Терапевтические чтения: алгоритмы современной диагностики и лечения внутренних болезней

Весной 2005 г. в Институте терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины состоялась научно-практическая конференция «Терапевтические чтения: алгоритмы современной диагностики и лечения внутренних болезней», посвященная памяти академика Л.Т. Малой.

В конференции принимали участие представители научной медицинской элиты Украины и врачи первичного звена здравоохранения. Украинскую научную школу терапевтов и кардиологов академика Любови Трофимовны Малой представляли ее ученики и последователи.

Открыл конференцию директор Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак. В приветственной речи к участникам форума он сказал, что основатель и первый директор Института терапии академик Любовь Трофимовна Малая всю свою жизнь посвятила развитию Украинской научной терапевтической школы. И сейчас, продолжая традиции своего наставника, ученые Института проводят глубокие исследования в области современной терапии. Любовь Трофимовна всегда подчеркивала, что конференции – наивысшая форма научного общения, которая дает возможность обнародовать, оценить новые научные достижения, это первый шаг к широкому использованию их в повседневной клинической практике. В ходе конференции были представлены доклады ведущих специалистов Украины по проблемам диагностики и лечения заболеваний внутренних органов.

С докладом «Жировая инфильтрация печени – как междисциплинарная проблема внутренней медицины» выступил доктор медицинских наук, профессор О.Я. Бабак. Он отметил, что на сегодняшний день одной из важнейших междисциплинарных проблем внутренней медицины является жировая инфильтрация печени. Печень – важнейший орган организма, где происходят обменные процессы, в частности липидный обмен, поэтому жировая инфильтрация печени является следствием многих заболеваний как самой печени, так и других внутренних органов: атеросклероза, сахарного диабета, метаболического синдрома, интоксикаций и других. Таким образом, печень играет важную клиническую роль как в практике врача-терапевта, так и узких специалистов – гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога и других. Вышесказанное определяет актуальность своевременного и оптимального лечения избыточного накопления липидов в печеночной ткани. Существует большое количество препаратов для уменьшения или устранения жировой инфильтрации печени, среди них следует выделить эссенциале, гептрал, урсофальк, цитраргинин. Эти препараты, помимо улучшения функции печени, уменьшают накопление жира в гепатоцитах, то есть способствуют нормализации структуры печени. Улучшение как функции, так и структуры печени нормализует общий липидный обмен, что, несомненно, благоприятно сказывается на течении кардиальной патологии, связанной с атеросклерозом, метаболического синдрома и других заболеваний. Поэтому в схемы терапии заболеваний, сопровождающихся нарушением липидного обмена, целесообразно включать препараты для улучшения структуры и функции печени.

Следующее сообщение О.Я. Бабака касалось заболеваний желудка, этиологическим фактором которых является H. рylori (язвенная болезнь, хронический гастрит В, MALT-лимфомы желудка и другие). Учитывая то, что персистирование H. рylori обусловливает рецидивирующий характер течения и прогрессирование язвенной болезни, врачам необходимо правильно оценивать возможности применения антихеликобактерной терапии и необходимость ее использования в оговоренных Маастрихтским консенсусом ІІ (2000) случаях. Профессор О.Я. Бабак обратил внимание на необходимость учета региональных особенностей чувствительности к препаратам H. рylori при назначении антихеликобактерной терапии, на соблюдение требований схем и длительности лечения рекомендованных Маастрихтским консенсусом ІІ (2000). Он акцентировал внимание на проблемах, которые возникают при нерациональном, нерегламентированном и бесконтрольном назначении антихеликобактерной терапии: повышение числа устойчивых к применяемым антибактериальным препаратам штаммов H. рylori (на данный момент известно об устойчивости H. рylori, в той или иной степени, практически ко всем применяемым препаратам в схемах антихеликобактерной терапии, кроме препаратов висмута); снижение эффективности антихеликобактерной терапии (наличие устойчивых штаммов приводит к уменьшению процента достижения эрадикации, что, в свою очередь, способствует рецидивированию заболевания и развитию его осложнений).

