Особенности нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте

Растущий интерес к выяснению причины инсульта у больных молодого возраста (ВОЗ относит к молодому возрасту лиц от 15 до 45 лет) связан со следующими обстоятельствами.

• Этиология инсульта у значительной части больных молодого возраста отличается от этиологии инсульта у больных старших возрастных групп и часто остается невыясненной, что имеет значение для проведения квалифицированной профилактики повторных инсультов.
• Недостаточно разработан алгоритм обследования больных с инсультом молодого возраста.
• Велико медико-социальное значение изучения инсульта у лиц, находящихся в самом расцвете сил, в репродуктивном возрасте, часто на высоте творческого и профессионального взлета.
• Достаточная частота инсульта в молодом возрасте, которая колеблется, по данным разных исследователей, от 2,5 до 10% всех инсультов в исследуемой популяции.

В одном из своих исследований (А.С.Кадыков и др., 1996) мы анализировали причины развития инсульта у больных молодого возраста, поступивших в третье сосудистое отделение НИИ неврологии РАМН. Нами наблюдалось 116 больных молодого возраста, из которых 94 перенесли ишемический инсульт (ИИ), что составило 81%, и 22 больных – геморрагический (ГИ) – 19%. Такое распределение ИИ и ГИ соответствует тому, что наблюдается в общей популяции: по данным Регистра мозгового инсульта НИИ неврологии, по всем возрастным группам доля ИИ составляет 83%, ГИ – 17% (Е.В.Шмидт, Т.А.Макинский, 1979).

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Группу наблюдавшихся нами больных ИИ (94 человека) мы сравнивали с когортой больных молодого возраста штата Айова (США), где за период с 1977 по 1992 год наблюдалось 296 больных в возрасте от 15 до 45 лет (Kappeli et al., 1994). По полу и возрасту больные распределялись следующим образом: мужчины составили 55%, женщины – 45%; в когорте больных штата Айова мужчин было 53%, женщин – 47%; в возрасте от 35 до 45 лет было 59,5% больных, в когорте штата Айова – 50,3%, т. е. данные были почти идентичны.

Большую роль в современном представлении о патогенезе ИИ сыграло учение о его гетерогенности (З.А. Суслина и др., 2001). Выделено пять основных патогенетических подтипов ИИ.

Атеротромботический инсульт (АТИ)

В основе патогенеза АТИ лежит или острая окклюзия (тромбоз) в области атеросклеротической бляшки, или артерио-артериальная эмболия из нестабильной распадающейся бляшки. АТИ связан, как правило, с патологией магистральных артерий головы (МАГ) – внутренней сонной или позвоночной артерией.

Гемодинамический инсульт (ГДИ)

В основе ГДИ лежит сочетание двух неблагоприятных факторов: наличие выраженного стеноза, или «немой» окклюзии, или перегиба, или сдавления одной из МАГ (реже мозговой артерии) в сочетании с нарушением системной гемодинамики в результате резкого падения АД, уменьшения минутного объема сердца или резкой кровопотери.

Кардиоэмболический инсульт (КЭИ)

Эмболия из сердца возникает или в результате внутрикамерного образования эмбола в сердце (при мерцательной аритмии, аневризме межжелудочковой перегородки, постинфарктном кардиосклерозе), или вследствие клапанной патологии (ревматический или бактериальный эндокардит, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, искусственные клапаны).

Лакунарный инсульт (ЛИ)

В большинстве случаев в основе ЛИ лежит деструкция стенок (фибриноидный некроз, гиалиноз) мелких артерий (диаметром 150-500 мкм) с их сужением или полной закупоркой, возникающей в результате длительно существующей артериальной гипертонии с резкими колебаниями АД (Н.В. Верещагин и др., 1997).

ИИ по механизму гемореологической микроокклюзии развивается у больных без выраженного атеросклероза и артериальной гипертонии на фоне выраженных гемореологических нарушений (гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, повышение вязкости крови и гематокрита, нарушение в системе фибринолиза и гемостаза). В основе этого подтипа ИИ могут лежать различного рода коагулопатии, недостаток естественных антисвертывающих факторов (протеина С, протеина S, антитромбина III), повышенная концентрация факторов коагуляции, прием оральных контрацептивов и т. д. Часто причина этого подтипа ИИ остается неясной.

Помимо основных подтипов ИИ, особо следует выделить редкие в общей популяции, но гораздо чаще встречающиеся у больных молодого возраста следующие причины ИИ.

• ИИ, развивающийся в результате диссекции (расслоения стенки) одной из МАГ или реже – мозговой артерии. Наиболее частой причиной диссекции является травма. У части больных с диссекцией обнаруживаются заболевания соединительной ткани, у части – причина остается неясной.

