Соматопсихічні розлади в практиці лікаря загальної практики: підходи до діагностики та лікування

В останні роки в Україні спостерігається тенденція до глибшого розуміння патологічних станів у клініці внутрішніх захворювань, зумовлена розвитком напряму психосоматичної та соматопсихічної медицини. Термін «психосоматика» вперше запропонував у 1818 р. J. Heinroth, який вважав психогенними багато соматичних хвороб, особливо в етичному аспекті. Через 10 років М. Якобі ввів протилежне поняття «соматопсихічні хвороби», яке доповнювало «психосоматичні хвороби». До лікарського лексикону терміни «психосоматика» та «соматопсихіатрія» через століття ввів F. Deutsch (1922).

На сьогодні цей термін має два значення, пов’язані з його застосуванням у медицині та хворобами, в патогенезі яких важливу роль відіграють психологічні, психовегетативні фактори та и особистості. Психосоматичні розлади включають не лише психосоматичні захворювання в традиційному, вузькому, розумінні цього терміна, але й значно більш широке коло порушень – соматизовані розлади, патологічні психогенні реакції на соматичні захворювання та інше, а також психічні розлади, що часто ускладнюються соматичною патологією.

В Україні психосоматична медицина як науковий напрям стала активно розвиватися на початку 90-х рр. ХХ століття й переважно стосується лікарів та науковців, які працюють у сфері психіатрії, психології та невропатології. Об’єктом їх уваги є саме психосоматичні розлади, здебільшого психогенно зумовлені порушення функцій внутрішніх органів та/або систем організму. До класичних психосоматичних розладів належать кардіалгії, психогенні розлади серцевого ритму, ішемічна хвороба серця (ІХС) при незмінених коронарних судинах, артеріальна гіпо- та гіпертензія, психогенні ревматизм, задишка, дизурія, синдром подразнення товстого кишечнику та ін. З іншого боку, практично поза увагою лікарів соматичних стаціонарів залишається велика група захворювань, що підпадають під соматопсихічні захворювання, за яких виникають різні соматовегетативні, соматопсихічні функціональні порушення, а також зміни рис особистості характеру внаслідок гострих або хронічних захворювань внутрішніх органів. До соматопсихічних захворювань належать обструктивні захворювання легень (зокрема, бронхіальна астма (БА) та хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), есенціальна гіпертензія, ІХС, цукровий діабет, пептична виразка тощо.

Етіологія та патогенез

Найважливіші етіологічні чинники розвитку соматовегетативних, психосоматичних та соматопсихічних розладів із позицій психосоматичної парадигми:

• спадкова схильність, тобто сімейно-спадковий, або природжений, синдром (конституційно-типологічні особливості центральної нервової системи (ЦНС) та типи акцентуації особистості й характеру);
• ендокринні зрушення, особливо в пубертатний та клімактеричний періоди життя людини;
• психоемоційні та психогенні фактори, дія гострого або хронічного стресу, що призводять до дезадаптації організму та зриву компенсаторно-пристосувальних механізмів, дисбалансу вазоактивних нейрогуморальних речовин, а також виражених порушень мікроциркуляції;
• дія малих доз іонізуючого випромінювання, що особливо актуально для України після аварії на Чорнобильській АЕС;
• соматичні захворювання – органічне ураження органів та систем, що сприяють органічному (травматичному, інфекційному, токсичному, гіпоксичному, алергічному та іншому) впливу на інтегруючі церебральні структури головного мозку, результатом чого є розвиток специфічного ураження – специфічної енцефалопатії з клінічними ознаками психовегетативного синдрому;
• органічні ураження центральної та периферичної нервової систем (периферичні синдроми, остеохондроз із порушенням мозкового кровообігу, черепно-мозкова травма, гострі порушення мозкового кровообігу, гіпоталамічний синдром, паркінсонізм, церебральний атеросклероз, захворювання вегетативної нервової системи, системне ураження судинного русла тощо).

З цього приводу особливу зацікавленість лікарів терапевтичного профілю викликає група факторів розвитку психосоматичних патологічних станів, яким суттєво сприяють пренатальні та постнатальні травми, хронічні інфекційні процеси, гіпоксично-гіпоксемічні стани та відповідна реакція макроорганізму на них. Не менше значення мають преморбідні особливості: тип акцентуації особистості та характеру, генетична схильність, особистісно-типологічні особливості людини, а також дія факторів гострого та хронічного стресу, пов’язаного з хронічним виснажливим захворюванням.

Зважаючи на наведені факти, патогенез розвитку соматопсихічних та соматовегетативних розладів у хворих із патологією внутрішніх органів можна представити таким чином.