Несмотря на соблюдение всех требований Маастрихтского соглашения ІІ (2000), ни одна из существующих схем не обеспечивает 100% эрадикации, поэтому разработка новых схем и подходов антихеликобактерной терапии остается актуальной.

Среди перспективных направлений следует отметить применение пробиотиков в составе схем антихеликобактерной терапии. Не потерял своей актуальности и поиск новых препаратов для уничтожения хеликобактерной инфекции.

Затем О.Я. Бабак подробно осветил вопросы пищеводных и внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). По данным эпидемиологических исследований, выраженные симптомы ГЭРБ присутствуют у 10% населения. С пищеводными проявлениями знакомы многие, одно из распространенных – изжога – является основным симптомом ГЭРБ, к ним также относятся отрыжка, дисфагия, боли за грудиной. По современным представлениям, пищеводные проявления – это только верхушка айсберга, основание которого составляют внепищеводные проявления, скрывающиеся под «маской» различных заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, фарингита, ларингита и других. «Маски» внепищеводных симптомов ГЭРБ делятся на ротоглоточные (повреждение эмали зубов, воспаление носоглотки, фарингит, ларингит), респираторные (хронический бронхит, аспирационная пневмония, бронхиальная астма) и кардиальные (боль за грудиной, рефлекторная стенокардия).

Из перечисленных внепищеводных «масок» ГЭРБ следует особо выделить респираторные. В различных исследованиях показано, что наиболее частыми причинами хронического кашля являются бронхиальная астма и ГЭРБ. По данным ряда авторов, сочетание бронхиальной астмы и ГЭРБ наблюдается в 51-80% случаев. Клиника бронхиальной астмы у больных ГЭРБ имеет свои особенности – наиболее выражены ночные симптомы бронхообструкции. В уточнении этиологии кашля значительную помощь может оказать сбор анамнеза (выявление связи возникновения кашля с приемом определенных продуктов – кофе, шоколад, алкоголь, а также осиплость голоса) и инструментальные исследования: суточная рН-метрия, эндоскопия, рабепразоловый тест.

Не следует забывать и о кардиологических «масках» ГЭРБ, так как общепринятым является мнение, что в 2/3 случаев загрудинные боли носят некоронарогенный характер. В дифференцировании этиологии боли в данном случае большую роль играет тщательно собранный анамнез: загрудинные боли при ГЭРБ усиливаются в горизонтальном положении и при наклонах туловища (а не при физической нагрузке, как при стенокардии), купируются антацидами и антисекреторными средствами. Следует помнить, что под кардиологической маской ГЭРБ может скрываться и аритмия (мерцательная, экстрасистолическая).

Лечение ГЭРБ с пищеводными и внепищеводными проявлениями практически не отличается и, как правило, включает в себя ингибиторы протонной помпы и прокинетики. Выбор препарата основывается на длительности эффективного угнетения желудочной секреции, скорости наступления необходимого эффекта и безопасности его применения. В данной ситуации препаратом выбора считают Париет, он купирует клинические проявления ГЭРБ, заживляет эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода, значительно улучшает течение сопутствующих заболеваний (например, уменьшается потребность в бронходилататорах при сочетании ГЭРБ с бронхиальной астмой).

Актуальные вопросы клиники и лечения некоторых гастроэнтерологических заболеваний осветила в докладе заместитель директора по научной работе Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Галина Дмитриевна Фадеенко.

Циррозы печени достаточно часто встречаются в практике терапевта, о чем свидетельствует довольно высокая частота их выявления (1-11%) на основании данных аутопсии. Циррозами страдают преимущественно мужчины старше 40 лет. Наиболее частые причины заболевания – хронические вирусные (В и С) и алкогольные гепатиты. По данным Парижского консенсуса по гепатиту С (1999), 40% терминального цирроза печени связаны с HCV-инфекцией. К более редким причинам относят первичный билиарный цирроз, хронический аутоиммунный гепатит, очень редко этиологической причиной цирроза служат гемахроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, синдром Бадда-Киари, лекарственные поражения. Хотя причин цирроза печени много, исход его всегда один – фатальный.

