Пневмония

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Общая информация

Поскольку пневмония, по определению, острое инфекционное заболевание, употребление значения «острая» в диагнозе «пневмония» является лишним, тем более, что термин «хроническая пневмония» в настоящее время не используется.

Эпидемиология

В Украине в 2006 г., по данным официальной статистики, заболеваемость взрослых пневмонией составила 384,3 случая на 100000 населения, а смертность – 11,7 случая на 100000 населения, т.е. умерло около 3% из числа тех, кто заболел пневмонией. Однако эти показатели не в полной мере отражают уровень истинной заболеваемости и смертности. Кроме того, в Украине до сих пор отсутствуют статистические показатели по отдельным видам пневмонии, что не даёт возможности проводить соответствующий анализ и сравнивать наши данные с международными.

Одним из основных и наиболее авторитетных источников информации для врачей по вопросам диагностики и лечения больных пневмонией являются рекомендации, подготовленные ведущими специалистами по результатам проспективных рандомизированных сравнительных хорошо контролируемых исследований с учётом постулатов доказательной медицины. В Украине в настоящее время используются рекомендации, утверждённые приказом Министерства здравоохранения №128 от 19.03.2007 г.

Классификация

Не вызывает сомнения, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должная быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-10 (табл. 1). Однако на практике этиологическая диагностика пневмонии у 50-70% больных затруднена из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Это отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов (идентификация возбудителя возможна лишь через 48-72 часа после получения материала), трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространённая практика применения пациентами антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью).

Поэтому во многих странах мира, в том числе и в Украине, используют классификацию, которая учитывает условия возникновения заболевания, особенности инфицирования лёгочной ткани, а также состояние иммунной реактивности организма больного. Это позволяет с достаточно высокой степенью вероятности предвидеть возможного возбудителя заболевания. Согласно данной классификации выделяют такие виды пневмонии:

• внебольничная (распространённая, амбулаторная);
• нозокомиальная (госпитальная);
• аспирационная;
• пневмония у лиц с тяжёлыми нарушениями иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наибольшее практическое значение имеет деление пневмонии на внебольничную (возникшую вне лечебного учреждения) и нозокомиальную (возникшую в лечебном учреждении). Такое деление не связано с тяжестью течения заболевания, а единственным критерием распределения является то окружение, в котором возникла пневмония.

Кроме того, в зависимости от тяжести, выделяют пневмонию с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением. Однако до настоящего времени не разработано чётких критериев разделения пневмонии на лёгкую и среднетяжёлую. Поскольку объём диагностических и лечебных мероприятий при пневмонии этих степеней тяжести практически одинаковый, целесообразно объединить их в одну группу – пневмонию с нетяжёлым течением. Следует придерживаться следующего определения пневмонии с тяжёлым течением.

Пневмония с тяжёлым течением – это особая форма заболевания различной этиологии, которая проявляется тяжёлым интоксикационным синдромом, гемодинамическими сдвигами, выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжёлого сепсиса или септического шока, характеризующаяся неблагоприятным прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Рекомендуется выделять «малые» и «большие» критерии тяжёлого течения пневмонии.

«Малые» критерии тяжёлого течения пневмонии:

• частота дыхания 30 в 1 мин и больше;
• нарушение сознания;
• SaO₂ меньше 90% (по данным пульсоксиметрии), PaO₂ ниже 60 мм рт.ст.;
• двустороннее или многодолевое поражение лёгких, полости распада, плевральный выпот.

«Большие» критерии тяжёлого течения пневмонии:

• необходимость в проведении искусственной вентиляции лёгких;
• быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких – увеличение размеров инфильтрации больше чем на 50% на протяжении ближайших 2 дней;
• септический шок или необходимость введения вазопрессорных препаратов на протяжении 4 часов и более;
• острая почечная недостаточность (количество мочи меньше 80 мл за 4 часа, или уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,18 ммоль/л, или концентрация азота мочевины выше 7 ммоль/л (азот мочевины=мочевина (ммоль/л) / 2,14) при отсутствии хронической почечной недостаточности).