Психосоматичні розлади при хворобах внутрішніх органів характеризуються взаємодією як психологічних, так і соматофізіологічних характеристик. Із позицій системно-структурного переходу та урахуванням лише психологічних факторів розрізняють 4 компоненти генезу психосоматичних та соматовегетативних розладів:

• психологічний (особливості особистості, психологічного захисту, співвідношення усвідомленого та несвідомого в психічній діяльності);
• корково-підкорковий (специфічні особливості діяльності кори головного мозку, гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, лімбіко-ретикулярного комплексу);
• нейрогуморальний (складові частини вегетативної, соматичної нервової та ендокринної систем, особливості їх взаємодії та реагування на ситуацію);
• вибір органу та системи організму (його функціональна дисфункція внаслідок дії 1-3 факторів). У цьому випадку це може бути нейрогенний аспект перебігу соматичного захворювання, зумовленого спадковістю до психосоматичних розладів або ж гіперреактивністю дихальних шляхів як субстрату БА, або ж формуванням патологічного типу гіперліпідемій у разі гіпертонічної хвороби як приклади соматичних захворювань, пов’язаних із ураженням лімбічних структур мозку.

Психосоматичні захворювання в рубриках МКХ-10:

F45. Соматоформні розлади.
F45.0. Соматизований розлад.
F45.1. Недиференційований соматизований розлад.
F45.2. Іпохондричний розлад.
F45.3. Соматоформна дисфункція вегетативної нервової системи.
F45.4. Стійкий соматоформний больовий розлад.
F45.8. Інші соматоформні розлади.
F45.9. Соматоформний розлад неуточнений.

F50. Розлади прийому їжі.

F51. Розлади сну неорганічної етіології.

F52. Сексуальна дисфункція, не зумовлена органічними порушеннями або хворобами.

F54. Психологічні та поведінкові фактори, пов’язані з порушеннями або захворюваннями, що класифікуються в інших рубриках.

У межах цієї патології виділяють 4 типи станів, що відбивають різну структуру психосоматичних співвідношень:

• соматизовані психічні реакції (соматоформні реакції): формуються без участі соматичної патології у межах утворень невротичного або конституційного регістру (неврози, невропатії);
• психогенні реакції (нозогенії): виникають унаслідок соматичних захворювань, що розглядаються як психотравмуючі події і належать до групи реактивних станів;
• реакції за типом соматичної лабільності: психогенно спровокована, пов’язана з дією соціальних та ситуаційних факторів екзацербація проявів соматичного захворювання (психосоматичне захворювання в традиційному розумінні терміна);
• реакції екзогенного типу (соматогенії) – маніфестують унаслідок дії соматичної шкідливості, що реалізуються на патогенетичній основі й належать до категорії симптоматичних психозів.

Клінічні прояви і принципи діагностики

Клінічні прояви соматопсихічних розладів у клініці внутрішніх хвороб відрізняються широким поліморфізмом, але серед них чітко виділяють 4 найпоширеніші у соматичних хворих клінічні синдроми: вегетативний, невротичний (або астеноневротичний), тривожний та депресивний.

Соматоформні вегетативні розлади нагадують різноманітні фізичні симптоми функціонального характеру, незважаючи на відсутність підстав для таких симптомів, до яких належать:

• дисфункція вегетативної нервової системи (разноманітні алгії, нудота, відрижка, блювання, свербіж шкіри, сенестопатичні розлади – відчуття поколювання, оніміння, «повзання мурашок»);
• помірні коливання артеріального тиску та лабільність пульсу;
• іпохондричний розлад (постійна знервованість, стійкі думки про наявність серйозного захворювання, постійні скарги, прискіпливе описання відчуттів та переживань, часте відвідування клінік, зміна лікарів, недовіра до них);
• соматоформна вегетативна дисфункція (поліморфізм вегетативних симптомів за відсутності органної патології – нейроциркуляторна дистонія, диспепсія, аерофагія, гикавка, пілороспазм, психогенний метеоризм, синдром подразненого кишечнику, психогенний кашель та задишка, гіпервентиляційний синдром та ін.).

Астеноневротичний синдром проявляється зниженням адаптаційних можливостей організму та особистості соматичного хворого, посиленням відчуттів безпорадності та недостатнього соціального захисту. В межах астеноневротичного синдрому виділяють неврастенію (підвищена збудливість, тривожний сон, соматопатії, зниження настрою, страх смерті тощо), істерію (зворотні симптоми неврологічних та соматичних захворювань: парези, припадки, алгії, сліпота, глухота, спазми, театральність, демонстративність) та невроз нав’язливості (страх смерті, онко- та венеричних захворювань та ін. у сполученні з вегетативними й іншими соматичними симптомами).