К основным проявлениям заболевания, независимо от этиологии, относится печеночная недостаточность: энцефалопатия, повышенная кровоточивость, кожные стигмы, нарушение метаболизма лекарств, нарушение питания (развитие кахексии), асцит, портальная гипертензия (спленомегалия, гиперспленизм, кровотечение из расширенных вен желудка и пищевода). В клинической картине могут присутствовать и другие симптомы, такие как склонность к инфекциям, увеличение частоты обострений пептических язв желудка, развитие почечной недостаточности, обусловленной тромбозом воротной или селезеночной вены (синдром Бадда-Киари).

Учитывая серьезность данного заболевания, выбор адекватной терапии жизненно важен для пациента.

В лечении цирроза печени на первом месте стоит патогенетическая терапия, целью которой является угнетение синтеза коллагена. В качестве перспективного препарата рассматривается колхицин, однако исследования относительно его эффективности немногочисленны и недостаточно доказательны, чтобы рекомендовать применение колхицина при циррозе печени длительное время. Получены данные о противофиброзном действии эссенциальных фосфолипидов при их длительном применении (не менее 6 месяцев) у пациентов с алкогольным и вирусным поражением печени.

При развитии печеночно-клеточной недостаточности, сопровождающейся отеками и асцитом, ограничивают прием натрия с пищей и назначают диуретики (фуросемид, верошпирон, гипотиазид), рекомендуют поддерживать объем диуреза в пределах 0,5-1,0 л в сутки. При рефрактерности к данной терапии проводят абдоминальный парацентез. При лечении геморрагического синдрома препаратами выбора являются аналоги соматостатина.

Лечение и профилактика печеночной энцефалопатии – важнейшие аспекты терапии пациентов с цирротическим поражением печени, так как угрожают жизни больного. Основное ограничение – употребление белковой пищи и назначение лактулозы (Дуфалак, Нормазе) в сочетании с антибактериальной терапией антибиотиками широкого спектра действия (амоксициллин, фторхинолоны, макролиды). Периодически необходимо проводить курсы лечения адеметионином (Гептралом). Для профилактики и лечения прогрессирования печеночной полинейропатии применяют a-липоевую кислоту (Берлитион) и витамины группы В.

При первичном билиарном циррозе (ПБЦ) препаратом выбора служит урсофальк, применение которого повышает продолжительность жизни больных без трансплантации печени, улучшает качество их жизни.

Необходимо отметить, что циррозы печени – тяжелые и необратимые заболевания, и адекватная терапия может способствовать длительной ремиссии заболевания и профилактике фатальных осложнений.

Докладчик остановилась и на вопросах правильного выбора терапии болевого синдрома. Боль значительно ухудшает качество жизни, может отрицательно влиять (рефлекторно) на нормальное функционирование систем и органов пациента. Актуальность вопроса о правильных подходах к купированию болевого синдрома определяется наличием различных механизмов его возникновения и необходимостью адекватного подбора лекарственного препарата, в первую очередь направленного на устранение причины боли.

Наиболее часто возникновение боли обусловлено спазмом гладкой мускулатуры, что, в свою очередь, требует назначения препаратов, обладающих спазмолитическим действием. Эти препараты в большом количестве представлены на рынке Украины и по механизму действия делятся на достаточно большое количество групп, поэтому практическому врачу достаточно сложно сориентироваться в многообразии терапевтических средств для выбора адекватной терапии в том или ином случае. Например, боли в животе могут иметь различные причины, но достаточно часто они обусловлены дискинезией желчных путей, в подавляющем большинстве случаев связанной с дисфункцией сфинктера Одди. Препаратом выбора патогенетической направленности в данной ситуации может служить мебеверин.

В лечении язвенной болезни важное место занимают препараты висмута. Это – единственная группа препаратов, входящих в состав антихеликобактерной терапии, к которым не развивается устойчивость H. рylori.

В соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса ІІ (2000) препараты висмута используют в составе резервной антихеликобактерной терапии второй линии (квадротерапии). Данная группа препаратов обладает прямым антихеликобактерным эффектом, а также оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, хорошо переносится пациентами и имеет небольшое количество побочных эффектов. Наиболее яркий представитель препаратов висмута – Де-Нол, который уже длительное время находится на рынке Украины и хорошо знаком многим врачам. Известно, что для достижения достаточного антихеликобактерного эффекта должно быть высокое качество висмутсодержащего препарата. Если это условие нарушено, значительного влияния на H. рylori препарат не оказывает.

