Растительные препараты в лечении ЛОР-патологии

25 ноября 2004 года состоялось очередное заседание Научного медицинского общества оториноларингологов города Киева и Киевской области. Оно было посвящено современным взглядам на этиопатогенез наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов, вопросам их лечения и профилактики. Значительное внимание было уделено вопросам лечения заболеваний современными препаратами растительного происхождения.

Подготовила Ирина Старенькая

В ряду наиболее распространенных заболеваний стоят воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Основными патогенетическими компонентами этой патологии являются воспалительный отек слизистых оболочек, гиперпродукция слизи и нарушение функционирования мерцательного эпителия, что ухудшает естественные процессы вентиляции и очищения дыхательных путей. От нормального функционирования верхних дыхательных путей зависит состояние нижележащих отделов дыхательной системы, а также многих других органов и систем. Поэтому главными задачами при лечении воспалительных заболеваний в современной оториноларингологии представляются не только сохранение и восстановление вентиляции и свободного оттока отделяемого слизистых желез, но и комплексное противовоспалительное и иммуномодулирующее воздействие.

Открыл заседание заместитель директора Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины по научной работе, заведующий лабораторией вестибулологии и патологии слуха, доктор медицинских наук, профессор А.И. Раскладка.

Он отметил, что препараты растительного происхождения доказали свою эффективность в лечении целого ряда заболеваний верхних дыхательных путей. Благодаря сочетанию противовоспалительного, муколитического, иммуномодулирующего и противовирусного действий, а также высокой эффективности и доказанной безопасности фитопрепараты широко применяются в лечении заболеваний дыхательных путей.

Первый доклад – заведующего лабораторией иммунологии Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора О.Ф. Мельникова – был посвящен теоретическим проблемам оториноларингологии, он рассказал об иммунологических аспектах патогенеза и терапии хронического тонзиллита.

– Хронический тонзиллит остается сложной проблемой, изучение его все еще не теряет своей актуальности. Современные взгляды на патогенез заболевания и основы его патогенетического лечения базируются на анатомо-физиологических особенностях небных миндалин.

Основным естественным защитным барьером верхних дыхательных путей является лимфоглоточное кольцо, включающее в себя шесть основных структур, а также диффузная лимфоидная ткань. В организме существуют и другие подобные образования – пейеровы бляшки, аппендикс, лимфоузлы, селезенка. Это – лимфоэпителиальные образования, имеющие принципиально сходное строение и функции и находящиеся в тесном лимфоэпителиальном симбиозе.

Небные миндалины – одни из самых важных лимфоэпителиальных образований. Наши представления о строении и функциях небных миндалин менялись со временем, соответственно пересматривались и подходы к лечению тонзиллитов. Shtor в 1882 году описал гистологический феномен, присущий поверхности крипт миндалин, и назвал его «физиологическими ранами», он стал автором учения о так называемой очаговой инфекции и входных воротах, в качестве которых рассматривал именно «физиологические раны» миндалин. Это представление надолго укоренилось в медицине, и термин «входные ворота инфекции» применяется до сих пор по отношению к миндалинам, несмотря на то, что уже много десятилетий описаны защитные функции лимфоглоточного кольца. Сейчас известно об эндокринной и регуляторной функциях миндалин, обнаружено влияние на неопластические процессы в рото- и носоглотке. Миндалины участвуют в важнейшем процессе формирования толерантности к пищевым аллергенам.

Основная задача лимфоэпителиальной ткани верхних дыхательных путей – функция информационного поста – предоставление организму информации об антигенах, поступающих через ротоглотку. Экспериментально доказано, что структуры лимфоглоточного кольца способны выдерживать огромные антигенные нагрузки (в 1 000 раз больше стандартных), эффективно при этом функционируя.

Пограничная лимфоидная ткань способна также синтезировать антитела. Формирование В-клеток, способных продуцировать иммуноглобулины класса А с J-цепью (BIGA-J), относится к уникальной функции миндалин. В результате этого в слизистую поступают антитела-димеры, которые работают в 1 000-1 500 раз более активно, чем мономеры. Образование таких антител осуществляется с помощью целого комплекса воздействий, прежде всего, молекул клеточной адгезии. В норме эндотелий артериол синтезирует специальные молекулы, к которым присоединяются «девственные» В-лимфоциты (не контактировавшие прежде с цитокинами, антигенпредставляющими клетками или с антигенными молекулами). С помощью молекул клеточной адгезии эти В-лимфоциты мигрируют из общего кровотока в лимфоидные фолликулы миндалин. В это время со стороны крипт к ним подходят Т-гамма-дельта-лимфоциты, которые с поверхности миндалин несут информацию об антигенах. Такой активированный В-лимфоцит начинает делиться и образовывать антитела к определенным антигенам. Только после этого В-лимфоцит вновь возвращается в периферическую кровь, благодаря чему клетки расселяются в различных органах и тканях – прежде всего в железах верхних дыхательных путей, частично в ЖКТ и молочных железах.