О тяжёлом течении пневмонии свидетельствует наличие у больных не менее двух «малых» или одного «большого» критерия, каждый из которых достоверно повышает риск развития летального исхода. В таких состояниях рекомендуется безотлагательная госпитализация больных в ОРИТ.

1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Под внебольничной пневмонией (ВП) следует понимать острое заболевание, которое возникло во внебольничных условиях и сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками новых очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30-50% случаев заболевания). Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8% до 30% случаев заболевания:

• Chlamydophila pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Legionella pneumophila.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

• Haemophilus influenzae;
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.

Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки. На долю микоплазмы и хламидий суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в ОРИТ. В то же время, у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий (табл. 2).

Патогенез

Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета.

Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:

• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);
• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Необходимо отметить, что основными являются первые два из вышеперечисленных механизмов.

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна.

Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология, в подавляющем большинстве случаев, связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

Диагностика

Диагностика ВП базируется на выявлении общих (слабость, адинамия, лихорадка) и локальных респираторных (кашель, выделение мокроты, одышка, боль в груди) симптомов, а также физикальных данных (притупление или тупость перкуторного звука, ослабленное или жёсткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитация). Выраженность этих признаков зависит от состояния пациента в начале заболевания, тяжести течения заболевания, объёма и локализации поражения лёгочной паренхимы, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Весь этот симптомокомплекс не является специфическим для ВП, хотя достаточным для установления предварительного клинического диагноза. Однако приблизительно у 20% пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или вовсе отсутствовать. У лиц старших возрастных групп и/или при неадекватном «иммунном» ответе в картине заболевания на первый план могут выйти спутанность сознания, обострения/декомпенсация сопутствующих заболеваний, отсутствие лихорадки.

Основным методом диагностики ВП является рентгенография органов грудной клетки, которую необходимо выполнять в двух проекциях (переднезадняя и боковая) с целью повышения информативности этой методики. Диагностика пневмонии практически всегда предусматривает выявление очагово-инфильтративных изменений в лёгких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. Ценность этого исследования заключается не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, т.е. в верификации диагноза пневмонии, оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления, но и в возможности проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Степень выраженности рентгенологических изменений (распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полостей распада) соответствует степени тяжести течения заболевания и может быть критерием при выборе антибактериальной терапии. Проведение дополнительных рентгенологических исследований (рентгенотомография, компьютерная томография) целесообразно для дифференциальной диагностики при поражении верхних долей лёгких, лимфатических узлов, средостения, при уменьшении объёма доли лёгкого, при подозрении на абсцедирование, а также неэффективности предыдущей антибактериальной терапии.

Микробиологическое исследование при ВП направлено на выявление возбудителя заболевания в материале, полученного из очага инфекции. Материал для исследования необходимо забирать до начала антибактериальной терапии. Стандартными методами исследования является бактериоскопия окрашенных по Граму мазков мокроты и посев мокроты, которая получена при глубоком откашливании. Проведение этих исследований обязательно при лечении больных с тяжёлым течением ВП и необязательно при нетяжёлом течении заболевания.

Диагностическую ценность результатов микробиологического исследования мокроты считают высокой, если количество выявленного в ней потенциального возбудителя заболевания составляет 10⁶ колониеобразующих единиц или больше. Интерпретацию результатов бактериоскопии и посева мокроты следует проводить с учётом клинических данных. У пациентов с тяжёлым течением ВП обязательным является проведение микробиологического исследования крови (необходимо брать 2 образца венозной крови с разных вен с интервалом 10 мин и больше).

Следует отметить, что фибробронхоскопия не является рутинным диагностическим исследованием у больных с ВП и необходимость её проведения обусловлена клинической целесообразностью – для исключения локальной бронхиальной обструкции и получения материала с нижних дыхательных путей.

Данные клинического анализа крови не позволяют определить потенциального возбудителя пневмонии. Однако лейкоцитоз выше 10-12х10⁹/л свидетельствует о высокой вероятности бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10⁹/л или лейкоцитоз выше 25х10⁹/л является неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимические анализы крови не дают какой-либо специфической информации, однако при наличии отклонений от нормальных значений свидетельствуют о поражении ряда органов/систем, которое имеет определённое клиническое и прогностическое значение.