Недавно проведенные исследования в Институте терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины в очередной раз подтвердили высокие антихеликобактерные и язвозаживляющие свойства Де-Нола у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Атеросклероз в настоящее время считают болезнью века. Важнейшим достижением конца ХХ века можно считать внедрение в клиническую практику статинов – лекарственных средств, ингибирующих ГМГ-КоА-редуктазу.

На научно-практической сессии «Статины в современной кардиологической практике: кому, что, как?», проведенной во время конференции, академик АМН Украины Г.В. Дзяк, профессора В.И. Волков, М.И. Лутай стремились дать наиболее полные ответы на вопросы врачей, возникающие при лечении атеросклероза.

Заведующий отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Волков отметил, что основываясь на результатах многочисленных исследований, коррекция липидного обмена дала реальные результаты в области первичной и вторичной профилактики атеросклероза. В последние 10-12 лет на основании анализа результатов рандомизированных исследований (4S, WOSCOPS, CARE, HPS и других) центральное место в гиполипидемической терапии заняли статины. Эффективность, хорошая переносимость и безопасность их способствовали быстрому внедрению препаратов в практическую медицину преимущественно в развитых странах.

Так, по результатам исследования EUROSPIRE за 1996-2001 годы средняя частота назначения статинов в Европе возросла в 5 раз – с 10,5 до 55,3%. За последние 5 лет темпы увеличения применения статинов существенно (на 38-40%) превосходят темпы увеличения назначений таких популярных в кардиологии препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторы (12-13%).

В Украине нет данных о частоте применения статинов, однако есть основания предполагать, что эти препараты назначаются так же редко, как в России и, следовательно, многие больные по разным причинам лишены эффективного патогенетического лечения атеросклероза. По нашему мнению, к причинам, ограничивающим применение статинов в Украине, можно отнести следующие.

1. Недоверие врачей к новой группе препаратов и устоявшиеся стереотипы в лечении ИБС и дислипидемий.
2. Недостаточная информированность врачей практического здравоохранения о высокой эффективности статинов в снижении смертности и о необходимости повторных госпитализаций при манифестирующем атеросклерозе.
3. Отсутствие научно обоснованных стандартов лечения клинических проявлений атеросклероза (в первую очередь, ИБС) и формальное отношение к назначению статинов.
4. Экономические аспекты (высокая стоимость препаратов).

Наиболее частая причина, на которую ссылаются врачи практического здравоохранения, – высокая стоимость статинов. Действительно, это достаточно дорогие препараты, особенно если учесть необходимость длительного их применения. Выход из этого положения – применение более дешевых, но качественных эффективных и безопасных генериков, за которые ратует в настоящее время весь мир.

К известным и проверенным в прямых и сравнительных постмаркетинговых исследованиях статинам, зарегистрированным в нашей стране, относятся Вазилип (симвастатин) и Аторис (аторвастатин). Международные (в том числе российские) и отечественные исследования (Вазилип study, 2003) показали, что контролируемое назначение препарата у больных ИБС с гиперлипидемией, с титрованием дозы от 10 до 40 мг, с обязательным биохимическим контролем эффективности и безопасности позволило достичь целевого уровня ХС ЛПНП у 87% пациентов. Симвастатин (Вазилип) в средних дозах (20-40 мг/сут) при хорошей переносимости наряду со значимым гиполипидемическим действием оказывает выраженные плейотропный (NO-коррегирующий) и противовоспалительный эффекты.

Исходя из результатов многоцентровых исследований наиболее проверенные как по эффективности, так и по безопасности из зарегистрированных в Украине статинов являются симвастатин (Вазилип) и аторвастатин (Аторис).

Двойное слепое рандомизированное сравнительное исследование, проведенное в Словении, Польше и Чешской республике (2004), показало, что аторис имеет аналогичную с оригинальным аторвастатином гиполипидемическую и противовоспалительную активность.

