Принципы профилактики нарушений мозгового кровообращения

– Смертность от заболеваний системы кровообращения в структуре общей смертности населения РФ составляет около 50%. По данным Росстата, в 2005 г. абсолютное количество умерших от сердечно-сосудистых заболеваний составляло 1300 тыс. человек. В структуре смертности преобладают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания. Особенно тревожным является факт ежегодного увеличения смертности трудоспособного населения.

Этой актуальной теме был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава РФ Е.В. Ощепковой, с которым она выступила на I Национальном конгрессе терапевтов (1-3 ноября, г. Москва) в рамках симпозиума венгерской фармацевтической компании «Рихтер Гедеон».

В зависимости от эпидемиологической ситуации Минздрав РФ определяет приоритеты развития системы здравоохранения страны, руководствуясь тремя основными критериями: высокая смертность, заболеваемость и значительный экономический ущерб. По всем этим показателям лидируют болезни системы кровообращения, поэтому список приоритетов системы здравоохранения на 2006-2011 гг. возглавляют именно эти заболевания.

В настоящее время активно внедряются национальные проекты в области развития высокотехнологичной медицины и укрепления первичной медико-санитарной помощи. В течение последних 5 лет реализуется федеральная целевая программа по борьбе с артериальной гипертензией (АГ) – одной из основных причин развития цереброваскулярных заболеваний и ИБС, исследования в рамках которой показывают, что при адекватной терапии этих осложнений можно избежать.

За время реализации федеральной программы достигнуты определенные успехи. Так, почти в 2 раза возросло количество впервые выявленных больных с АГ, достигнутое за счет увеличения числа и улучшения качества профилактических осмотров, грамотно проводимой диспансеризации. Широкое распространение получили школы здоровья для больных АГ. Мировая практика показывает, что внедрение образовательных программ для больных приводит к улучшению оказания самопомощи, развитию у больных более сильной мотивации к лечению и улучшению контроля эффективности терапии заболевания.

На сегодня в РФ приверженность к лечению у больных АГ самая низкая среди всех хронических неинфекционных заболеваний – всего 50%. В рамках федеральной программы по борьбе с АГ разработано несколько инструментов оценки эффективности реализации мероприятий по профилактике и лечению этого заболевания. Московским кардиоцентром совместно с Саратовским институтом кардиологии создан федеральный регистр больных АГ – автоматизированная информационно-аналитическая система на основе Интернет-связи. В этой программе участвует 12 регионов страны. На сегодня в федеральный регистр внесены данные о 9 тыс. больных АГ. Данные регистра продемонстрировали, что процент больных, достигших целевого уровня артериального давления (АД), при котором максимально снижается риск развития осложнений, в зависимости от региона колеблется от 0 до 50-60%.

Данные метаанализа, включившего 120 тыс. смертельных случаев от сердечно-сосудистых заболеваний среди более чем 1 млн больных, показали, что риск смертности от инсульта и ИБС непосредственно зависит от уровня АД. Начиная с уровня систолического АД 115 мм рт. ст. с увеличением его на каждые 20 мм. рт. ст. смертность от осложнений возрастает в два раза. Для диастолического АД зависимость имеет аналогичный характер: начиная с уровня 75 мм рт. ст. его повышение на каждые 10 мм рт. ст. также приводит к увеличению смертности в два раза. Такая зависимость справедлива для всех возрастных категорий, но для пожилых больных этот риск значительно выше, чем для группы пациентов до 60 лет. В современной классификации АГ оптимальным уровнем АД считается 115/75 мм рт. ст.

Согласно данным регистра неврологии, проводимого в 1970-х гг., у половины больных, перенесших инсульт, была мягкая форма АГ с уровнями АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст. Эта категория лиц преобладает среди населения и сегодня: 70% всех форм АГ составляет мягкая ее форма, имеющая малосимптомное (часто бессимптомное) течение. Как правило, при незначительном повышении АД и эпизодической головной боли больные не обращаются к врачу, поэтому у этой категории пациентов лечение АГ часто начинается уже после развития осложнений.

