития мозгового инсульта, в 3-4 раза выше риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) чем у здоровых людей.

Данные официальной статистики говорят о 22,6% распространенности АГ в Украине, а результаты эпидемиологических исследований — о 44,2%, что, по мнению специалистов, ближе к реальности. Кроме того, данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышении частоты возникновения АГ у лиц в возрасте 40-49 лет, что, соответственно, требует особого внимания к данному возрастному контингенту.

Большое внимание профессор И. П. Смирнова уделила действующей в Украине «Программе профилактики и лечения АГ», которая рассматривается как своеобразный контроль за распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний. Среди приоритетных задач программы докладчик назвала следующие: пропаганда здорового образа жизни, выявление больных АГ, эффективная диагностическая, лечебная, реабилитационная помощь больным АГ. В 2003 году мировой медицинской общественности были представлены два важнейших документа, посвященные решению проблемы АГ — это «Седьмой отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертензии» (JNC VII) и «Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по лечению АГ».

Докладчик подчеркнула, что согласно JNC VII, у людей старше 50 лет систолическое АД > 140 мм рт. ст. — более важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений чем повышенное диастолическое АД. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при увеличении АД на каждые 20/10 мм рт. ст., повышается в два раза, начиная с 115/75 мм рт. ст. Систолическое АД — 120-139 мм рт. ст. или диастолическое — 80-89 мм рт. ст. следует рассматривать как предгипертензивное состояние, требующее изменения образа жизни, чтобы предотвратить развитие сердечно-сосудистого заболевания.

Говоря об основных принципах лечения артериальной гипертензии в свете новых Европейских рекомендаций, профессор И. П. Смирнова обратила внимание на тот факт, что лечение рекомендуется начинать уже при высоком нормальном АД. Антигипертензивную терапию следует проводить постепенно, учитывая, что снижение АД до целевого уровня должно занимать несколько недель. При этом, как показывает практика, многие из пациентов нуждаются в комбинированном лечении. При АГ первой степени монотерапия эффективна у 60% больных, второй степени — лишь у 25-40%, а в случае сопутствующего сахарного диабета (СД), как правило, необходимо назначение 3-4 препаратов одновременно.

Докладчик отметила, что и в рекомендациях Национального комитета США и в Европейских рекомендациях по лечению АГ среди препаратов первого выбора важная роль отведена ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые особенно показаны при наличии у пациента застойной сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, после инфаркта миокарда, при нефропатии.

Как подчеркнула профессор И. П. Смирнова, одним из наиболее широко применяемых ингибиторов АПФ является эналаприл. В качестве примера был приведен Энап^® компании КRКА, эффективность и безопасность которого была доказана во многих исследованиях с участием около 8000 пациентов, а многообразие форм выпуска препарата обеспечивает удобство применения его для пациентов с АГ.

Принципы комбинированной антигипертензивной терапии с позиций доказательной медицины представил в своем докладе доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики КМАПО им. П. Л. Шупика Олег Иосифович Жаринов. Он процитировал Jay Cohn: «Артериальная гипертензия — нарушения функции и структуры артерий, ассоциированные с эндотелиальной дисфункцией, констрикцией или ремоделированием гладкомышечных клеток сосудов, с повышенным сопротивлением к выбросу крови из левого желудочка и предрасположенностью к развитию атеросклероза, часто, но не всегда, манифестированные повышенным уровнем АД».

Лечение АГ, по словам профессора О. И. Жаринова, подчинено определенным закономерностям, которые предполагают выполнение непосредственных задач — постепенное и стойкое снижение АД до целевых показателей; а также промежуточных — регресс патологических изменений в органах-мишенях (гипертрофия левого желудочка — ГЛЖ), систолическая и диастолическая дисфункция, нефропатия, ангиопатия глазного дна) и стратегических — предупреждение необратимых осложнений, улучшение качества жизни, показателей заболеваемости и смертности.

Представляя такой класс антигипертензивных средств, как ингибиторы АПФ, докладчик отметил их выраженное кардиопротекторное, вазопротекторное и нефропротекторное влияние. При этом профессор акцентировал внимание аудитории на целесообразности применения комбинации ингибиторов АПФ с малыми дозами тиазидовых диуретиков. Как показывают исследования, добавление к терапии диуретиков оказывает положительное влияние на лечение ИБС у лиц пожилого возраста при резистентной АГ; предупреждает развитие инсультов; обеспечивает регресс ГЛЖ; способствует повышению антигипертензивного эффекта ингибиторов АПФ, при улучшении переносимости этих препаратов позволяет снизить их дозу; не вызывает неблагоприятных изменений со стороны углеводного, липидного и электролитного обменов; дает возможность корригировать «ускользание» отдельных компонентов нейрогуморальной системы (ренина, альдостерона), что характерно для длительной монотерапии диуретиками или ингибиторами АПФ.