Депресивний синдром – це синдром зниження настрою + соматичні симптоми (анорексія, закрепи, втрата ваги тіла та ін.). Клінічно проявляється у вигляді депресивного епізоду (за важкістю буває легким, помірним, тяжким) та хронічного розладу настрою: дистимії (хронічна, помірно виражена депресія, втома, зниження настрою, песимізм, погіршення апетиту, розлади сну) та циклотимії (пом’якшений варіант депресії, що часто змінюється рівним настроєм).

Синдром тривоги характеризується станом безнадійності, напруженого та неспокійного очікування майбутнього. Критеріями тривоги вважають такі ознаки: психічні (неспокій, невпевненість у собі, відчуття безпорадності, небезпеки, що загрожує, зниження критичного сприйняття оточуючого середовища), психомоторні (характерна міміка та жестикуляція, збудження або пригнічення аж до ступору) та вегетативні (підвищення артеріального тиску, розширення зіниць, сухість у роті, блідість обличчя, пітливість тощо).

Діагностика наявних психічних порушень є прерогативою психіатрів та психологів, а іноді вона дуже складна навіть для цієї категорії фахівців. Однак, зважаючи на те що саме лікарі-інтерністи першими стикаються з категорією хворих із поєднаною патологією внутрішніх органів та психоемоційної сфери, вони мають бути обізнані з простими методиками діагностичних тестів скринінгового виявлення психопатологічних станів, що можуть широко застосовуватися в роботі лікаря загальної практики.

Принципи дослідження соматопсихічних та вегетативних функцій у пацієнтів із соматичною патологією грунтуються на клініко-експериментальному підході, що включає:

• орієнтовне вивчення психовегетативного статусу пацієнтів;
• психологічне тестування (визначення типів акцентуації особистості та характеру);
• діагностику типу та ступеня супутніх психоемоційних станів.

Пацієнти соматичних стаціонарів із максимальними проявами щодо діагностичних тестів мають стати об’єктом детального обстеження фахівців психопатологічного профілю.

Принципи лікування

Лікування психосоматичних розладів у хворих із соматичними захворюваннями передбачає лікувальні та профілактичні заходи, які потребують участі не лише лікаря соматичного стаціонару (терапевта, пульмонолога, кардіолога або гастроентеролога, дільничного терапевта тощо), але й психолога, психотерапевта, психіатра. За літературними даними, найбільш виражений швидкий ефект у таких випадках досягається завдяки методу психотерапії, але тривалі віддалені результати забезпечуються фармакотерапією психовегетативних розладів.

Препарат психотропної дії, що призначається в соматичному стаціонарі, має характеризуватися:

• мінімальними (в ідеалі відсутністю) побічними ефектами (нейротропні та соматотропні), що порушують функцію ураженої соматичної системи та призводять до погіршення її функціонування;
• найменшою (в ідеалі відсутністю) «поведінковою токсичністю»;
• задовільною інтеракцією з соматотропними препаратами (синергізм дії, мінімальна ймовірність (в ідеалі відсутність) небажаних взаємодій, задовільна взаємодія з препаратами базисного лікування);
• безпечністю в разі передозування (що повністю виключається в разі використання малих доз);
• широким терапевтичним діапазоном;
• легкістю у використанні (оптимально – фіксована доза 1 раз на добу або мінімальна потреба в її титруванні), що поліпшує комплаєнс у лікуванні.

Існує 2 групи психотропних препаратів, рекомендованих лікарями-експертами для лікування психовегетативних та соматопсихічних розладів у хворих соматичних стаціонарів. Перша група (препарати І лінії) – це медикаментозні засоби, лікування якими може здійснюватися лікарями соматичних стаціонарів (у деяких випадках за консультативної участі спеціалістів-психіатрів). Друга група (препарати ІІ лінії) – це препарати, що переважно призначає фахівець-психіатр, який у подальшому спостерігає за хворим і його реакцією на призначений препарат (як правило, в спеціалізованих психіатричних стаціонарах).

У соматичних стаціонарах застосовуються препарати І лінії: транквілізатори, ноотропи, антидепресанти та деякі нейролептики.