При тонзиллите нарушаются эти важные взаимодействия, в связи с чем процессы мигрирования В-лимфоцитов из крови в миндалины и синтеза ими антител ослабевают, нарушается выведение антител в общий кровоток. При воспалении в сосудах наблюдается стаз крови, ухудшается образование молекул клеточной адгезии, отек ткани миндалин и усиленный апоптоз приводят к нарушению важнейшей функции миндалин – сбора информации об антигенах верхних дыхательных путей и синтеза антител для борьбы с ними. Таким образом, хронический тонзиллит представляет собой персистирующее инфекционное воспаление иммунной природы.

При этом следует помнить и об оборотной стороне медали – опасности синтеза большого количества антител. Это связано с наличием в организме человека антигенов собственных тканей, подобных антигенам некоторых микроорганизмов, прежде всего стрептококка. Такие антигены встречаются в эндокарде, синовиальных оболочках, капсулах почечных клубочков, структурах кожи. При хронической стрептококковой инфекции в организме могут циркулировать высокоаффинные антитела, которые способны фиксироваться и на человеческих тканях. Образуется комплекс антиген-антитело, к которому присоединяется комплемент, что запускает каскад аутоагрессивных протеолитических процессов.

При выборе патогенетического лечения тонзиллитов следует учитывать эти основные механизмы функционирования лимфоэпителиальной ткани. Успешное лечение предполагает повышение реактивности организма в целом и миндалин в частности. Для правильного понимания состояния реактивности необходимо широко применять иммунологическое обследование пациентов с целью оценки местного и системного иммунитета. Лаборатория иммунологии Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко в сотрудничестве с кафедрой оториноларингологии Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова разработала локальный нагрузочный тест, который может помочь клиницистам в разработке необходимой тактики ведения больного. После оценки реакции миндалин на этот тест решается вопрос о необходимости продолжения консервативного лечения, так как при отсутствии достаточной реакции на нагрузочный тест, частых рецидивах хронического тонзиллита и неэффективности консерватичного лечения рекомендуется прибегать к хирургическому лечению.

Основу консервативного лечения составляет применение иммуномодулирующих препаратов, детоксикация организма, антибактериальная и противовоспалительная терапия. Согласно современным требованиям в базисную терапию воспалительных заболеваний входят и антиоксиданты. Таким образом, в арсенале базисной терапии могут быть препараты растительного происхождения, обладающие комплексным действием, сочетая антибактериальный, противовоспалительный и антиоксидантный эффекты. Иммуностимулирующее действие растительных препаратов открывает значительные перспективы в лечении хронических тонзиллитов, повышая локальный и системный иммунитет.

Так, современный фитопрепарат Тонзилгон Н обладает антибактериальной, противовирусной, иммуностимулирующей, антиоксидантной эффективностью. Наиболее выражено у этого препарата противовоспалительное действие, характеризующееся быстрым устранением воспалительного отека тканей, уменьшением болевых ощущений, обратным развитием патологического процесса. Терапия Тонзилгоном Н показана при недостаточной выраженности гуморального иммунитета. Все эти свойства, в комбинации с минимальной токсичностью, делают это лекарственное средство уникальным в своем спектре действия и незаменимым в арсенале препаратов, предназначенных для лечения ЛОР-патологии.

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Ю.В. Деева поделилась опытом применения иммуномодуляторов растительного происхождения в лечении хронического тонзиллита (доклад в соавторстве с заведующим кафедрой оториноларингологии НМУ им. А.А. Богомольца, доктором медицинских наук, профессором Ю.В. Митиным).

– Среди причин увеличения частоты заболеваний верхних дыхательных путей одной из основных представляется ослабление местного и общего иммунитета, поэтому понятен и обоснован интерес специалистов к использованию иммуномодуляторов в лечении этих патологий.