  По данным исследователей, диссекция является причиной ИИ у 13% больных молодого возраста. Расслоение сонных артерий диагностируется у 2,5-3 человек, позвоночной – у 1-1,5 человек на 100 тыс. населения в год (V. Beletsky еt al., 2003). Развитию ИИ часто предшествуют головные боли и боли в шее на стороне диссекции, которые могут появиться за несколько дней, реже – за несколько недель до развития инсульта (Л.А. Калашникова и др., 2000; V. Beletsky et al., 2003).

• Эритремия (болезнь Вакеза) – опухолевое заболевание кроветворной системы – может стать причиной развития ИИ, чаще у лиц молодого возраста. Для ИИ при эритремии характерно нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение нескольких дней – реже недель и даже месяцев (А.С. Кадыков и др., 1999).

• Атифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется повышением концентрации антител к фосфолипидам, запускающих гиперкоагуляционный каскад, приводящий к тромбозу артерий и вен и развитию преходящих нарушений мозгового кровообращения и ИИ (Л.А. Калашникова, 2003). ИИ при АФС развивается в молодом возрасте, чаще у женщин. Из других симптомов при АФС может наблюдаться невынашивание беременности, распространенные кожные изменения в виде ветвящихся ливедо (при подтипе АФС – синдроме Снеддона), эпилептические припадки, малая хорея.

• Выраженная гипергомоцистеинемия (100 мкмоль/л и выше при норме до 15мкмоль/л натощак) приводит к венозным и артериальным тромбозам, что является одной из причин ИИ в молодом возрасте. Умеренная гипергомоцистеинемия (от 15 до 100 мкмоль/л) – одна из причин развития атеросклероза в молодом возрасте.

• К мигренозному инсульту относят те случаи, когда симптомы мигренозной ауры (гемипарез, нарушение речи, зрительные или глазодвигательные расстройства) длятся более 7 дней (обычно аура, предшествующая головной боли, длится от 5 до 20 мин). Предполагаемой причиной мигренозного инсульта является гиперагрегация тромбоцитов в сочетании со спазмом артерий.

• Одной из причин ИИ в молодом возрасте может быть спазм артерий после субарахноидального кровоизлияния в результате разрыва мешотчатой аневризмы. ИИ в этих случаях чаще всего возникает в период с 4-го по 12-й день после субарахноидального кровоизлияния.

• Определенное место среди ИИ у больных молодого возраста занимают наследственные сосудистые заболевания (С.Н.Иллариошкин, 2005). К ним относятся: ИИ при митохондриальной патологии, болезни Фабри, при различных тромбофилических состояниях, наследственных формах гипергомоцистеинемии, семейной (аутосомно-доминантной) гиперхолестеринемии, а также лакунарные инфаркты при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (поврежденный ген расположен на хромосоме 19q12).

Сравнительный анализ причин развития ИИ в молодом возрасте приведен в таблице.

Как видно из таблицы, среди причин ИИ у больных молодого возраста значительно реже встречаются АТИ и ГДИ и преобладают причины ИИ, редко встречающиеся в общей популяции. Среди причин КЭИ в молодом возрасте преобладает клапанная патология, в более пожилых возрастных группах – мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и постинфарктный кардиосклероз.

Алгоритм обследования больных ИИ в молодом возрасте

Для установления причины ИИ у больных молодого возраста необходим следующий алгоритм обследования.

• Нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография) для выяснения характера инсульта (ИИ ли ГИ), локализации и размеров очага поражения.
• Исследование состояния МАГ, интракраниальных и мозговых сосудов с помощью ультразвуковых методов, а при необходимости с применением рентгеноконтрастной ангиографии для выяснения наличия стеноза или окклюзии, или деформации артерии, характера атеросклеротической бляшки.
• Исследование состояния сердца, часто являющегося источником эмболии: ЭКГ, эхокардиография, при необходимости – холтеровское мониторирование ЭКГ.
• Контроль АД в течение дня, желателен суточный мониторинг АД.
• Определение содержания липидов и глюкозы крови.
• Определение состояния свертывающей системы и реологических свойств крови. Основными показателями являются: агрегация тромбоцитов, гематокрит, протромбин, МНО (международное нормализованное отношение), фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (коагуляционная проба, чувствительная только к плазменным дефектам свертывания и к избытку в крови антикоагулянтов, что необходимо при контроле лечения, особенно в остром периоде ИИ).

Если проведенные исследования не позволяют выяснить причину ИИ (а это наблюдается у 50-60% больных ИИ молодого возраста), необходимо провести дополнительные исследования:

• Исследование крови на ревматические пробы, на содержание антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и др.), гомоцистеина, естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III).
• Проанализировать картину периферической крови для исключения эритремии, для которой характерно повышение содержания эритроцитов до 6-9 млн, повышения гемоглобина, у части больных гранулоцитоз до 20 тыс. и тромбоцитоз до 0,5-2,5 млн.
• При подозрении на диссекцию (расслоение) стенки одной из магистральных артерий головы или мозговой артерии не ограничиваться ультразвуковым исследованием сосудов, а провести рентгеноконтрастную или МР-ангиографию.