Симвастатин (Вазилип) в целях вторичной профилактики клинических проявлений атеросклероза рекомендуется лицам с нормальным или умеренно повышенным уровнем холестерина (до 7,0-8,0 ммоль/л) при следующих состояниях:

• ИБС (все клинические формы);
• ангиопластика или аортокоронарное шунтирование в анамнезе;
• аневризма аорты любой локализации;
• атеросклеротическое поражение шейных сосудов и сосудов головного мозга;
• атеросклеротическое поражение периферических артерий;
• сахарный диабет.

Доза Вазилипа при первичной профилактике – 10 мг, при вторичной – 20 мг, при необходимости с последующим увеличением – до 40 мг (в редких случаях – до 80 мг).

Стартовая доза Аториса – 10 мг, она гарантирует достижение целевого уровня ОХС и ХС ЛПНП у 76% пациентов. Аторис целесообразно назначать в следующих клинических ситуациях:

• первичная гиперлипидемия IIA типа (гетерозиготная семейная и несемейная), когда ХС ЛПНП требуется снизить не менее чем на 40% (ОХС > 7,5-8,0 ммоль/л);
• комбинированная (смешанная) гиперлипидемия IIB типа (ОХС > 7,5-8,0 ммоль/л; ТГ > 4,5-5,0 ммоль/л);
• диабетическая кардиопатия с повышенным исходным уровнем ТГ;
• метаболический Х-синдром с повышением ТГ (> 4,5-5,0 ммоль/л).

Ректор Днепропетровской государственной медицинской академии, академик АМН Украины Георгий Викторович Дзяк остановился на следующих вопросах: какие основные факторы риска атеросклероза, всем ли больным следует назначать статины?

В настоящее время к основным факторам риска развития заболевания относят: мужской пол; возраст более 45 лет для мужчин и более 55 лет для женщин (если менопауза не наступила раньше); наличие ишемической болезни сердца у родственников; курение; артериальную гипертензию; низкий уровень ХС ЛПВП (менее 0,9 ммоль/л); сахарный диабет.

Прием статинов в течение пяти лет позволяет предотвратить развитие острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта или других нежелательных сердечно-сосудистых событий: у 100 из 1000 лиц, у которых уже был инфаркт миокарда; у 80 из 1000 больных ИБС; у 70 из 1000 больных, перенесших инсульт мозга; у 70 из 1000 больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий; у 70 из 1000 больных сахарным диабетом.

Статины необходимо назначать всем больным с доказанной ИБС, независимо от исходного уровня холестерина. Неназначение липидоснижающих препаратов таким больным – врачебная ошибка.

Стоимость терапии статинами такова: один день равен стоимости пачки сигарет. Решать больному: на что тратить деньги.

Руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук,, профессор Михаил Илларионович Лутай рассказал об основных правилах назначения статинов.

Статины необходимо назначать в эффективных дозах и с учетом их безопасности для здоровья больных.

При вторичной профилактике целевой уровень общего ХС должен составлять < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), а в популяции – общего ХС < 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл).

Целевой уровень для триглицеридов и ХС ЛПВП не установлен.

Однако сердечно-сосудистый риск повышен, если ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл), ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) – у мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) – у женщин.

Также нужно помнить, что статины не только липидоснижающие, но и антиатеросклеротические препараты.

В исследовании PROVE IT-TIMI 22 изучалось влияние аторвастатина и правастатина на смертность и большие коронарные события, были доказаны эффективность агрессивной липидоснижающей терапии у больных острым коронарным синдромом (снижение ХС ЛПНП ниже 70 мг/дл) и ранняя эффективность липидоснижающей терапии (30 дней).

Для лечения повышенного уровня ТГ (>150 мг/дл) необходимо:

• достижение целевого уровня ХС ЛПНП – первая задача;
• нормализация массы тела;
• повышение физической активности.

Если ТГ >200 мг/дл, то после достижения целевого уровня ХС ЛПНП решается вторая задача – достижение уровня ХС не-ЛПВП, превышающего на 30 мг/дл целевой уровень ХС ЛПНП.