У больных с признаками дыхательной недостаточности, обусловленной распространённой пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне хронического обструктивного заболевания лёгких, необходимо определять насыщение крови кислородом или газы артериальной крови. При этом гипоксемия при SaO₂ меньше 90% или PaO₂ ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) есть прогностическим неблагоприятным признаком и свидетельствует о необходимости лечения больного в условиях стационара.

Этиологическая диагностика ВП, которая вызвана M.pneumoniae, С.pneumoniae и L.pneumophila, не рассматривается как обязательный метод исследования, поскольку, с учётом двухразового исследования сыворотки крови в острый период заболевания и в период реконвалисценции – через несколько недель от начала заболевания, это преимущественно эпидемический, а не клинический уровень диагностики.

Предлагается использовать иммунохроматографический тест для определения в моче специфического растворённого антигена L. pneumophila (1-й серотип) при тяжёлом течении ВП. Как перспективный дополнительный метод рассматривается также иммунохроматографический тест для определения в моче больного антигена S. pneumoniae. В последние годы быстро развивается новый метод диагностики инфекционных заболеваний – полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод может быть перспективным для выявления таких возбудителей, как M. pneumoniae и С. pneumoniae. Однако окончательное место ПЦР в диагностике ВП ещё не определено, поэтому она не может быть рекомендована для внедрения в широкую клиническую практику.

При наличии у больного плеврального выпота и условий для безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме жидкости, свободно смещаемой, с толщиной слоя более 10 мм) следует проводить исследование плеврального выпота с определением количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, рН, активности лактатдегидрогеназы, количества белка, окраской мазков по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, проведение посева на выявление аэробов, анаэробов и микобактерий.

Диагностические критерии

Диагноз ВП является определённым при наличии у больного рентгенологично подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и не менее двух клинических признаков из нижеприведенных:

• острое начало заболевания с температурой тела выше 38° С;
• кашель с выделением мокроты;
• физикальные признаки (укороченный или тупой перкуторный звук, ослабленное или жёсткое бронхиальное дыхание, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации;
• лейкоцитоз (больше 10х10⁹/л) и/или палочкоядерный сдвиг (больше 10%).

При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения наличия очаговой инфильтрации в лёгких диагноз ВП есть неточным/неопределённым. При этом диагноз заболевания устанавливается с учётом данных эпидемиологического анамнеза, жалоб больного и выявленных у пациента соответствующих физикальных признаков. При такой ситуации диагноз ВП получает рентгенологическое подтверждение только в 22% случаев.

Предположение о наличии ВП маловероятно у больных с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, выделение мокроты и/или боль в груди при отсутствии физикальных признаков и невозможности проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ВП проводится со многими заболеваниями и патологическими состояниями. К ним относятся:

1. Туберкулёз лёгких.
2. Опухоли лёгких.
3. Тромбоэмболия лёгочной артерии.
4. Застойная сердечная недостаточность.
5. Острый респираторный дистресс-синдром (внелёгочного происхождения).
6. Лекарственные пневмопатии.
7. Лучевой пневмонит.
8. Васкулиты (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера).
9. Гиперсенситивный пневмонит.
10. Острая эозинофильная пневмония.
11. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.

Оценка тяжести течения ВП и выбор места лечения больного

Для объективной оценки тяжести течения и прогноза ВП сегодня предложено несколько клинико-рентгенологических шкал. Среди них наибольшее распространение в мире получила шкала PORT, предполагающая определение около 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается так называемый индекс тяжести пневмонии, прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако для использования этой шкалы необходимо проведение исследования целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и большинстве стационаров Украины.

С нашей точки зрения, в настоящее время в большинстве случаев может быть использована более простая система, которая была разработана Британским торакальным обществом. По результатам многочисленных клинических рандомизированных исследований, выделены несколько групп неблагоприятных прогностических факторов риска летального исхода у больных с ВП.

К ним относятся:

• нарушение сознания;
• частота дыхания 30 и более в 1 минуту;
• артериальная гипотензия;
• азот мочевины > 7 мкмоль/л.

