Место макролидов в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей

Подготовила Галина Липелис

Сегодня можно говорить о том, что во всех странах мира, в том числе и в Украине, инфекционные заболевания нижних дыхательных путей, в первую очередь пневмония и бактериальные обострения хронического бронхита, представляют важную медико-социальную проблему. Об этом свидетельствуют их значительная распространенность, достаточно высокие показатели инвалидизации и смертности, а также существенные экономические затраты на лечение этих заболеваний.

В Украине в 2002 г. заболеваемость взрослых пневмонией составила 434,5, а смертность — 13,0 на 100 000 населения, т. е. умерли около 3% из числа тех, кто заболел пневмонией.

В США ежегодно регистрируют 3-4 млн. больных пневмонией, из которых около 900 тысяч госпитализируют в стационар. При этом ежегодно умирают более 60 тыс. человек. Наиболее высокие показатели смертности (15-30%) от пневмонии выявлены у лиц старших возрастных групп, имеющих сопутствующие заболевания, а также в случае тяжелого течения пневмонии.

В Украине в 2002 г. потери нетрудоспособности вследствие пневмонии составили в среднем 13,5 дня на 100 работающих, при средней длительности одного случая — 19,0 дней. В США пневмония приводит к ежегодной потере более 150 млн. рабочих дней, а общие затраты на лечение таких больных составляют более 10 млрд. долларов. Такие же неудовлетворительные показатели и при хроническом бронхите.

Сегодня наша беседа с ведущими специалистами Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины посвящена проблемам лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением технологий лечения неспецифических заболеваний легких Александр Ярославович Дзюблик.

— Классификация пневмонии, которая наиболее полно отражает особенности ее течения, безусловно, должна базироваться на этиологическом принципе. Однако на практике своевременная этиологическая диагностика пневмонии затруднена из-за недостаточной информативности и длительности проведения традиционных микробиологических исследований. Во многих странах мира, в том числе и в Украине, используют классификацию, в которой учитываются условия возникновения заболевания, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Это позволяет с достаточно высокой степенью достоверности предположить возможного возбудителя заболевания. Согласно этой классификации выделяют внебольничную (негоспитальную), нозокомиальную, аспирационную пневмонию и пневмонию, возникшую на фоне тяжелого иммунодефицита (врожденного, ятрогенного и ВИЧ/СПИДа).

— Врачам, особенно в амбулаторных условиях, чаще приходится иметь дело с внебольничной пневмонией. Какие микроорганизмы наиболее часто выступают в роли этиологического фактора?

— Несмотря на то, что в современных рекомендациях по диагностике и лечению внебольничной пневмонии подчеркивается роль этиологического диагноза, позволяющего проводить целенаправленную антибактериальную терапию, на практике определить возбудителя удается лишь приблизительно у 50% больных. По данным бактериоскопии, наиболее частыми возбудителями заболевания являются: пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии. В последние годы в этиологической структуре внебольничной пневмонии отмечается тенденция к увеличению доли атипичных возбудителей (микоплазма, хламидия, легионелла). По данным разных авторов, эти микроорганизмы вызывают от 20 до 50% случаев заболевания внебольничной пневмонией. По нашим наблюдениям, атипичные возбудители являются причиной внебольничной пневмонии у 10-20% заболевших, такие различия в значении этого показателя обусловлены тем, что для выявления атипичных возбудителей необходимо использовать серологические методы диагностики, недоступные большинству лечебных учреждений. Кроме того, необходимо учитывать возможность наличия у больных внебольничной пневмонией микстинфекции (в 10-40% случаев), что также затрудняет диагностику и, соответственно, лечение.

— Но ведь лечение внебольничной пневмонии предполагает проведение этиотропной терапии, как в таком случае выбрать необходимый для конкретного больного антибактериальный препарат?