Профессор О. И. Жаринов привел результаты клинического исследования, проведенного на базе кафедры кардиологии и функциональной диагностики КМАПО им. П. Л. Шупика, в котором приняли участие 29 больных в возрасте 32-66 лет с АГ второй степени, осложненной ГЛЖ. Пациентам были проведены общеклиническое исследование, суточное мониторирование АД (контроль — 1 месяц), эхокардиография (контроль — 3, 6 месяца). Антигипертензивная терапия включала препарат Энап^®, Энап^®-HL, в случае необходимости добавляли β-блокатор или антагонист кальция.

Полученные данные позволяют говорить о том, что при лечении препаратами Энап^® и Энап^®-HL улучшается динамика средних суточных показателей АД при наличии у пациентов мягкой и умеренной АГ, отмечается стабилизация АД в дневные и ночные часы. В исследовании наблюдали регресс гипертрофии левого желудочка, улучшение наполнения ЛЖ, а также расслабления желудочков сердца. Таким образом, препараты Энап^® и Энап^®-HL обеспечивают адекватный антигипертензивный эффект и оказывают независимое кардиопротекторное действие.

В завершение профессор О. И. Жаринов подчеркнул, что одно из наиболее перспективных направлений современного лечения АГ — комбинированная терапия. У большинства пациентов с умеренной и тяжелой АГ лечение целесообразно начинать с комбинации антигипертензивных средств.

После выступлений, посвященных вопросу артериальной гипертензии, участникам конференции был продемонстрирован фильм «Современное представление об артериальной гипертензии», в котором ведущие ученые страны изложили наиболее важные моменты этой проблемы, призывая медицинскую общественность к ее активному решению.

Пульмонологическая сессия была открыта докладом члена-корреспондента АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой терапии № 2 Днепропетровской государственной медицинской академии Татьяны Алексеевны Перцевой «Пневмония: проблемные вопросы диагностики и лечения». Профессор подробно ознакомила присутствующих с положениями приказа № 499 МЗ Украины «Об утверждении инструкций по предоставлению помощи больным туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких», который разработан группой ведущих специалистов пульмонологов. В докладе были детально рассмотрены ключевые вопросы этиологии, классификации, диагностики и особенности антибактериальной терапии пневмоний, включенные в новый согласительный документ. «В нем отражены современные представления и мировые знания по данной проблеме, — отметила в своем выступлении Т. А. Перцева. — Без сомнения, он поможет каждому специалисту в выборе тактики ведения конкретного пациента».

Большой интерес у специалистов также вызвал доклад главного пульмонолога Министерства обороны Украины, начальника клиники пульмонологии Главного военного клинического госпиталя МО Украины, кандидата медицинских наук Сергея Сергеевича Симонова, посвященный результатам проспективного многоцентрового микробиологического российского исследования ПеГАС-1, в котором продемонстрированы данные о чувствительности основного пульмопатогена S. pneumoniae к различным антимикробным препаратам.

Полученные данные, по мнению С.С. Симонова, свидетельствуют о крайне низкой чувствительности S.pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу (73% и 67% соответственно были устойчивы к терапии этими препаратами). Учитывая традиции многолетнего применения данных препаратов в терапевтической практике как России, так и Украины, такую картину нельзя назвать случайной. «Каждый четвертый пациент, которому назначают тетрациклин, и каждый третий, кто принимает ко-тримоксазол, фактически остаются нелеченными, — отметил докладчик. — Полученные данные убедительно свидетельствуют о необходимости ограничения использования этих антибиотиков при эмпирической терапии пневмококковых инфекций».

Иная ситуация складывается при использовании аминопенициллинов и макролидов, которые продемонстрировали в исследовании достаточно высокую активность (94% и более) по отношению к S.pneumoniae. Закономерным является тот факт, что эти группы препаратов наиболее востребованы в амбулаторной практике при терапии больных с инфекциями дыхательных путей.

С. С. Симонов также подчеркнул возрастающую роль так называемых атипичных возбудителей — С. pneumoniae, M. pneumoniae и Legionella. Этим объясняется обязательное присутствие группы макролидов (мидекамицин, кларитромицин и др.) в стандартах терапии инфекций дыхательных путей. Данная группа препаратов высокоэффективна в отношении внутриклеточных возбудителей, в то время как ни амоксициллин, ни амоксициллин/клавуланат не способны воздействовать на атипичные патогены.

В настоящее время остаются актуальными вопросы стоимости лечения. В этой связи докладчик представил данные открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования «Фармакоэкономическая оптимизация антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения», проведенного на базе Главного военного клинического госпиталя МО Украины.

В исследовании приняли участие 104 пациента с нетяжелым течением внебольничной пневмонии (ВП) в возрасте 18-21 года.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что Макропен^®, азитромицин, амоксициллин/клавуланат и бензилпенициллин в допустимых дозах одинаково высокоэффективны для лечения данного контингента больных. Однако с фармакоэкономической точки зрения целесообразно использование Макропена^® перорально и нежелательно парентеральное введение бензилпенициллина. В заключение С. С. Симонов отметил, что, поскольку значительную часть стоимости лечения пациентов с ВП нетяжелого течения составляют дополнительные госпитальные затраты, лечение таких больных следует проводить амбулаторно.