Следующая группа факторов риска – это дополнительные и имевшие место до начала заболевания:

• двусторонняя или мультилобарная пневмоническая инфильтрация;
• гипоксемия (сатурация O₂ < 90% или PaO₂ < 60 мм рт.ст.);
• возраст 50 лет и старше;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Таким образом, у пациентов при отсутствии каких-либо неблагоприятных прогностических факторов имеется низкий риск летального исхода. У этих больных нет медицинских показаний для госпитализации и они должны лечиться амбулаторно. Однако больные могут быть госпитализированы по социальным показаниям – невозможность адекватного наблюдения за больным и выполнения всех назначений врача в домашних условиях.

Пациентов с наличием одного из основных неблагоприятных прогностических факторов следует госпитализировать. Для больных, которые имеют дополнительные и имевшие до начала заболевания факторы риска при решении вопроса о месте и объеме лечения следует исходить из позиции конкретной клинической ситуации.

Наличие у пациентов двух и более основных неблагоприятных факторов риска следует немедленно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Определенные перспективы при решении вопроса о выборе места лечения пациентов с ВП в настоящее время связывают с использованием прогностической шкалы CURB-65/CRB-65. В её основе лежит вышеуказанная модифицированная шкала Британского торакального общества. Однако для её широкого внедрения необходимы дальнейшие проспективные исследования.

Приведенные прогностические критерии являются полезными и достаточно информативными при выборе места лечения больных, однако они не должны подменять индивидуализированную оценку состояния пациента.

Группы больных с ВП

При распределении больных с ВП на группы следует учитывать выбранное на основании оценки неблагоприятных прогностических факторов (летальный исход или развитие осложнений заболевания), место лечения больного (в амбулаторных условиях, в отделении общего профиля или в ОРИТ), наличие сопутствующих заболеваний и других модифицирующих факторов, которые обусловливают вероятное наличие определённых проблемных возбудителей ВП у взрослых пациентов. К модифицирующим факторам, которые ассоциируются с большой вероятностью участия антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae, относятся:

• возраст старше 65 лет;
• терапия β-лактамами, которую проводили на протяжении последних 3 мес;
• алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (в том числе лечение системными глюкокортикоидами);
• множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.

Появление грамотрицательных бактерий могут обусловить:

• сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолёгочные заболевания;
• множественные сопутствующие заболевания внутренних органов;
• антибактериальная терапия, которую проводили по поводу других заболеваний;
• пребывание в домах для людей пожилого возраста.

Этиологическая значимость P. aeruginosa существенно возрастает в случае наличия:

• «структурных» заболеваний лёгких (например, бронхоэктазы, муковисцидоз);
• длительного лечения системными глюкокортикоидами (приём преднизолона в дозе 10 мг/сут и больше);
• терапии антибиотиками широкого спектра действия больше 7 дней на протяжении последнего месяца;
• истощения.

С учётом вышеприведенных данных рекомендуется распределять всех взрослых пациентов с ВП на четыре группы.

К первой группе относят больных с ВП нетяжёлого течения, которые не нуждаются в госпитализации, без сопутствующих заболеваний и других модифицирующих факторов. Наиболее часто возбудителями ВП у таких пациентов являются S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (как правило, у курящих) и респираторные вирусы. У 30-50% пациентов возбудитель не находят, поэтому проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

Ко второй группе относят больных с ВП нетяжёлого течения, не нуждающихся в госпитализации, с наличием сопутствующей патологии (хроническое обструктивное заболевание лёгких, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярное заболевание, опухоль, сахарный диабет, хроническое заболевание печени различной этиологии, алкоголизм) и/или других модифицирующих факторов. Возбудителями ВП у этих пациентов являются S. pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особенно у лиц пожилого возраста. Следует также предвидеть возможность анаэробной инфекции при наличии ВП у пациентов с несанированной полостью рта, клинико-анамнестическими данными о неврологических заболеваниях и/или нарушениями акта глотания. Рутинная микробиологическая диагностика у этих больных малоинформативна и практически не влияет на выбор антибиотика. Однако приблизительно у 20% больных этой группы может возникнуть необходимость в госпитализации из-за неэффективности амбулаторного лечения и/или обострения/декомпенсации сопутствующих заболеваний.