— Безусловно, антибиотики составляют основу лечения больных с внебольничной пневмонией, чем раньше начато ими лечение, тем благоприятнее прогноз заболевания. С практической точки зрения различают эмпирическую антибиотикотерапию и терапию, проводимую в случаях идентификации возбудителя заболевания. Поскольку на сегодняшний день мы не располагаем эффективными методами этиологической экспресс-диагностики, в реальных условиях начальная этиотропная терапия всегда является эмпирической. С этой целью используют антибактериальные препараты, обладающие высокой активностью в отношении вероятных возбудителей, оптимальным профилем безопасности, способностью накапливаться в необходимых концентрациях в тканях и биологических жидкостях органов дыхания, а также удобством применения (возможность приема внутрь и его кратность). Последнее имеет особое значение для амбулаторных больных, которые и составляют подавляющее большинство пациентов с внебольничной пневмонией.

— Каким группам антибактериальных препаратов следует отдавать предпочтение при назначении эмпирической терапии у этой категории больных?

— В настоящее время для лечения пациентов с нетяжелым течением внебольничной пневмонии без сопутствующей патологии и других, так называемых модифицирующих факторов, которые не требуют госпитализации, с большим успехом применяют аминопенициллины и макролиды. Использование последних особенно оправдано в связи с увеличением роли атипичных возбудителей в развитии внебольничной пневмонии на фоне ограниченных возможностей этиологической верифицикации диагноза. Согласно Рекомендациям, принятым на III съезде фтизиатров и пульмонологов Украины в 2003 г., макролиды показаны для монотерапии больных внебольничной пневмонией I группы и в составе комбинированной терапии (с β-лактамными антибиотиками) у других категорий пациентов, особенно III и IV групп, где довольно часто наблюдается микстинфекция, в частности сочетание типичных и атипичных патогенов.

Надо сказать, что группа макролидов включает достаточно большое число препаратов, первый из которых — эритромицин — был синтезирован в 1952 г. В настоящее время всем хорошо известны такие макролиды, как кларитромицин, азитромицин, мидекамицин, спирамицин, среди которых, по мнению ряда исследователей, наиболее «сбалансированный» антибактериальный эффект оказывает кларитромицин. Он проявляет активность против патогенов, имеющих как вне- так и внутриклеточную локализацию. In vitro кларитромицин превосходит остальные макролиды по антибактериальной активности в отношении стафилококков, стрептококков и некоторых других микроорганизмов.

Кларитромицин — современный антибиотик, эффективность которого доказана не только многочисленными клиническими испытаниями, но и многолетней практикой. Этот препарат занял достойное место и в международных консенсусах по лечению инфекционных заболеваний дыхательных путей, и в Украинских рекомендациях.

Хочу обратить внимание на тот факт, что с этого года и в нашей стране начат выпуск кларитромицина под торговым названием КларицитТМ компанией «ФармаСтарт». Раньше ни одному из отечественных предприятий не удавалось наладить производство этого препарата, поскольку оно требует сложных технологий, высококачественных и дорогостоящих субстанций. Появление КларицитаТМ на рынке Украины крайне важно, т. к. отечественный препарат значительно доступнее по цене и оригинального кларитромицина, и его известных генериков. В ближайшее время планируется проведение многоцентрового сравнительного контролируемого рандомизированного исследования с целью оценки эффективности, безопасности и стоимости курса лечения КларицитомТМ больных с инфекциями нижних дыхательных путей. Результаты этого исследования станут достоянием медицинской общественности в ближайшем будущем.

Беседу продолжает ведущий научный сотрудник Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского, доктор медицинских наук Светлана Александровна Черенько.

— Скажите, пожалуйста, какое место занимает кларитромицин во фтизиатрической практике?

— Кларитромицин — единственный препарат группы макролидов, эффективный в отношении микобактерий туберкулеза. Он включен, согласно рекомендациям ВОЗ, в схемы лечения больных хроническими формами туберкулеза, у которых отмечается устойчивость к противотуберкулезным препаратам первого ряда, используемых для лечения впервые выявленных случаев заболевания.

— Насколько актуальна проблема лекарственно устойчивого туберкулеза в Украине?