Известно, что АГ является причиной развития не только острых, но и хронических нарушений мозгового кровообращения. Исследуя совместно с Московским кардиоцентром и институтом неврологии факторы риска развития нарушений мозгового кровообращения у больных с мягкой АГ, у 10% пациентов этой группы мы выявили асимптомные лакунарные инфаркты мозга.

Дополнительными факторами, играющими роль в развитии нарушений мозгового кровообращения при АГ, могут быть высокая вариабельность и нарушение суточного ритма изменения АД, в том числе высокое ночное АД, избыточное снижение АД, включая ятрогенное, высокое пульсовое давление, характерное для изолированной систолической гипертонии у пожилых лиц.

В 2001 г. опубликовано исследование, проведенное в Японии, в котором изучалось влияние суточного профиля АД на развитие нарушений мозгового кровообращения. В ходе исследования было установлено, что частота инсультов была большей у больных, у которых наблюдалось ночное повышение АД. Результаты исследования также показали, что развитие ишемических инсультов чаще регистрировалось у больных с чрезмерным снижением АД ночью, а геморрагических – у пациентов с недостаточным снижением АД или его подъемом в ночное время.

В НИИ неврологии РАМН проанализирована зависимость частоты инсультов от времени суток. Установлено, что в утренние часы фиксируется первый пик развития инсультов, что обусловлено резким подъемом АД именно в этот временной промежуток. Утренний подъем АД происходит и у здоровых лиц, но, в отличие от гипертоников, до адекватных цифр и при нормальном состоянии сосудов. По нашим наблюдениям, у больного АГ уже за час до пробуждения наблюдаются всплески подъема АД.

Для лечения АГ рекомендованы к использованию пять классов лекарственных препаратов первого ряда, что обусловливает, например, такие вопросы: какие препараты являются наиболее эффективными и есть ли у какого-либо из классов преимущества?

В 1990 г. в журнале Lancet было опубликовано исследование (R. Collins, S. MacMahon еt al., 1990), в котором изучалось влияние диуретиков и β-адреноблокаторов на риск развития инсульта у больных АГ по сравнению с плацебо. Результаты исследования показали, что лечение АГ данной комбинацией групп препаратов снижает риск развития инсультов на 38-40%.

Когда появляется новый класс препаратов, всегда есть надежда, что он будет эффективнее предыдущих. Так, было проведено большое количество рандомизированных сравнительных исследований ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, в ходе которых установлено, что применение этой комбинации препаратов позволяет снизить риск возникновения инсультов на 35-40%. Среди антагонистов кальция значительное преимущество в профилактике развития нарушений мозгового кровообращения имеют пролонгированные формы производных дигидропиридина, наиболее полно реализующиеся при длительной терапии (на протяжении 4-5 лет). Исследования показали, что амлодипин значительно превосходил лосартан по снижению риска возникновения сосудистых катастроф в первые 6-12 месяцев лечения. За счет более активного и раннего антигипертензивного эффекта количество инсультов в указанный период времени было значительно меньшим на амлодипине, чем на лосартане, однако в более поздние сроки показатели сравнялись.

Крупнейшее скандинавское исследование ASCOT-BPLA показало, что ингибиторы АПФ и дигидропиридиновые антагонисты кальция – это действительно хорошая комбинация препаратов как для лечения АГ, так и достижения церебропротекторного эффекта. В указанном исследовании было проведено сравнение комбинаций препаратов атенолол + диуретик и амлодипин + периндоприл для лечения АГ у больных среднего и пожилого возраста. Было доказано, что комбинация амлодипин + периндоприл имеет значительное преимущество перед комбинацией атенолол + диуретик в снижении риска развития инсульта у больных АГ обеих возрастных групп.

Метаанализ (J.G. Wang, J.A. Staessen et al., 2005), посвященный применению дигидропиридиновых антагонистов кальция показал, что данные препараты в большей степени, чем другие гипотензивные средства, уменьшают толщину комплекса интима-медиа сонных артерий.

Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда обладают антиатеросклеротическим действием, которое было подтверждено нами в исследовании темпа прогрессирования атеросклероза сонных артерий у больных АГ. Мы изучили объемную скорость кровотока методом дуплексного сканирования и определили, что в группе больных, получавших в течение 3 месяцев амлодипин, наблюдалось достоверное увеличение скорости кровотока в бассейне сонных артерий по сравнению с другой группой пациентов, которые этот препарат не принимали.

Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда оказывают и антивазоконстрикторное действие, реализующееся вследствие уменьшения эффекта эндотелина-1 в артериолах, уменьшения оксидативного стресса и увеличения продукции NO эндотелием.

Анализируя закупки антигипертензивных препаратов лечебными учреждениями в регионах РФ, мы выявили очень большой процент краткодействующих антагонистов кальция, что, учитывая новейшие рекомендации по лечению АГ, совершенно непонятно. В настоящее время нифедипин не рекомендуется использовать даже в терапии гипертонического криза (ГК). В случае возникновения у больного с ГК тахикардии с резкой активацией симпатоадреналовой системы, сочетания тахикардии с относительной или абсолютной коронарной недостаточностью применение краткодействующих антагонистов кальция группы нифедипина усугубляет состояние больного. Сочетание ГК с сердечной недостаточностью является противопоказанием к назначению этой группы препаратов.

Практически на всех конференциях и симпозиумах обсуждается вопрос, какие препараты лучше использовать: бренды или генерики? Известно, что не по всем генерическим препаратам проводились исследования биоэквивалентности, и вопрос, соответствует ли фармакокинетика и фармакодинамика этих лекарственных средств оригинальным препаратам, является закономерным.

Мы много лет работаем с препаратами фармацевтической компании «Рихтер Гедеон», в частности Нормодипином и Диротоном, и можем утверждать, что эти генерические препараты обладают оптимальным соотношением эффективность-цена и подтвержденным многолетним опытом применения терапевтическим эффектом.

В ходе многочисленных исследований доказано, что комбинированная терапия АГ является более эффективной в отличие от монотерапии в плане достижения не только гипотензивного, но и церебропротекторного эффекта.

В Хабаровске проведено сравнительное исследование эффективности комбинированного лечения АГ. Критерием оценки эффективности терапии служило достижение больными целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст. Данные, полученные в результате проведенного исследования, показали, что при использовании комбинированной терапии АГ удавалось достичь целевого уровня АД у пациентов в 2 раза чаще, чем при монотерапии. Позитивным моментом применения комбинированной терапии АГ также является снижение дозы каждого препарата комбинации, что позволяет достичь уменьшения экономических затрат на лечение.

Принципы профилактики нарушений мозгового кровообращения у больных АГ

• Эффективный контроль всех форм АГ, включая мягкую.
• Достижение целевого уровня АД у как можно большего количества больных.
• Контроль АД в утренние часы, что достигается применением длительно действующих препаратов. У пожилых больных терапия АГ должна проводиться под контролем суточного мониторинга АД, чтобы не остался незамеченным момент резкого снижения АД ночью. Терапевтическое действие длительно действующих препаратов при условии достижения среднесуточного гипотензивного эффекта обычно захватывает и утренний подъем АД. Если этого не происходит, мы рекомендуем больным принимать с утра (до начала активной деятельности) краткодействующий препарат, например каптоприл.
• Недопущение на фоне лечения резких перепадов АД, так как высокая вариабельность показателей АД в течение суток у больных с цереброваскулярной патологией (особенно у пожилых пациентов) ухудшает кровоснабжение головного мозга.
• Профилактика и адекватное купирование ГК, который чаще всего является следствием неадекватного лечения АГ. При правильно подобранной базовой терапии заболевания ГК быть не должно либо их частота и выраженность должны быть минимальными. Большую помощь в профилактике ГК оказывают школы АГ. На занятиях специалисты учат пациентов, страдающих АГ, как правильно купировать ГК, не дожидаясь его полного развития, и какие препараты для этого использовать.
• Борьба с другими факторами риска цереброваскулярных заболеваний. Установлено, что курение значительно снижает объемный мозговой кровоток, а злоупотребление алкоголем является риском развития геморрагического инсульта. Также значительным повышением риска возникновения нарушений мозгового кровообращения сопровождается декомпенсированный сахарный диабет.