Вторичная профилактика инфаркта миокарда: новые данные – новые перспективы

В конце минувшего года (21 ноября) в Киеве в рамках круглого стола «Новейшие достижения во вторичной профилактике инфаркта миокарда» ведущие специалисты Украины и России обсуждали возможности клинического применения новых средств фармакотерапии ишемической болезни сердца (ИБС), в частности препарата ω-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) Омакора.

В сентябре 2006 г. на фармацевтическом рынке Украины появился новый препарат компании «Солвей Фарма» Омакор, который уже вошел в Европейские рекомендации по лечению больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Кардиологи знают, что своевременно и качественно проведенная фармакотерапия в постинфарктном периоде значительно уменьшает число сердечно-сосудистых осложнений (сердечной недостаточности, аневризмы сердца, тромбоза, эмболии, внезапной смерти), влияет на качество и продолжительность жизни пациентов.

Руководитель отдела ангиологии РКНПК МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Александрович Карпов выступил с докладом «Вторичная профилактика инфаркта миокарда: новые направления».

– В России Омакор является «пятым элементом» фармакотерапии профилактики повторного ИМ наряду с такими хорошо зарекомендовавшими себя препаратами, как статины, антитромботические средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и β-адреноблокаторы.

Инфаркт миокарда – это клиническая форма ишемической болезни сердца, обусловленная некрозом тканей сердечной мышцы вследствие абсолютной недостаточности коронарного кровотока (ишемии). Следует заметить, что факторы, приводящие к развитию инфаркта, продолжают действовать на сердечную мышцу и после него. Цель постинфарктной терапии заключается не только в устранении последствий ИМ, но и в предупреждении повторного ИМ. Задача врача – как можно быстрее восстановить коронарный кровоток.

В настоящее время существенно повысилось качество диагностики ИМ, к традиционным инструментальным методам диагностики (электрокардиограмма, коронарография, эхография) и лабораторной биохимической диагностике (определение уровней КФК, ЛДГ, АСТ) добавились тропониновые тесты, которые способствуют повышению частоты случаев выявления ИМ.

Тромболизис по-прежнему остается одним из ключевых методов восстановления коронарного кровотока. Тромболитическая терапия, начатая на начальной стадии ИМ, наиболее эффективна в первые 6 ч от момента развития ИМ. Коронарная ангиопластика может быть применена в течение 12 ч после предполагаемого начала ИМ.

На заседании Американской ассоциации сердца в Чикаго были представлены результаты чрезвычайно интересного исследования. Если у пациента не восстанавливался коронарный кровоток в первые сутки ИМ, а спустя месяц сохранялась окклюзия коронарной артерии, то ликвидация зоны коронарной окклюзии не влияла на фракцию выброса левого желудочка. Эти результаты свидетельствуют о том, что устранять окклюзию коронарных артерий нужно в более ранние сроки.

Схема ведения больного в остром периоде ИМ в первую очередь включает применение тромболитиков, растворяющих тромбы и способствующих восстановлению кровотока по пораженной коронарной артерии, и антиагрегантов. Ацетилсалициловая кислота (АСК) остается классическим препаратом, подавляющим агрегацию тромбоцитов, ее оптимальная доза составляет 75-325 мг/сут в зависимости от времени, прошедшего от начала ИМ.

Механизмы благоприятного действия медикаментозной терапии у больных, перенесших ИМ

Предполагалось, что клопидогрель вытеснит АСК, но исследования последних лет показали, что наибольшая эффективность достигается при их одновременном использовании. К подобному выводу пришли ученые, проанализировав результаты исследования CLARITY, в котором сравнивали эффективность комбинаций АСК + плацебо и АСК + клопидогрель. Коронарография показала, что в группе пациентов, применявших два антиагреганта, было гораздо меньше случаев окклюзии коронарных артерий, а также снижалась смертность.