— Ежегодно в Украине выявляется свыше 30 тысяч больных туберкулезом, из них около тысячи — в Киеве. По статистике, лекарственно устойчивые формы среди впервые диагностированного туберкулеза составляют около 20%. Нужно отметить, что лекарственная устойчивость возникает уже через 3-4 месяца неправильного лечения, зачастую обусловленного недостаточным содействием со стороны пациентов. Среди ранее неэффективно леченных пациентов в 70% случаев выделяют микобактерии, устойчивые к 3-5 противотуберкулезным препаратам первого ряда (которых всего 5). По данным ВОЗ, средняя продолжительность жизни больного в случае развития резистентной формы заболевания не превышает трех лет. Судите сами, насколько эта проблема актуальна для Украины!

— Вы сказали, что кларитромицин входит в Рекомендации ВОЗ, а соответствуют ли им стандартные схемы лечения туберкулеза, принятые в Украине?

— Да, сегодня наши руководства, которые мы используем в ежедневной практике, соответствуют этим Рекомендациям. Необходимость унифицирования классификаций и подходов в лечении туберкулеза обусловлена необходимостью политического, экономического и научного сотрудничества Украины с другими странами. Для того чтобы мировая общественность доверяла украинским эпидемиологическим показателям по туберкулезу, наши классификации и стандарты лечения данного заболевания должны быть сопоставимы с международными. Поэтому ранее использовавшаяся в Украине классификация туберкулеза пересмотрена и созданы новые инструкции по классификации, диспансерным группировкам и лечению больных туберкулезом, которые утверждены приказом № 499 МЗ Украины. За рубежом подходы в лечении тех или иных заболеваний пересматриваются каждые два-три года, чего следует придерживаться и нам.

Так вот, в этих новых стандартных подходах нашел свое место и кларитромицин как дополнительный препарат для лечения устойчивых форм туберкулеза. И, что очень отрадно, этот препарат включен в список медикаментов, предусмотренных для бюджетных закупок на следующий год. На сегодняшний день в Украине из семи существующих противотуберкулезных препаратов второго ряда реально доступны лишь четыре: протионамид, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), амикацин (канамицин) и ПАСК. И если пятым препаратом станет кларитромицин, то это позволит лечить наших пациентов более эффективно, полноценно, как это принято во многих странах мира.

— Имеет ли ваш отдел опыт применения кларитромицина?

— Да, мы применяем кларитромицин уже на протяжении пяти лет, и надо сказать, что он себя отлично зарекомендовал. Благодаря широкому использованию кларитромицина, мы повысили эффективность лечения мультирезистентного туберкулеза на 15%. В настоящее время нам значительно облегчило работу то, что Институт получил стандартные среды для определения чувствительности микобактерий туберкулеза к антибиотикам, в том числе к кларитромицину. Это позволяет значительно оптимизировать процесс лечения.

На протяжении последнего месяца мы используем кларитромицин, производимый в Украине заводом «ФармаСтарт» под названием КларицитТМ. Об эффективности этого препарата выводы делать еще рано, должно пройти еще хотя бы два-три месяца, но отмечу, что по переносимости он не уступает ни оригинальному кларитромицину, ни его генерикам, опыт работы с которыми наша клиника имеет достаточно большой.

— Чем вызван ваш интерес к кларитромицину отечественного производства?

— Стандартная схема лечения туберкулеза предполагает длительный, на протяжении нескольких месяцев, прием препаратов. При резистентных формах заболевания минимальный курс составляет шесть месяцев, а как правило — около года, поэтому стоимость терапии имеет колоссальное значение. За счет снижения затрат (до 20 гривен на каждой упаковке) при лечении одного больного экономится значительная сумма. Даже сравнивая цену кларитромицина (Кларицит^ТМ) отечественного производства не только с оригинальным препаратом, но и с его наиболее широко применяемым генериком Фромилидом, несложно подсчитать, что лечение одного пациента препаратом Кларицит^ТМ производства «Фарма Старт» обойдется как минимум на 300 гривен дешевле. При этом надо учитывать, что большинство пациентов приобретают этот препарат за собственные деньги. Если кларитромицин будет закупаться за бюджетные средства, то наличие более доступного с позиций фармакоэкономики препарата имеет не менее важное значение: это позволит обеспечить данным препаратом большее число пациентов. И я хочу сказать, что, конечно же, и врачи, и пациенты заинтересованы в появлении на рынке Украины эффективных и доступных фармацевтических средств для борьбы с туберкулезом.