Если сохраняется уровень ТГ 200-499 мг/дл после достижения целевого уровня ХС ЛПНП, необходимо добавление медикаментов для достижения целевого уровня ХС не-ЛПВП:

• усиление терапии препаратами, снижающими ХС ЛПНП, или добавление никотиновой кислоты или фибратов для дальнейшего снижения ХС ЛПОНП.

Если сохраняется уровень ТГ > 500 мг/дл, необходимо вначале снизить ТГ для предупреждения развития панкреатита: назначить диету с очень низким содержанием жиров (< 15% от калорийности); фибраты или никотиновую кислоту, скорректировать вес и физическую активность.

После снижения ТГ до < 500 мг/дл следует вернуться к терапии, снижающей ХС ЛПНП.

В докладе заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктора медицинских наук, профессора Юрия Михайловича Мостового «Легионеллезная пневмония» были освещены актуальные вопросы, касающиеся заболевания, которое до недавнего времени практические врачи воспринимали как казуистическое и экзотическое.

«Болезнь легионеров» впервые описана в 1986 году, название ее связано со вспышкой пневмонии среди американских легионеров в Филадельфии, когда погибли 34 человека из 220 заболевших. В последующем при аутопсии был выделен возбудитель Legionella pneumophila, и эта болезнь получила название «легионеллезная пневмония». Сегодня, несмотря на небольшую распространенность, заболевание характеризуется высокой смертностью.

Докладчик отметил, что заболеваемость легионеллезом в форме внебольничных пневмоний составляет от 2 до 15%. Основными факторами риска развития заболевания являются иммуносупрессивные состояния, вызванные злокачественными заболеваниями, сахарным диабетом, длительным применением кортикостероидов, трансплантацией органов, иногда курением и обструктивными заболеваниями легких. Инкубационный период длится до 10 дней.

Легионеллезная пневмония может протекать как асимптомно (в виде легкой лихорадки), так и в форме тяжелой полисегментарной долевой пневмонии с полиорганной недостаточностью. У больных с тяжелой формой заболевания наблюдаются оглушенность, спутанность сознания, галлюцинации, достаточно быстро развивается дыхательная недостаточность и возникает необходимость в искусственной вентиляции легких. Рентгенологически определяется сегментарное или долевое поражение легких. У каждого второго больного имеются плевральные изменения. После выздоровления долго сохраняется кашель.

Сегодня диагностировать заболевание несложно. Имеется много видов разных диагностикумов. Довольно чувствителен метод определения Legionella в моче. К специфическим методам диагностики также относятся бактериологическое выделение возбудителя из нижних дыхательных путей с последующим выращиванием в течение 3-5 дней на специальных питательных средах. Самым быстрым методом определения Legionella pneumophila является прямая иммунофлюоресцентная микроскопия мазков из нижних отделов дыхательных путей (результат получают в течение часа, специфичность – 95%).

Лучшие препараты при лечении легионеллезной пневмонии – макролидные антибиотики и фторхинолоны, так как они имеют высокую тропность к возбудителю. Продолжительность антибактериальной терапии данного заболевания должна составлять не менее 21 дня (это оговорено в Украинском консенсусе, приказ МЗ Украины № 499). Хорошей активностью обладают кларитромицин (Фромилид), ципрофлоксацин и новые фторхинолоны.

Больных с легкой степенью течения легионеллезной внебольничной пневмонии можно лечить и в амбулаторных условиях с назначением, например, Фромилида в дозе 500 мг 2 раза в день. При тяжелой форме заболевания рекомендуется ступенчатое назначение ципринола либо респираторных фторхинолонов.

Заведующая отделением диагностики, клинической фармакологии и терапии заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Людмила Александровна Яшина посвятила свой доклад негоспитальным пневмониям (НП), их этиологии, модифицирующим факторам и лечению. Она подчеркнула, что антибиотик для эмпирической терапии НП должен иметь направленный спектр антимикробного действия – высокую активность в отношении основных и предполагаемых возбудителей НП; оптимальный профиль безопасности; возможность создавать необходимые концентрации в тканях и биологических жидкостях органов дыхания; высокое соотношение концентрация/МПК в легких в отношении микробов-мишеней; оптимальное соотношение стоимость/эффективность; удобство в применении, что предполагает хороший комплайенс.