Представление о применение антитромбинов также со временем изменялось. Раньше нам казалось, что гепарин никогда не уйдет из схем лечения острого ИМ. В исследовании OASIS, которое закончилось в прошедшем году, изучали действие низкомолекулярного гепарина и фондапаринукса, вызывающего быстрое ингибирование Ха фактора свертывания крови. Оказалось, что лечение больных фондапаринуксом в течение 7 дней показало лучшие отдаленные результаты (через 6 мес значительно снизилась смертность пациентов этой группы). В ближайшее время данный препарат появится в странах Западной Европы для лечения больных с острой коронарной недостаточностью.

Добавление непрямых антикоагулянтов, например варфарина, в стандарт лечения ИМ нерационально, поскольку он повышает риск развития кровотечений. Такая терапия может быть показана только пациентам с высоким риском развития осложнений (с тромбозом).

Статины очень стремительно вошли в стандарт лечения ИМ, буквально в течение 2-3 лет они стали полноправными участниками базисной терапии ИМ. Эксперты пришли к выводу: чем выше доза статинов, тем сильнее эффект терапии. Основным доказательством этого утверждения послужило исследование PROVE-IT (2004), в ходе которого одна группа больных с острой коронарной недостаточностью получала правастатин в дозе 40 мг, вторая – аторвастатин в дозе 80 мг. Уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности значительно снижался во второй группе пациентов уже в первые месяцы приема препарата, что вызывало меньшее число осложнений. В последующих исследованиях также доказано, что более агрессивная терапия статинами снижает риск осложнений ИБС на 16%, в т.ч. и у больных после перенесенного ИМ.

β-адреноблокаторы – важная составляющая лечения пациентов с ИМ. При долговременном применении они снижают риск развития осложнений ИМ на 30%. β-адреноблокаторы, имеющие внутреннюю симпатомиметическую активность (не снижают ритм сердечных сокращений), не оказывают достоверного положительного эффекта в лечении ИМ. К сожалению, исследования показали, что через несколько лет применения β-адреноблокаторов у больных значительно снижается комплаентность (приверженность к лечению), таким образом не выполняется задача профилактики ИМ.

Следующая группа – препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, – ингибиторы АПФ. По данным нескольких исследований (SAVE, TRACE), был получен благоприятный эффект при назначении ингибиторов АПФ в раннем периоде ИМ. Применение ингибиторов АПФ должно быть длительным, что снижает риск развития повторного ИМ. Метаанализ трех крупнейших исследований (HOPE, EUROPA и PEACE) показал, что терапия с включением ингибиторов АПФ снижает частоту проведения ангиопластики, риск сердечных осложнений и смертность. Если пациент не переносит ингибиторы АПФ, для лечения ИБС ему назначают блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Не следует забывать: если больной перенес ИМ и у него имеется сердечная недостаточность, то в приведенную базовую схему лечения ИМ необходимо включить антагонисты альдостерона, что существенно снизит риск смерти.

В последнее время проводили исследования в трех основных направлениях: использование препаратов ω-3-ПНЖК, антиоксидантов и антибиотиков в лечении больных после перенесенного ИМ. Следует отметить, что использование ω-3-ПНЖК оправдало себя, а положительный результат применения двух других групп препаратов не наблюдался.

В исследовании NORVIT (2005) предполагалось доказать, что снижение уровня гомоцистеина с помощью витаминов должно улучшить прогноз у больных после ИМ. Первой группе пациентов назначали плацебо; второй – витамин В₆ (40 мг); третьей – фолиевую кислоту (80 мг); четвертой – витамин В₆ и фолиевую кислоту. Наблюдение продолжалось 3,5 года. Действительно, на фоне приема фолиевой кислоты уровень гомоцистеина снизился на 30%, но это не оказывало никакого влияния на прогноз у больных после ИМ.

Многочисленные исследования (ROXIS, CLARITY, ANTIBIO, ACADEMIC) показали, что различные антибиотики не оказывают никакого влияния на течение стабильной стенокардии, острой коронарной недостаточности.