К третьей группе относят больных с ВП нетяжёлого течения, которым необходима госпитализация в терапевтическое отделение по медицинским (наличие неблагоприятных прогностических факторов) показаниям. У пациентов этой группы развитие ВП могут быть обусловлены S. pneumoniae, H. influenzae, атипичными возбудителями, грамотрицательными энтеробактериями. У 10-40% больных III группы выявляют «смешанную» инфекцию (т.е. сочетание типичных и атипичных возбудителей).

К четвёртой группе относят больных с ВП тяжёлого течения, которым необходима госпитализация в ОРИТ. Спектр микробной флоры у таких больных включает S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии, S. aureus. При наличии соответствующих модифицирующих факторов возбудителем ВП может быть P. аeruginosa.

Лечение

Диагноз ВП – безусловное показание к назначению антибиотиков, которые являются основой лечения таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза, особенно у пациентов, нуждающихся в госпитализации. Абсолютно неоправданным является отсрочка с назначением антибиотиков у пациентов с тяжёлым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка с введением первой дозы антибиотика на 4 часа и более обусловливает значительное повышение риска смерти таких больных.

С практической точки зрения различают эмпирическую антибиотикотерапию (при неустановленной этиологии заболевания) и антибиотикотерапию больных с ВП установленной этиологии. Поскольку в настоящее время не существует эффективных методов этиологической экспресс-диагностики ВП, в реальных условиях начальная антибиотикотерапия практически всегда является эмпирической.

Антибиотики, назначаемые для эмпирического лечения больных с ВП, подразделяют на препараты первого ряда (препараты выбора и альтернативные препараты) и второго ряда. После установления диагноза ВП начинают лечение препаратами выбора, а при невозможности их назначения (отсутствие, непереносимость или использование в течение последних трех месяцев по каким-либо причинам) – альтернативными препаратами. В случае неэффективности препаратов первого ряда через 48-72 часа лечения назначают препараты второго ряда, в качестве которых, при определённых обстоятельствах, могут быть использованы альтернативные препараты.

У больных ВП первой группы адекватный клинический эффект возможен при пероральном приёме антибактериального препарата (монотерапия). Как средство выбора рекомендуется амоксициллин (назначать ампициллин per os нецелесообразно из-за его низкой биодоступности) или макролид (азитромицин, кларитромицин, спирамицин). In vitro амоксициллин не перекрывает весь спектр потенциальных патогенов, однако, по данным контролированных клинических исследований, не выявлено достоверных отличий в эффективности лечения с применением антибиотиков других групп, а также отдельных представителей класса макролидных антибиотиков.

При невозможности приёма больным препарата выбора, назначают альтернативный препарат – респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

В случае неэффективности амоксициллина через 48-72 часа лечения в качестве препарата второго ряда назначают макролид или доксициклин. Это обусловлено их высокой активностью в отношении атипичных возбудителей, которые могут быть наиболее вероятной причиной неудачного лечения аминопенициллином. В случае неэффективной стартовой антибиотикотерапии макролидом, препаратом второго ряда может быть амоксициллин или респираторный фторхинолон. Возможной причиной неэффективности лечения макролидом может быть наличие резистентных к этой группе антибиотиков штаммов пневмококка или заболевание обусловлено грамотрицательными возбудителями.

У больных второй группы выраженный клинический эффект также возможен в случае перорального приёма антибиотика. Однако, поскольку увеличивается вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе тех, которые имеют некоторые механизмы резистентности к антибиотикам), как средство выбора рекомендуется защищённый аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксима аксетил). Альтернативной терапией может быть применение респираторного фторхинолона. При невозможности перорального приёма препарата или низкого комплаенса назначается парентеральный антибиотик (лучше цефтриаксон внутримышечно один раз в сутки). У больных II группы отсутствие эффекта при лечении препаратами выбора может быть связана с тем, что этиопатогенами ВП являются атипичные возбудители. Поэтому на втором этапе антибиотикотерапии следует добавить макролид к β-лактаму или вместо такого комбинированного лечения назначить монотерапию респираторным фторхинолоном.

Больным I и II групп, госпитализированным по социальным показаниям, назначают соответствующую пероральную антибактериальную терапию.