Профилактика повторных ИИ

Установление причины ИИ позволяет определить необходимые профилактические мероприятия для предотвращения повторных ИИ, которые включают антиагрегантную терапию для всех подтипов ИИ. Средствами выбора являются ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол. Исследованиями сотрудников НИИ неврологии РАМН доказана эффективность малых доз ацетилсалициловой кислоты – 75-100 мг в сутки (З.А.Суслина, В.Г.Высоцкая, 1983; З.А.Суслина, М.М.Танашян, 2004). Со временем может наступить резистентность к ацетилсалициловой кислоте, у 20% наблюдается парадоксальная реакция на препарат. В НИИ неврологии разработана тест-система для проверки in vitro чувствительности к таким антиагрегантам, как ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, винпоцетин (Кавинтон), пентоксифиллин, ницерголин.

Кавинтон является одним из наиболее эффективных препаратов, использующихся в неврологической практике. В последние годы на фармацевтическом рынке используется препарат Кавинтон Форте, применяемый в дозе 10 мг 3 раза в сутки после еды.

Кавинтон Форте оказывает многоплановое действие на мозговой кровоток:

• ингибирует агрегационную способность тромбоцитов, что реализуется в основном благодаря блокированию сосудистых норадренергических реакций и связано с повышением образования внутриклеточного цАМФ, который опосредует молекулярные эффекты простациклина на тромбоциты и гладкомышечную систему сосудистой стенки (З.А.Суслина, 1990);
• обладает нейропротективным действием, увеличивая мозговую перфузию, особенно в зонах изначальной гипоперфузии. Улучшает окислительно-восстановительные процессы в ткани мозга, усиливает транспорт глюкозы и повышает ее утилизацию, нормализует энергетический метаболизм (в наибольшей степени эффект действия Кавинтона выражен в отношении коррекции нарушений высших корковых функций, памяти, эмоционально-волевой сферы, а также астенического синдрома);
• обладает избирательным вазодилатирующим и антивазоконстрикторным действием на мозговые сосуды.

При ИИ эффективным является назначение Кавинтона в дозе 10-20 мг/сут внутривенно капельно в разведении на 250 мл физиологического раствора в течение 7-10 дней. Дальнейшее лечение продолжают таблетированными формами Кавинтона в дозе 5-10 мг (1-2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 1-4 месяцев. Кавинтон практически не оказывает побочных эффектов.

• Антикоагулянты применяют под контролем МНО для профилактики повторных ИИ при АФС, повторных КЭИ на фоне мерцательной аритмии (МНО должно быть 2,0-3,0 при норме 1,0), у больных с протезированными клапанами (МНО 3,0-4,0).
• Гипотензивные препараты применяют во всех случаях повышения АД и особенно – для профилактики ЛИ.
• Гиполипидемическую терапию (диета, статины) – при атеросклерозе магистральных артерий головы.
• Реконструктивные операции на МАГ при критических стенозах внутренних сонных и позвоночных артерий могут явиться эффективным профилактическим мероприятием при АТИ и ГДИ.
• При гипергомоцистеинемии для профилактики повторных ИИ рекомендуется постоянный прием фолиевой кислоты (0,5-5 мг/сут, в среднем 3 мг/сут), периодические (несколько раз в год) курсы терапии витаминами В12 и В6 (10-20 инъекций).

Профилактика повторных ИИ должна также включать: отказ от курения, оральных контрацептивов и больших доз алкоголя (не более 30-50 мл абсолютного спирта в день при отсутствии заболеваний печени и сердца), лечение сахарного диабета, умеренные физические нагрузки.

Геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние) в молодом возрасте

Основной причиной ГИ во всех возрастных группах является артериальная гипертония (свыше 60% всех ГИ). На втором месте среди причин ГИ стоит разрыв мешотчатых аневризм, в том числе гипертензионных микроаневризм (около 20% всех ГИ). Среди более редких причин ГИ можно отметить артериовенозную мальформацию, гемангиому, амилоидную ангиопатию, прием антикоагулянтов (реже антиагрегантов), заболевания крови (лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура), злоупотребление алкоголем, употребление амфетаминов и кокаина.

У наблюдавшихся нами больных ГИ молодого возраста наблюдалось преобладание мужчин (13 из 22). У 50% (11 человек) причиной ГИ была артериальная гипертония, у 27,2% (6 больных) артериальная аневризма, у 22,8% причина осталась неясной (несмотря на проведение всем этим больным ангиографического обследования).