Транквілізатори (анксіолітики). Безпечність їх використання зумовлена значним розривом між терапевтичною та токсичною дозами, відсутністю несприятливих впливів на функціональні системи організму, задовільною інтеракцією з соматотропними препаратами. Транквілізатори показано призначати одночасно з соматотропними засобами в разі лікування реакцій на кшталт соматичної лабільності, нозогенних реакцій із перевагою невротичних (тривожно-фобічних, соматизованих) розладів, явищ істероіпохондрії, порушень сну.

Важливі також деякі позитивні соматотропні ефекти транквілізаторів, спрямовані на стабілізацію серцево-судинної системи (зменшення ризику шлуночкових аритмій та фібриляцій шлуночків) у разі гострої ішемії міокарда, що також може мати місце у хворих на БА та ХОЗЛ (наприклад, у разі тяжкого загострення захворювань та розвитку важкої легеневої недостатності). Одним із небажаних ефектів транквілізаторів є «поведінкова токсичність» – денна сонливість, міорелаксація, порушення уваги та координації руху. Перевагу серед цієї групи засобів слід надавати нижченаведеним препаратам, оскільки вони мають мінімальну соматотоксичність та оптимальні психотерапевтичні характеристики.

Фенібут – похідне гамма-аміномасляної кислоти, що, крім протитривожної дії, проявляє антигіпоксичний (що особливо актуально в умовах прогресуючої та рецидивуючої серцевої та легеневої недостатності, інших соматичних станах, що супроводжуються розвитком гіпоксичних ефектів на місцевому клітинному й органному рівнях) та нейрометаболічний (важливий в умовах розвитку хронічної гіпоксичної дисциркуляторної енцефалопатії) ефекти. Зважаючи на ці властивості фенібуту, деякі автори відносять його до групи ноотропих засобів.

Мебікар – біциклічне похідне сечовини, належить до групи транквілізаторів, але завдяки своїм клітинним ефектам (мембраностабілізація, активація процесів енергозабезпечення клітини, обмін глюкози, тканинне дихання) сприяє позитивному метаболічному та ноотропному ефектам. Сполучення заспокійливого та ноотропного ефектів у мебікарі та фенібуті дає змогу досягати адаптогенної активності, антистресової та стрес-протекторної дії, особливо в умовах погіршення мозкового кровообігу та гіпоксії.

Ноотропи. Психофармакологічні властивості ноотропів роблять їх «ідеальною» групою препаратів для використання у хворих із соматичною патологією, тому що вони не впливають на соматичні функції, сполучаються із соматотропними препаратами для базисного лікування, безпечні в разі передозування, можуть призначатись у фіксованих дозах, мають комплексну дію (метаболічну, вегетостабілізуючу, антигіпоксичну, нейропротекторну).

Вибір препарату повинен бути продиктований типом психоемоційного розладу: в разі пригнічення ЦНС призначається ноотропний засіб із активуючою дією, у разі іригації ЦНС – препарат седативного типу. Завдяки поліпшенню інтегративних функцій мозку, пам’яті та спроможності нормалізувати функції органів і систем ноотропні препарати підвищують якість життя, полегшують психологічну та соціальну адаптацію як протягом хвороби, так і в період реконвалесценції.

Ноотропи показані соматичним хворим у разі розвитку супутніх нозогенних реакцій з переважанням астенічних розладів.

Антидепресанти (тимолептики). Серед препаратів цієї групи соматичним хворим із патологією органів дихання доцільно призначати трициклічні антидепресанти (амітриптилін), які, крім основної дії, спрямованої на активацію психічних функцій, мають виражену бронходилатуючу дію, поліпшують дихальну функцію легень (В.А. Райський, 1988).

Останнім часом синтезовано нові сучасні тимолептичні препарати – селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (флуоксетин, сертралін, ципраміл, ципралекс), які сполучають м’який антидепресивний ефект із задовільною переносимістю.

Антидепресанти (тимолептики) показані хворим у разі наявності супутніх нозогенних депресивних реакцій та соматизованих дистимій, які перебігають із переважанням тривожних, астенічних, соматовегетативних та іпохондричних порушень.

Нейролептики. Можуть призначатися в разі важких форм соматичного страждання за наявності нозогенних параноїдних реакцій, а також явищ ейфоричної псевдодеменції. Доцільно використовувати препарати, які разом із нейролептичним ефектом мають позитивну соматотропну дію. Для хворих соматичного профілю препаратами вибору в таких випадках можуть бути тіоридазин та терален, що мають м’яку антипсихотичну дію із заспокійливим ефектом, протитривожну та помірну антидепресивну та стимулюючу дію, вегетостабілізуючий ефект. На рисунку наведено принципи корекції соматопсихічних станів залежно від домінування певних синдромів.

Список літератури знаходиться в редакції.