В достаточно обширном семействе иммунотропных препаратов достойное место занимают препараты растительного происхождения, которые характеризуются рядом преимуществ перед другими лекарственными средствами. К таким преимуществам относятся мягкое терапевтическое действие, низкая токсичность, способность влиять на различные звенья патологического процесса, возможность длительного приема у больных различных возрастных групп, в том числе во время беременности.

Одним из ярких представителей современных фитопрепаратов, популярных в оториноларингологии, является Тонзилгон Н производства немецкой фармацевтической компании Бионорика АГ. Этот препарат отличается иммуномодулирующей, противовоспалительной, противовирусной и противоотечной эффективностью. Такое комплексное действие препарата обусловлено его мультикомпонентным составом – сочетанием экстрактов травы хвоща, корня алтея, цветов ромашки, листьев ореха, травы тысячелистника, коры дуба и травы одуванчика. Полисахариды ромашки и алтея характеризуются структурой, подобной поверхностным полисахаридам капсулы бактерий, поэтому применение Тонзилгона Н приводит к стимулированию фагоцитарной активности макрофагов. Так, доказано, что влияние экстрактов ромашки и алтея на фагоцитоз более выражено, чем у эхинацеи, которая считается одним из наиболее используемых в медицине иммуномодуляторов растительного происхождения.

Мы использовали препарат Тонзилгон Н в лечении заболеваний глотки: при хроническом декомпенсированном тонзиллите и фарингите дозировка составляла 2 драже 3 раза в сутки на протяжении месяца, а при острых заболеваниях (паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, состояние после тонзиллэктомии) – по 2 драже или по 25 капель 6 раз в сутки на протяжении 2 недель. Больным с хроническим тонзиллитом и фарингитом, а также после тонзиллэктомии Тонзилгон Н назначали в качестве монотерапии. В контрольной группе использовали различные методы лечения: физиотерапевтические, смазывание миндалин раствором Люголя и другие. Пациентам с паратонзиллитами и паратонзиллярными абсцессами Тонзилгон Н назначался в дополнение к антибактериальной терапии.

Анализируя динамику нормализации клинического состояния и фарингоскопической картины больных, принимавших Тонзилгон Н, можно отметить более быстрое устранение патологических изменений по сравнению с контрольной группой. Это позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре в среднем на 1 койко-день.

Кроме того, были изучены иммунологические показатели и их изменение в зависимости от применяемого лечения. После приема препарата Тонзилгон Н отмечено статистически достоверное улучшение основных иммунологических показателей, среди которых наиболее выраженным было повышение активности фагоцитоза.

При комплексной оценке эффективности препарата было учтено изменение клинического состояния больных, эндоскопической картины и иммунологических показателей. Пациенты, принимавшие Тонзилгон Н, по всем этим трем категориям показали лучшие результаты, чем наблюдавшиеся в контрольной группе, особенно по иммунологическим показателям. Препарат оказался эффективным при лечении больных хроническим тонзиллитом и фарингитом в 83% случаев, в контрольной группе этот показатель составил около 50%. При лечении больных с острыми заболеваниями глотки Тонзилгон Н способствовал более быстрой нормализации состояния слизистых оболочек и общего самочувствия пациентов, а после тонзиллэктомии – более быстрому заживлению послеоперационных ран и выздоровлению больных. Эти данные позволяют рекомендовать Тонзилгон Н для широкого использования в терапии больных как с хроническими, так и с острыми заболеваниями глотки.

Современные представления о патогенезе воспаления при остром и хроническом синуитах раскрыл заведующий кафедрой оториноларингологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Митин (доклад в соавторстве с кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры оториноларингологии НМУ им. А.А. Богомольца Л.Р. Криничко).

– Известно, что взрослый человек переносит 2-3 ОРВИ в год, из них 0,5-2% случаев осложняются бактериальной инфекцией (по данным за 2003 год). Ежегодно в Украине около 3 миллионов людей переносят острый синуит, а в мире 15% населения страдает острыми и хроническими синуитами (по данным ВОЗ), при этом в 30% случаев заболевание вовремя не диагностируется.

Говоря о патогенезе синуитов, следует отметить, что воспаление является реакцией живой ткани на повреждение, заключающееся в изменениях терминального сосудистого ложа и соединительной ткани, направленных на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и на восстановление повреждения. Таким образом, воспаление представляет собой защитную реакцию организма, с помощью которой формируется приобретенный иммунитет. Возбудителями инфекций верхних дыхательных путей чаще всего являются вирусы. В ответ на внедрение вирусов развивается воспаление: активируется реакция сосудистого русла, нарушается сосудисто-тканевая проницаемость, увеличивается секреторная функция респираторного слизистого эпителия, ухудшается мукоцилиарный клиренс.