С целью выяснения причины ГИ всем больным без артериальной гипертонии показано проведение ангиографического исследования мозговых сосудов.

Профилактикой повторных ГИ у больных с артериальной гипертонией является коррекция АД, позволяющая на 50 и более процентов снизить риск повторных ГИ.

Прогноз инсульта в молодом возрасте

Течение как острой стадии инсультов, так и восстановительного периода носит более благоприятный характер по сравнению с больными более старших возрастных групп. Летальность в острой стадии ИИ в молодом возрасте колеблется от 1,5 до 7% (L.J.Kappelli et al., 1994), при ГИ от 17 до 26% (H. Bevan et al., 1990). В среднем по популяции летальность в остром периоде инсульта составляет 41,9%: при ГИ – 79,5%, при ИИ – 28,7% (Ю.Я. Варакин, 2005).

Все исследователи отмечают лучшее восстановление двигательных и речевых функций, активности в повседневной жизни и трудоспособности больных молодого возраста по сравнению с более пожилыми возрастными группами. Среди больных молодого возраста с ИИ возвращаются к труду свыше 40% (L.J. Kappelli et al., 1994).

Учитывая относительно благоприятный прогноз восстановления нарушенных функций и трудоспособности, всем больным молодого возраста должны проводиться достаточно интенсивные реабилитационные мероприятия, начиная с самых первых дней инсульта. После выписки из стационара все больные молодого возраста должны направляться для продолжения лечения в реабилитационные центры и санатории.

Литература

1. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Очерки ангионеврологии. Под ред Суслиной З.А. М.: «Атмосфера», 2005. С. 66-83.
2. Иллариошкин С.Н. Генетика сосудистых заболеваний мозга.//Очерки ангионеврологии. Под ред. Суслиной З.А. М.: «Атмосфера», 2005. С. 327-345.
3. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики // Под ред. Н.В.Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной. – М.: Интермедика, 2002, 208 с.
4. Кадыков А.С., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. и др. Инсульт в молодом возрасте // Вестник практической неврологии. 1996, №2. – С. 57.
5. Кадыков А.С., Калашникова Л.А., ШахпароноваН.В. и др. Нарушения мозгового кровообращения при эритремии // Вестник практической неврологии. 1999, №5. – С. 171-172.
6. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Добрынина Л.А. и др. Расслаивающая гематома (диссекция) стенки ВСА и нарушение мозгового кровообращения // Неврологический журнал. 2000. – Т. 6. – С. 912.
7. Калашникова Л.А. Неврология антифосфолипидного синдрома. М.: «Медицина», 2003, 256 с.
8. Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Устюжанина М.К. Гипергомоцистеинемия и поражение головного мозга. Обзор // Неврологический журнал. 2004, Т.9, №3. – С. 48-54.
9. Суслина З.А. Ишемические нарушения мозгового кровообращения и система простаноидов (клинико-биохимическое исследование): Дисс. докт. мед. наук. М., 1990, 339 с.
10. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемического нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Consilium mediсum. 2001. т.3, №5. – С. 218-221.
11. Суслина З.А., Высоцкая В.Г. Антиагрегационное действие и клинический эффект малых доз аспирина при лечении больных с цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертензии // Клиническая медицина. 1983. – №9. – С. 51-59.
12. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. – М: Медицинская книга, 2004,110 с.
13. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. и др. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения // РМЖ. – 2002. – Т.10, №25, 1170-1175.
14. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность // Журнал невропатологии и психиатрии. 1979. – №4. – С. 427-439.
15. Beletsky V., Nadareishvili Z., Lynch J. et al. Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial? // Stroke, 2003. V. 34(12) P. 2856-2860.
16. Bevan H. et al. Stroke in young adults. // Stroke, 1990 V.21, №3 P. 382-386.
17. Bushnell C.D., Goldstein L.B. Neurologists evaluation and treatment of hyperhomocysteinemia in stroke patients. // Journal of Stroke and Cerebrovascular diseases, 2005. V. 14, №3. P. 101-106.
18. Kappelli L.J. et al. Prognosis of young adults with ischaemic stroke // Stroke, 1994. V.25, №7 P. 1360-1369.
19. Kim H. et al. Family History as a risk factors for stroke in young women // Am J Prev Med 2004 V.25(5) P.391-396.
20. Rolfs A., Bottcher T. et al. Prevalence of Fabry disease in patients with cryptogenic stroke: a prospective study // Lancet 2005 366 P. 1794-1796.
21. Teasell R.W. et al. Social issues in the rehabilitation of younger stroke patients // Arch. Phys Med Rehabil 2000, V.81 P. 201-209.

«Русский медицинский журнал», т. 14, №4, 2006