Лечение эпилепсии по принципам доказательной медицины: что мы об этом знаем?

Проблема эпилепсии по-прежнему остается актуальной для здравоохранения во всем мире. По официальной статистике МЗ Украины, в стране зарегистрировано около 100 тыс. больных с этой патологией. Заболевание известно человечеству уже несколько тысячелетий, но настоящий прорыв в его лечении был совершен в 60-70-х годах прошлого века, когда появились первые эффективные противосудорожные средства.

С тех пор на фармацевтический рынок ежегодно выводятся все новые антиэпилептические препараты (АЭП), множество молекул находятся в стадии разработки и доклинических испытаний. Однако являются ли новые субстанции более совершенными, чем давно известные и проверенные практикой препараты? Что влияет на выбор врача конкретных АЭП для лечения впервые выявленной эпилепсии в реальной клинической практике? На эти вопросы ответил в своем докладе, представленном на научно-практической конференции «Пароксизмальные состояния в неврологии, психиатрии и наркологии», которая состоялась 7-8 сентября в г. Одессе, президент Украинской противоэпилептической лиги, кандидат медицинских наук Сергей Михайлович Харчук.

По данным мировой статистики, у 30% больных эпилепсией не удается достичь стойкого клинического эффекта при использовании АЭП. Это свидетельствует о том, что строгие алгоритмы лечения, прописанные в соответсвующих национальных и международных рекомендательных документах, на самом деле не являются строгими и однозначными. Специалисты-эпилептологи понимают, насколько многофакторен подбор препаратов для лечения эпилепсии у конкретного пациента.

При выборе АЭП для лечения впервые выявленной эпилепсии можно выделить три группы критериев. Первая группа зависит от самого препарата: каждый АЭП имеет свои показания при определенных формах заболевания и типах приступов, нельзя не учитывать и побочные эффекты, которые во многих случаях значительно ограничивают достижение целевых доз АЭП. Пациенту необходимо разъяснять, что недостаточные дозы препаратов не оказывают желаемого эффекта, а периодическое стационарное лечение тяжелых приступов оказывается более дорогостоящим, чем хроническая базисная терапия. Выражение «агрессивная терапия», заимствованное у зарубежных коллег, режет слух и пациенту, и врачу, однако на самом деле несет в себе недвусмысленную цель как можно более быстрого достижения эффективных доз АЭП, что даст возможность выиграть время у болезни.

Идиосинкразия – индивидуальная непереносимость пациентом отдельных субстанций – может в одночасье вычеркнуть из списка выбора даже самый оптимальный препарат (в конкретной клинической ситуации), и тогда врачу приходится искать альтернативу. Следует подчеркнуть, что абсолютно безопасных АЭП еще не синтезировано и вряд ли они будут синтезированы в ближайшем будущем. В любом случае, точно предсказать степень выраженности клинического эффекта, как и побочных действий от приема препарата, к сожалению, невозможно до тех пор, пока его не начинает принимать пациент. Известно только одно: ни один АЭП не должен ухудшать течение эпилепсии.

Лечение эпилепсии – это длительный прием пациентом АЭП, поэтому хроническая токсичность препарата для него не менее важна, чем антиэпилептический эффект. Важнейшим условием успеха терапии является исходная и в последующем регулярная оценка врачом соматического статуса пациента. Знание сопутствующей патологии больного эпилепсией позволяет врачу заранее определить органы, наиболее подверженные риску, и выбрать АЭП, которые будут влиять на них в наименьшей степени. Здесь уместно вспомнить о древнем принципе медицины, заложенном античными врачами: «Не навреди!».

У женщин репродуктивного возраста ситуация еще сложнее. Многие АЭП тератогенны, выделяются с грудным молоком. До сих пор остается открытым вопрос о канцерогенности противосудорожных средств, для ее объективной оценки необходимо проведение длительных обсервационных исследований, хотя сегодня прямых доказательств для конкретных субстанций нет.

Монотерапия эпилепсии, декларируемая в рекомендательных документах и научных публикациях, в повседневной практике, к сожалению, остается недостижимым идеалом. В то же время политерапия добавляет проблем как врачу (ему постоянно необходимо учитывать лекарственные взаимодействия), так и пациенту (неудобство приема нескольких препаратов, удорожание лечения и как следствие – неизбежное снижение комплайенса). Имеет значение и форма выпуска АЭП. Инъекции, таблетированные препараты, жидкие пероральные формы – все они имеют свои показания. Например, детям АЭП назначают преимущественно в виде сиропов, инъекции применяют в скоропомощных ситуациях. При этом биодоступность различных форм может отличаться, о чем также должен помнить врач.