Для объяснения патогенеза синуитов в настоящее время используют концепцию Мессерклингера, согласно которой большинство синуитов имеет риногенное происхождение. Риногенный синуит обусловлен отеком слизистой оболочки полости носа, приводящей к обструкции соустьев пазух, нарушению дренажной функции и вентиляции околоносовых пазух. Все это наблюдается только у тех людей, которые в силу анатомических особенностей или фоновых заболеваний предрасположены к подобному развитию событий.

В формировании хронической воспалительной патологии большое значение имеет состояние носового клапана, перегородки носа, остеомеатального комплекса, средних и нижних носовых раковин, соустьев околоносовых пазух. Среди пациентов с острыми и хроническими синуитами 55% имеют искривления носовой перегородки, 41% – искривления носовой перегородки и гипертрофию слизистой оболочки носовых раковин. Нередко синуиты встречаются у пациентов с полипами слизистой носа, гребнями и шипами носовой перегородки, прочими образованиями, препятствиями нормальной вентиляции.

Ухудшение вентиляции околоносовых пазух ведет к уменьшению парциального давления кислорода в пазухах и увеличению концентрации СО₂, что усугубляет угнетение мукоцилиарного клиренса, снижает антибактериальную функцию слизистой оболочки, способствует десквамации эпителия и плоскоклеточной метаплазии реснитчатого эпителия, что, в конечном счете, приводит к развитию синуита.

При лечении синуитов используют противовоспалительные препараты, секретолитики и мукорегуляторы, а также иммуномодулирующие средства. Учитывая первостепенную важность восстановления адекватной дренажной функции околоносовых пазух, необходимо особое внимание уделять препаратам, которые сочетают противовоспалительное и противоотечное действие с муколитическим. Пример такого препарата – Синупрет, производимый немецкой фармацевтической компанией «Бионорика АГ». Его растительные компоненты способствуют блокированию воспалительной экссудации, уменьшению проницаемости сосудистой стенки, повышению активности реснитчатого эпителия, что обусловливает быстрое восстановление эвакуаторно-дренажных механизмов, эффективное очищение и достаточную вентиляцию околоносовых пазух.

Кроме того, Синупрет обладает противовирусным действием по отношению к вирусам гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальному вирусу. Иммуномодулирующее действие препарата способствует восстановлению защитной функции слизистой оболочки, усиливает фагоцитоз. Синупрет потенцирует действие антибактериальных препаратов.

На кафедре оториноларингологии нашего университета Синупрет используется около пяти лет для лечения острых и хронических заболеваний ЛОР-органов, исследуются его эффективность и безопасность при консервативной терапии и в послеоперационном периоде как в качестве монотерапии, так и в дополнение к традиционной схеме лечения. С 2000 по 2003 год терапевтическая эффективность Синупрета была изучена у 226 пациентов с острыми гнойными синуитами, у 148 – с хроническими гнойными синуитами и у 78 – с хроническими полипозно-гнойными синуитами. Пациентам проводили традиционное лечение (антибактериальные, деконгенстантные препараты, пункции околоносовых пазух, синусотомии, полипотомии) и назначали Синупрет. Кроме того, 56 пациентам с хроническим полипозным синуитом после видеоэндоскопических полипоэтмоидотомий в послеоперационном периоде назначали лишь Синупрет. Контрольную группу составили 49 больных с синуитами. В результате исследования установлено, что в группах пациентов, которым применяли Синупрет, санация пазух, нормализация секрета носовой полости, функции мерцательного эпителия и носового дыхания происходили на 2-3 дня быстрее, чем у пациентов контрольной группы. При монотерапии Синупретом бактериальных осложнений не наблюдалось, а восстановление функции слизистой оболочки носа происходило на 8-10-й день после операции. За время лечения Синупретом не отмечено ни одной побочной реакции, индивидуальной непереносимости препарата или аллергических реакций на него.

Таким образом, мягкое терапевтическое действие, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать Синупрет для широкого круга пациентов как для монотерапии, так и в качестве компонента традиционной схемы лечения при хронических синуитах, а также в раннем послеоперационном периоде.