Госпитализированным в терапевтическое отделение больным третьей группы необходимо проводить комбинированную антибиотикотерапию с использованием парентерального аминопенициллина, преимущественно защищённого (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), или цефалоспорина II-III поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидом. При отсутствии нарушений всасывания в пищеварительном тракте макролид принимается перорально. При невозмозможности приёма больным препаратов выбора рекомендуется парентерально респираторный фторхинолон (монотерапия).

У больных этой группы отсутствие эффекта при лечении препаратами выбора может быть связана с тем, что этиопатогенами ВП являются грамотрицательные энтеробактерии, которые продуцируют β-лактамазы расширенного спектра действия – инактиваторы данных групп антибиотиков. В связи с этим, на втором этапе антибиотикотерапию следует продолжить респираторным фторхинолоном или карбапенемом.

Больным четвёртой группы необходимо неотлагательно назначать антибактериальную терапию, поскольку отсрочка с введением антибиотика даже на 4 часа достоверно повышает риск смерти таких пациентов.

Для лечения больных этой группы, не имеющих факторов риска инфицирования P. аeruginosa, рекомендуется внутривенное введение защищённого аминопенициллина (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентеральным введением макролида. В качестве альтернативной терапии может быть использована комбинация респираторного фторхинолона с β-лактамом. При легионеллёзной пневмонии эффективно рекомендуется респираторный фторхинолон.

Для лечения больных четвёртой группы с наличием факторов риска инфицирования P. аeruginosa, необходимо назначать внутривенно антипсевдомонадный цефалоспорин III-IV поколений (цефтазидим, цефаперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидом (амикацин) или макролидом (азитромицин, кларитромицин).

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Оценку эффективности антибактериальной терапии с использованием препаратов первого ряда необходимо проводить через 48-72 часа от начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки следует считать уменьшение проявлений интоксикации и снижение температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. При наличии положительной динамики указанных показателей назначенную антибактериальную терапию продолжают. Если у больного сохраняется высокая температура и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то лечение следует считать неэффективным и необходимо провести соответствующую коррекцию терапии.

Продолжительность антибактериальной терапии

У пациентов с нетяжёлым течением ВП антибактериальная терапия может быть завершена после достижения стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-5 дней). В таких случаях продолжительность лечения антибиотиком составляет, как правило, 7-10 дней.

У больных с ВП тяжёлого течения и неустановленной этиологии продолжительность антибиотикотерапии составляет 10 дней. В эти сроки обычно отмечают исчезновение лейкоцитоза.

В случае получения клинических или эпидемиологических данных, свидетельствующих о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания, продолжительность антибактериальной терапии составляет в среднем 10-14 дней.

При лечении больных с ВП стафилококковой этиологии, или обусловленной грамотрицательными энтеробактериями, рекомендуется проведение более продолжительной антибактериальной терапии – от 14 до 21 дня, а при наличии данных о легионеллёзной этиологии заболевания – 21 день.

Продолжение антибактериальной терапии и пребывание в стационаре при сохранении отдельных клинико-рентгенологических или лабораторных признаков заболевания не всегда целесообразно. В большинстве случаев эти симптомы ВП исчезают самостоятельно или под влиянием симптоматического лечения. Длительный субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, вероятно, проявлением постинфекционной астении больного.

Рентгенологическая динамика наступает медленее, чем клиническая, поэтому данные контрольной рентгенографии лёгких не могут быть абсолютным критерием для определения продолжительности антибактериальной терапии. Лишь у каждого четвертого пациента старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний и осложнённого течения ВП (вторичная бактериемия), полное рассасывание пневмонической инфильтрации наступает в течение первого месяца.

У пациентов с ранним (адекватным) клиническим «ответом» на назначенную антибактериальную терапию возможна замена парентерального введения антибиотика на пероральный приём (ступенчатая терапия) с дальнейшей выпиской из стационара.

На сегодняшний день отсутствуют необходимые доказательства целесо-образности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и препаратов IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков. Эффективность и безопасность этих лекарственных препаратов не подтверждена результатами рандомизированных контролированных исследований, что требует дальнейшего изучения.