Итак, при учете врачом всех вышеперечисленных критериев выбора АЭП круг препаратов, которые можно назначить конкретному пациенту, заметно сужается.

Вторая большая группа критериев выбора АЭП – пациент-специфическая. Это – генотип больного, его пол, возраст, наличие сопутствующей соматической патологии, прием препаратов других фармакологических групп, о чем было сказано выше.

Третья группа – национально-специфические критерии, то есть наличие препаратов в стране, где живет больной, а также их стоимость. Например, в Украине не зарегистрированы многие новые АЭП из тех, что применяются в странах Европы. При отсутствии в нашей стране развитой системы страховой медицины ожидать стопроцентного финансирования лечения эпилепсии из государственного бюджета не приходится, поэтому практически вся финансовая нагрузка ложится на самих пациентов, что также вынужден учитывать лечащий врач.

В журнале «Эпилепсия» – печатном органе Международной противоэпилептической лиги (ILAE) №7 за 2006 год опубликованы результаты оригинального ретроспективного обзора, выполненного большим коллективом авторитетных специалистов (Tracy Glauser, Elinor Ben-Menachem, Blaise Bourgeois, Avital Cnaan, David Chadwiek, Carlos Guerreiro, Reetta Calviainen, Richard Mattson, Emilio Perucca, Torbjorn Tomson) с целью анализа доказательной базы в отношении эффективности монотерапии впервые выявленной эпилепсии всеми известными сегодня группами АЭП. Анализ был проведен для каждой из форм эпилепсии у взрослых и детей, при этом оценивали количество и уровень доказательности клинических исследований, эффективности различных препаратов. Что же можно считать доказанным в лечении эпилепсии?

Припадки с парциальным началом у взрослых

Целью лечения эпилепсии с парциальным началом, как и других типов припадков у взрослых и детей, является достижение наивысшего качества жизни с полным отсутствием припадков при наименьших побочных эффектах фармакотерапии.

Основываясь на доказательствах эффективности и действенности препаратов, для взрослых с впервые выявленной или нелеченной парциальной эпилепсией могут быть рекомендованы карбамазепин (уровень доказательности А), фенитоин (уровень А) и препараты вальпроевой кислоты (уровень В). Значительных различий в плане эффективности между препаратами первой линии для начальной терапии не выявлено.

Припадки с парциальным началом у детей

Обращает на себя внимание малочисленность исследований І и ІІ классов доказательности, посвященных лечению парциальной эпилепсии у детей. Для начальной терапии можно рекомендовать окскарбамазепин (уровень доказательности А, одно иследование І класса).

Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и вальпроаты, вероятно, эффективны для начальной терапии парциальной эпилепсии у детей (уровень доказательности С), однако, учитывая специфические для фенобарбитала побочные эффекты (сонливость, заторможенность, снижение когнитивных функций), этот АЭП нельзя назначать в качестве препарата выбора.

Тонико-клонические припадки с генерализованным началом у взрослых

Исследования І и ІІ классов доказательности для генерализованных припадков у взрослых отсутствуют. В качестве начальной монотерапии могут быть рекомендованы фенитоин, карбамазепин, ламотриджин, окскарбамазепин, топираматы и вальпроаты (уровень доказательности С).

Тонико-клонические припадки с генерализованным началом у детей

Все проведенные на данный момент исследования относятся к ІІІ классу. Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, топирамат и вальпроаты возможно эффективны для начальной монотерапии (уровень доказательности С).

Абсансные эпилепсии у детей

Исследования І и ІІ классов отсутствуют, нет препаратов с уровнями рекомендации А и В. Этосуксимид, ламотриджин и вальпроаты возможно эффективны для начальной монотерапии (уровень С).

Более подробно доказательная база по монотерапии эпилепсии представлена в таблице.

О чем свидетельствуют приведенные данные и как относиться к рекомендациям европейских специалистов? Еще раз хочется с сожалением отметить практически полное отсутствие исследований І и ІІ классов, а также рекомендаций уровня доказательности А по применению АЭП в качестве монотерапии. Для исследователей открыто широкое поле деятельности, однако и имеющиеся на сегодня данные игнорировать нельзя. Безусловно, одна публикация не перечеркнет клинический опыт, наработанный десятилетиями. Эпилептологи всего мира продолжают назначать АЭП, ориентируясь в основном на собственный опыт применения препаратов, давно подтвердивших свою эффективность и безопасность. Опытный врач выбирает тактику ведения пациента по наработанному алгоритму, учитывая клиническую ситуацию и все те факторы, которые были перечислены выше. Это и есть клиническое мышление. Прогресс остановить невозможно, новые препараты нужны, хотя традиционные представители основных групп АЭП прочно занимают свои позиции в лечении эпилепсии.