О роли растительных препаратов в комплексной терапии риносинуитов шла речь в сообщении старшего научного сотрудника отдела воспалительных заболеваний ЛОР-органов Института отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины, кандидата медицинских наук С.Е. Яремчук.

– Синуит характеризуется возникновением порочного круга: в ответ на внедрение вирусов развивается воспаление, сопровождающееся вторичной альтерацией и экссудацией, то есть развивается отек слизистой оболочки. Это приводит к закрытию соустий околоносовых пазух, нарушению вентиляции и дренажа этих полостей. В пазухе скапливается слизь, клетки страдают от гипоксии, вследствие застоя изменяется кислотность секрета. Это приводит к нарастанию явлений вторичной альтерации, то есть продолжению гибели клеток. Присоединение бактериальной инфекции и гибель клеток замыкают цикл воспаления, происходит новое повреждение, воспаляется собственная пластинка слизистой оболочки.

При лечении синуита основной задачей врача является прерывание этого порочного круга. С этой целью, как правило, воздействуют одновременно на несколько звеньев – устраняют отек слизистой оболочки и блокаду соустьев за счет использования сосудосуживающих, противовоспалительных, антибактериальных или противовирусных препаратов. Иммуномодулирующие препараты способствуют активированию собственных защитных сил организма и усиливают эффект противовоспалительных и антимикробных средств.

Следует учитывать возможные недостатки традиционных препаратов. Например, сосудосуживающие недопустимо применять в течение длительного времени. Нужно помнить, что многие синтетические муколитики не сочетаются с антибактериальными препаратами. Антимикробная терапия может назначаться только при наличии признаков бактериальной инфекции, к тому же использование антибактериальных препаратов у беременных (особенно в первом триместре беременности) и при лактации строго ограничено, так как они могут вызвать различные пороки развития плода, дисбактериоз и другие нарушения у грудных детей. Противовирусная терапия при инфекциях верхних дыхательных путей, как правило, не назначается.

Особое внимание следует обратить на препараты с комплексным механизмом действия, влияющие на различные звенья патогенеза одновременно. К таким препаратам относится Синупрет, содержащий экстракты корня генцианы, цветков примулы, травы щавеля, цветков бузины и травы вербены. На протяжении многих тысячелетий в народной медицине эти растения используются для лечения различных заболеваний, но появление фитониринговых разработок и подходов раскрыло новые потенциалы применения растительных препаратов и определило их место в современной медицине. Фитониринг (от phyto – растительный и engineering – разработка, технология) является новым перспективным направлением, позволяющим с помощью самых современных научных методов выявлять высокоэффективно действующие вещества растений и на их основе разрабатывать и производить новые лекарственные препараты. Благодаря фитонирингу, принципы которого были разработаны компанией «Бионорика АГ», стало возможным соединить фитотерапию и современные технологии, осуществлять тщательный контроль эффективности и безопасности фитопрепаратов на основе методов доказательной медицины,. Препарат Синупрет стал одним из наиболее успешных растительных препаратов компании «Бионорика АГ» благодаря значительным терапевтическим возможностям и доказанной безопасности.

Синупрет разжижает вязкую слизь, уменьшает отек слизистой оболочки, способствует открытию соустий околоносовых пазух, снижает риск бактериальной инфекции и способствует ее ликвидации, потенцирует действие антибактериальных препаратов, улучшает эвакуацию секрета, снижает тяжесть и длительность заболевания. Препарат, обладающий противовоспалительным, антибактериальным, противовирусным и иммуномодулирующим действием, можно с успехом применять у беременных и кормящих матерей, а также у детей младшего возраста и пожилых людей. Высокий профиль безопасности и его эффективность неоднократно подтверждены экспериментально и в крупномасштабных слепых двойных плацебо контролируемых клинических исследованиях – как отечественных, так и зарубежных, поэтому применение Синупрета при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей является не только оправданным, но и рекомендованным.

В заключение заседания профессор А.И. Раскладка отметил, что Синупрет и Тонзилгон Н являются препаратами, хорошо известными практическим врачам. Препараты компании «Бионорика АГ» хорошо зарекомендовали себя в лечении ЛОР-патологии и могут применяться для широкого круга пациентов.

Многие оториноларингологи, педиатры, терапевты Украины на собственном опыте убедились в явных преимуществах рациональной фитотерапии, высокой эффективности фитониринговых препаратов и целесообразности их применения в лечении различных заболеваний.