Такими качествами обладает спирамицин (Ровамицин) из группы макролидов (по химическому строению – липофильные молекулы с центральным лактонным кольцом, содержащим 12-16 атомов углерода). В зависимости от концентрации в очаге воспаления препарат может оказывать как бактерицидный, так и бактериостатический эффект. У него выраженная антибактериальная активность в отношении Streptococcus pneumonie, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydia pneumoniae. Доказано, что Ровамицин имеет лучший среди макролидов профиль переносимости.

Несмотря на возросшую резистентность in vitro, макролиды остаются клинически эффективными вследствие хорошего проникновения в ткани легкого, создают высокую концентрацию в фагоцитах и бактериях, оказывают противовоспалительный эффект, имеют низкий потенциал резистентности у отдельных микроорганизмов.

Директор Харьковского НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний, доктор медицинских наук, профессор Евгений Яковлевич Николенко в докладе «Профессиональная заболеваемость: от эпидемиологических достижений до управления рисками» отметил, что одной из первоочередных задач государственной социальной политики Украины является профилактика потери здоровья населения путем создания безопасных условий труда на производстве для снижения профессиональной заболеваемости и производственного травматизма. Актуальность этого положения подтверждена данными Госкомстата Украины: 25% рабочих работают в условиях, которые не отвечают санитарно-гигиеническим нормативам.

Количество профзаболеваний на производстве прогрессивно возрастает.

Уровень заболеваемости со стойкой и временной потерей трудоспособности среди работников машиностроения и металлургической, строительной и химической промышленности значительно превышает средние показатели в целом по Украине.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости усовершенствования организации медицинской помощи, направленной на профилактику и сохранение здоровья работающих, путем осуществления клинико-эпидемиологического мониторинга профессиональных заболеваний и их факторов риска; усовершенствования формулярных (стандартизированных) технологий профессионального отбора и медицинских осмотров работающих во вредных и опасных условиях труда; выявление доклинических и ранних клинических проявлений профессиональных заболеваний.

Машиностроительная промышленность – одна из основных областей народного хозяйства. Работа тяжелой и очень тяжелой категории составляет до 40%. В литейном производстве вредные факторы достигают довольно высокого уровня, вызывают отрицательные последствия для здоровья работающих, являются причиной возникновения профессиональных заболеваний: пневмокониоза, пылевых бронхитов, вибрационной болезни, нейросенсорной тугоухости, заболеваний костно-мышечной и периферической нервной систем.

В настоящее время в Украине по уровню профессиональной заболеваемости машиностроение уступает лишь угольной промышленности и черной металлургии. При этом болезни бронхолегочной системы занимают ведущее место в структуре профессиональной заболеваемости, на них приходится от 40 до 78,3% случаев заболеваемости.

Для разработки прогноза развития вибрационной болезни у работников литейного производства машиностроения и апробирования ее эффективности у больных с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания были изучены 1800 актов расследования случаев профессиональных заболеваний и данные из историй болезни 624 лиц с установленным диагнозом профессионального заболевания работающих в литейном производстве с проспективным наблюдением до 25 лет. Определение критического возраста наступления профзаболевания проводили при помощи регрессионного анализа. Данный показатель ставили в зависимость от таких признаков, как стаж работы во вредных условиях, стаж работы во вредных условиях к начальному нарушению здоровья, вредные производственные факторы, а также тяжесть работы. Установлено, что стаж в наибольшей мере определяет раннее развитие профзаболевания в том случае, если формируется вибрационная болезнь.

Предложенный метод обеспечивает научно обоснованное применение «защиты временем» для работников виброшумовых профессий литейных цехов машиностроения, что необходимо для выбора управляющих влияний и принятия решений о приоритетности и последовательности реализации мероприятий, направленных на профилактику профессиональных заболеваний.

В заключение заместитель директора Института терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, профессор Галина Дмитриевна Фадеенко подвела итог конференции и подчеркнула, что научный форум прошел достаточно успешно, обсуждено много вопросов о современных методах диагностики и лечения внутренних болезней.

Конференция объединила широкий круг специалистов: терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, гематологов, нефрологов, которые решают совместную задачу – сохранение и укрепление здоровья населения Украины.