Целью крупнейшего исследования GISSI-PREVENZIONE, проведенного в Италии, стало изучение влияния ω-3-ПНЖК и витамина Е на прогноз после острого ИМ. Было сформировано четыре группы больных: первая получала препарат Омакор, вторая – витамин Е, третья – комбинацию Омакора и витамина Е, четвертая – плацебо. Кроме того, все больные получали базисную терапию ИМ. В исследование были включены 11 342 пациента в первые 3 месяца после перенесенного ИМ. Средний возраст больных – 59 лет, длительность наблюдения – 3,5 года. АСК назначали 83% пациентов, β-адреноблокаторы – 39%, статины – 46%, ингибиторы АПФ – 39%. У 24% больных проводили реваскуляризацию миокарда. Первичными конечными точками считали смерть, нефатальный ИМ и инсульт. Снижение риска первичной конечной точки произошло только в группе лечения Омакором – на 15%, смертность снизилась на 20%, главным образом за счет уменьшения числа сердечно-сосудистых осложнений. На фоне приема Омакора снижение риска внезапной смерти происходило уже на раннем этапе.

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии (Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2006)

Омакор в дозе 1 г/сут воздействует на аритмогенный субстрат и риск развития аритмий. Необходимо заметить, что Омакор никоим образом не заменяет действие базисных препаратов при лечении ИМ, а только дополняет их.

Известно, что ω-3-ПНЖК влияют на вариабельность сердечного ритма. Еще в конце 80-х годов прошлого века было доказано, что чем больше вариабельность сердечного ритма, тем выше выживаемость больных, перенесших ИМ.

Омакор – высокоочищенный препарат, что выгодно отличает его от других лекарственных средств ω-3-ПНЖК. Одна капсула Омакора содержит концентрат ω-3-кислот эфиров этиловых 1000 мг, в состав которых входит этиловый эфир эйкозапентаеновой (46%) и декозагексаеновой кислот (38%). Такая пропорция кислот оптимальна с точки зрения вторичной профилактики ИМ. Из всех средств, относящихся к группе ω-3-ПНЖК, Омакор – единственный рецептурный препарат.

Американская ассоциация сердца рекомендует применять ω-3-ПНЖК у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в дозе 1 г/сут. Больным с повышенным содержанием триглицеридов доза должна быть увеличена от 2 до 4 г/сут.

В опубликованных в июне 2006 г. в «Европейском кардиологическом журнале» Рекомендациях Европейского общества кардиологов по медикаментозному лечению больных, страдающих ИБС, Омакор указан как средство для лечения пациентов, перенесших острый ИМ, наряду с антиагрегантами, статинами, ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами.

Заведующий отделом реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра Института кардиологии имени Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко остановился в своем выступлении на механизме действия препаратов ω-3-ПНЖК.

– Один из ключевых моментов при сердечной недостаточности, «изнашивании» миокарда, аритмии, резком развитии фибрилляции желудочков – нарушение энергообразования в митохондриях. Повышение концентрации ионов Nа⁺ внутри клетки способствует активации Na⁺ -Ca²⁺обмена, что приводит к накоплению внутриклеточного Са²⁺, который запускает целый ряд неблагоприятных механизмов: снижает чувствительность миофибрилл к кальцию и сократимость миокарда, нарушает потенциал действия, способствует преобладанию пролиферации соединительной ткани (коллагена) над дегенерацией, увеличивает склонность к аритмии.

ω-3-ПНЖК встраиваются в мембрану кардиомиоцитов через 72 ч после приема препарата Омакор и замещают насыщенные жирные кислоты (НЖК), изменяя микровязкость мембраны (меняется соотношение между ПНЖК и НЖК), предупреждая ингибирование фермента N⁺ K⁺ АТФ-азы. Это приводит к ликвидации натриевой перегрузки, что влечет за собой снижение транспорта Са²⁺ внутрь клетки. В свою очередь, этот процесс способствует росту порога фибрилляции желудочков и повышает вариабельность сердечного ритма.

Омакор влияет на липидный состав плазмы крови, в результате замещения НЖК происходит снижение уровня триглицеридов. Кроме того, Омакор приводит к ингибированию продукции тромбоксана А₂ и лейкотриена В₄, антиагрегантному и антитромботическому эффектам, снижает активность воспалительного процесса в сосуде, провоцирующего разрыв атеросклеротической бляшки.

Некоторые специалисты предполагают, что именно за счет этих механизмов Омакор обладает высокой эффективностью в плане снижения риска возникновения вторичного ИМ, сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти.