Новая страница отечественной онкогематологии

7 октября 2004 года в Киеве произошло два события – рабочее совещание главных областных гематологов Украины «Современные протоколы диагностики и лечения гематологических заболеваний» и совещание на тему «Актуальные вопросы организации работы детской гематологической и онкологической службы Украины», на которых ведущие украинские специалисты обсуждали вопросы современного состояния отечественной гематологии и онкологии.

Наш корреспондент беседует с главным гематологом МЗ Украины, директором Института патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой гематологии и трансфузиологии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого Василием Леонидовичем Новаком.

–  Василий Леонидович, что вы можете сказать об успехах и достижениях в сфере оказания помощи больным с онкопатологией системы крови?

–  Онкогематология является одной из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины. За последние годы достигнуты определенные успехи в изучении патогенеза лейкемий и лимфом, разработаны принципиально новые подходы к их лечению. Новые возможности терапии гемобластозов появились благодаря усовершенствованию методов алло- и аутотрансплантации стволовых гемопоэтических клеток, внедрению программ по применению моноклональных антител, появлению препаратов, избирательно влияющих на конкретные генные мутации (лечение в месте повреждения), использованию режимов высокодозовой химиотерапии.

Прогресс оказания помощи гематологическим больным в Украине, прежде всего, обусловлен внедрением в клиническую практику протоколов лечения, разработанных на основе данных многоцентровых исследований. В 2002 году издано первое руководство для врачей «Стандарты в гематологии», в котором изложены алгоритмы диагностики и терапии злокачественных и незлокачественных заболеваний крови. В 2004 году по поручению Президента Украины (от 06.03.2003 № 1-1/152 п.а. 2) разработаны и утверждены клинические стандарты для гематологических больных. Тем самым, благодаря внедрению системного подхода к лечению гемобластозов, открыта новая страница в отечественной гематологии.

В настоящее время в Украине успешно используются новые протоколы лечения лимфопролиферативных заболеваний и острой лейкемии. На базе ведущих клиник страны проводятся международные исследования, что свидетельствует о росте доверия к украинским специалистам со стороны зарубежных коллег. Применение международных протоколов предусматривает соблюдение достаточно жестких стандартов лечения, что в определенной степени дисциплинирует работу нашей службы.

–  Какие трудности испытывают специалисты, работающие на стыке гематологии и онкологии?

–  Проблемы существуют на всех этапах оказания помощи больным с гемобластозами. Пациентам областных больниц пока недоступны специальные методы гематологического исследования, такие как иммунофенотипический, цитогенетический и молекулярно-генетический анализы лейкемических клеток, иммуногистохимическое исследование пунктата лимфатических узлов и костного мозга. Их проводят только в научных учреждениях АМН и НАН Украины. В то же время, без результатов этих исследований нельзя назначить лечение интерферонами, препаратами типа флюдарабин или иматиниб (Гливек), Мабтера. Необходимо наладить контроль качества стандартной базовой диагностики заболеваний крови: гистологических, цитоморфологических, цитохимических исследований, коагулограммы, которые также осуществляют референтные лаборатории профильных институтов АМН и НАН Украины.

Онкогематология относится к одной из наиболее дорогостоящих отраслей медицины и требует постоянных государственных дотаций, поскольку лечить больных следует в строгом соответствии с международными и отечественными стандартами. При злокачественных процессах используются современные средства химиотерапии (в последнее время высокодозовой), рекомбинантные цитокины и моноклональные антитела, препараты, блокирующие передачу клеточных сигналов в процессе пролиферации, а также трансплантация костного мозга и стволовых гемопоэтических клеток. По нашим подсчетам, лечение одного больного, в зависимости от заболевания, обходится от 5 тыс. грн. при лимфомах до 200 тыс. грн. при хронической миелоидной лейкемии. Возникновение осложнений в процессе лечения увеличивает стоимость его в 1,5-2 раза.

Современные программы терапии неопластических процессов предусматривают также проведение алло- или аутотрансплантации периферических гемопоэтических клеток, что позволяет достичь ощутимых успехов в лечении больных лейкемией, лимфомой, множественной миеломой. Несмотря на большую популярность этих методов лечения за границей (в Польше, например, работают 13 центров пересадки костного мозга), в Украине таких центров только 2 (оба в Киеве). В то же время, есть все предпосылки для организации региональных отделений по аутотрансплантации стволовых гемопоэтических клеток в некоторых областных больницах.

–  Каким образом сегодня решаются проблемы обеспечения пациентов необходимыми лекарственными препаратами на государственном уровне?

–  Поскольку сами больные не в состоянии оплатить стоимость полноценных терапевтических программ, МЗ Украины частично берет на себя расходы по лечению. Согласно государственной программе «Онкология», цитостатические препараты закупают на бюджетные средства на тендерной основе. Закупочный фонд для гематологических больных увеличился с 7 млн. грн. в 2001 году до 20 млн. грн. в 2004 году.

Требует решения вопрос закупки на государственные средства препаратов терапии сопровождения для больных с гемобластозами. Высокая смертность при развитии инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнений вследствие агрессивной химиотерапии – одна из главных проблем в лечении гемобластозов. Предупредить их возникновение можно, применяя препараты терапии сопровождения – ростовые гемопоэтические факторы (гранулоцитарный, гранулоцитарно-макрофагальный) – непосредственно после завершения курса химиотерапии. Недостаток медикаментов этой группы может в значительной мере нивелировать обеспечение пациентов противоопухолевыми препаратами. В то же время, при адекватной терапии сопровождения, даже в случае неблагоприятных вариантов острой лейкемии, одним из которых является острый миелоидный лейкоз, можно получить хорошие результаты лечения.

–  Какие препараты этой группы применяются в Украине?

–  До последнего времени гематологи назначали больным оригинальные препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) – Нейпоген и Граноцит. Опыт применения этих лекарственных средств показал существенные преимущества режимов терапии с их использованием. Что касается нашей клиники, то давно и чаще мы применяли Нейпоген. Этот препарат ежегодно закупается на бюджетные средства, однако потребность в нем, по заявкам областных управлений здравоохранения, в несколько раз превышает сегодняшний объем закупок. В Украине регистрируются препараты-генерики, которые врачи только начинают использовать в гематологических отделениях.

–  Скажите, пожалуйста, не ставит ли под угрозу протоколы терапии гемобластозами применение генериков, эффективность и безопасность которых не подкреплена данными международных исследований?

–  Действительно, разработчики большинства протоколов лечения указывают, какой препарат, какого производителя должен использоваться, то есть речь идет об оригинальных препаратах. Это позволяет стандартизировать результаты лечения, определить оптимальные дозы и режимы назначения лекарственных средств. При подготовке руководства «Стандарты в гематологии», получившего очень хорошие отзывы практических врачей, мы также исходили из этого принципа. Наша позиция в отношении планирования государственных закупок – отдавать преимущество оригинальным препаратам, эффективность которых доказана в международных многоцентровых клинических исследованиях и многолетним практическим опытом. Закупка на бюджетные средства новых зарегистрированных и внесенных в перечень МЗ лекарственных средств рекомендуется только после корректной экспертизы их эффективности в клиниках, являющихся базой Фармакологического комитета МЗ Украины (преимущественно, это профильные институты АМН Украины). Конечно, целесообразно было бы проводить более широкие дорегистрационные исследования препаратов, что позволило бы зафиксировать нежелательные эффекты еще до массового их применения.

Беседу на эту тему продолжила главный детский гематолог МЗ Украины, доктор медицинских наук Светлана Борисовна Донская.

–  Светлана Борисовна, какими принципами руководствуются специалисты в области онкогематологии при лечении гемобластозов у детей?

–  Подходы к их лечению основываются на принципах доказательной медицины. Еще в 90-х годах, с началом внедрения и использования стандартов терапии, разработанных с учетом исследований, соответствующих высокому уровню доказательности, начался прогресс в области онкогематологии. В несколько раз повысилась выживаемость детей с лейкозами, увеличилось количество детей, которые переживают пятилетний рубеж, после которого лейкоз считается излеченным.

В основу новых протоколов, обсуждавшихся сегодня на совещании, легли схемы лечения, признанные во всем мире в качестве золотого стандарта. Утвержденные Министерством здравоохранения их формулировки будут изданы и внедрены в клиническую практику в ближайшем будущем. Речь идет о стандартах химиотерапии и терапии сопровождения, включающих перечень определенных препаратов, поскольку применение того или иного лекарственного средства – это не только польза, но и риск, связанный в том числе и с юридической ответственностью.

–  Что относится к стандартам сопроводительной терапии в детской онкогематологии?

–  Сопроводительная терапия для больных с гемобластозами необходима в первую очередь для снижения риска развития инфекционных осложнений. С этой целью применяют антибиотики и гемопоэтические факторы роста, благодаря которым удается в кратчайшие сроки восстановить кроветворение, а в тяжелых случаях предотвратить возникновение сепсиса.

Одним из первых таких препаратов, хорошо себя зарекомендовавших в нашей клинике, эффективность которого подтверждается данными международных исследований, является Нейпоген (филграстим). Существуют четкие показания для его назначения. К ним относятся: острый миелобластный лейкоз, нейтропения, индуцированная химиотерапией, трансплантация костного мозга, мобилизация клеток – предшественниц гемопоэза из периферической крови и тяжелая хроническая нейтропения. Этот препарат является стандартом терапии сопровождения.

О современном этапе развития детской онкологии рассказал главный детский онколог МЗ Украины, заведующий отделом детской онкологии Института онкологии АМН Украины, кандидат медицинских наук Григорий Иванович Климнюк.

–  Украинские онкологи с каждым годом достигают все новых  успехов. На ваш взгляд, с чем это связано?

–  Наметившаяся за последнее время положительная тенденция имеет несколько причин. Прежде всего, значительную роль играет социальный фактор. Люди стали лучше, с большим вниманием относиться к своему здоровью. Возрос уровень доверия к онкологам, соответственно, увеличилась частота своевременного обращения за медицинской помощью, улучшилась выявляемость заболеваний на ранних стадиях. Из социального сознания постепенно уходят обреченность и психологический фатализм, имеющий место при установлении диагноза онкологической патологии, чему способствует и увеличение количества излеченных онкологических больных.

Следует отметить возросший профессионализм наших специалистов за счет приобщения к мировым стандартам, открывшихся возможностей использования новейших технологий в онкологической клинике. Речь идет, в частности, о новых протоколах лечения. Собственно к стандартизации лечения мы только недавно приступили, но уже разработаны стандарты терапии онкопатологии основных локализаций и для взрослых пациентов, и для детей. Я буду говорить о протоколах лечения в детской онкологии, но фактически те же подходы применяются и во взрослой онкологии.

Во всех детских онкологических и онкогематологических клиниках Украины воспроизводятся стандарты и протоколы лечения, которые являются рутинными в ведущих клиниках мира. Из-за финансовых трудностей пока не представляется возможным в полном объеме внедрить самые новаторские, но дорогостоящие терапевтические методы. Тем не менее, общепризнанные, апробированные протоколы лечения злокачественных опухолей у детей мы используем. И, действительно, есть определенные успехи – у нас от злокачественных опухолей излечиваются 50% детей. Мы стремимся к результатам, которые получены в развитых странах мира, – излечение 7 из 10 детей, однако в силу ряда обстоятельств такой показатель достигнут лишь для некоторых видов онкопатологии.

–  Какие вы видите перспективы для улучшения результатов лечения?

–  В настоящее время система финансирования лечения онкологических заболеваний далеко не совершенна. Благодаря государственной программе «Онкология» и фонду «Дети Украины» государством выделяется 20 млн. грн. в год. Требуется создать Национальную программу по детской онкологии, которая предусматривала бы не менее 70 млн. грн.  для закупки медикаментов, включая цитостатики и препараты сопроводительной терапии (антибиотики, колониестимулирующие факторы, противорвотные средства). Цитостатиками наши дети более или менее обеспечены, а препаратами сопроводительной терапии за счет государства – только на 30-40%.

–  Почему так важно обеспечить детей с онкопатологией препаратами терапии сопровождения?

–  Это исключительно важно, потому что при агрессивном лечении нужно защитить организм от инфекции, поддержать функции почек, печени и кишечника. Цитостатические препараты воздействуют, в первую очередь, на клетки, которые быстро делятся. К ним относятся, кроме злокачественных, эпителиоциты кишечника и клетки крови. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника может привести к проникновению микроорганизмов из просвета пищеварительной трубки в кровоток, а в последующем к развитию сепсиса. Угнетение кроветворения проявляется снижением лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. Если нехватка тромбоцитов компенсируется чисто механическим путем, введением донорских тромбоцитов, то в целях повышения количества лейкоцитов и обеспечения противоинфекционной защиты на фоне применения антибиотиков на протяжении последних лет у нас и в зарубежных клиниках используют препараты, содержащие колониестимулирующие факторы. Их существует не так уж много. Препаратом на основе гранулоцитарного КСФ, воздействующего на клетки – предшественницы гемопоэза гранулоцитарного ростка, является Нейпоген (филграстим). Он стимулирует продукцию собственных лейкоцитов, обеспечивающих антибактериальную защиту, действует очень точно и прицельно. Препарат назначают на следующие сутки после окончания курса химиотерапии, что не просто снижает риск развития инфекции, но и позволяет спасти жизнь ребенка, а также провести вовремя следующий блок химиотерапии.

Кроме того, еще один очень важный аспект – КСФ позволяет при назначении сверхвысокодозовой химиотерапии провести в последующем трансплантацию стволовых клеток крови или костного мозга. В этом случае колониестимулирующий фактор способствует мобилизации клеток – предшественников гемопоэза в периферическую кровь, что делает возможным их извлечение, консервацию и последующее введение в организм после миелосупрессии или миелоабляции, когда собственное кроветворение угнетено. Таким образом ускоряется восстановление гемопоэза.

В некоторых странах проведены пилотные исследования применения Нейпогена в течение короткого времени, перед блок-химиотерапией. В результате, лейкопения на фоне химиотерапии была менее выражена. Эти данные не являются статистически достоверными, но, очевидно, что препарат помогает с наименьшими потерями перенести мощнейшую лучевую нагрузку и химиотерапию, подготовить ребенка к операции. Благодаря своей эффективности Нейпоген, безусловно, спас тысячи детских жизней.