Возрастные аспекты реабилитации постинсультных больных

Цереброваскулярная патология не только занимает одну из лидирующих позиций в структуре общей смертности, но и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах. Около 10% больных, переживших ишемический инсульт (ИИ), остаются инвалидами, полностью лишенными возможности самообслуживания, и только 20% возвращаются к трудовой деятельности.

Экономические затраты, связанные с потерей трудоспособности после инсульта и необходимостью постоянного ухода за такими пациентами, огромны. Именно поэтому разработка эффективных схем лечения и реабилитации больных с цереброваскулярной патологией – важная медико-социальная проблема, актуальность которой возрастает из года в год. Доклад доктора медицинских наук, профессора Светланы Михайловны Кузнецовой (Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев), прозвучавший в рамках всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики мозговых инсультов» в г. Запорожье 24 ноября, был посвящен возрастным особенностям метаболизма и церебральной гемодинамики, а также путям их коррекции у больных с ИИ в восстановительном периоде.

Можно сказать, что среди факторов риска развития ИИ на первом месте стоит возраст пациента. Мы знаем, что после 60 лет частота инсультов катастрофически возрастает. Это связано с тем, что в процессе старения прогрессирует атеросклероз, возникают нарушения свертывающей системы крови и центральной регуляции церебрального кровообращения. Однако в последнее десятилетие в большинстве развитых стран мира существенно увеличилось количество инсультов в группе людей среднего возраста (40-59 лет).

Чем отличается ИИ у больных разных возрастных групп? Изучая особенности этиологии, патогенеза и клинической картины ИИ в разных возрастных группах (среднего возраста и старше 60 лет), мы оценивали показатели метаболизма, гемодинамики, а также соотношение церебральной и системной гемодинамики. В исследование были включены пациенты, которые перенесли ИИ атеротромботического генеза в каротидном бассейне и находились в восстановительном периоде (до 1 года после острого периода инсульта).

Проанализировав результаты обследования больных, мы выяснили, что в группе среднего возраста в постинсультном периоде изменения центральной гемодинамики более выражены, чем у лиц пожилого возраста. Так, в группе пациентов среднего возраста снижение объемной скорости кровотока во внутренней сонной артерии со стороны пораженного полушария составило в среднем 55%, в то время как у больных пожилого возраста – 19,2%. Даже в интактном полушарии у людей среднего возраста мы наблюдали резкое снижение показателей церебральной гемодинамики, тогда как у пожилых людей она находилась в пределах возрастной нормы. Примечательно, что для сравнения брались показатели гемодинамики здоровых лиц той же возрастной группы, к которой относился пациент с ИИ.

У всех больных, включенных в исследование, инсульт имел атеротромботическую природу, поэтому частота его развития непосредственно зависела от состояния атеросклеротических бляшек, их количества и структуры.

Выделяют три типа атеросклеротических бляшек: гиперэхогенные (фиброзные элементы с включением солей кальция – наименее агрессивные), гипоэхогенные (состоящие из молодых соединительнотканных элементов, липидов и клеток крови – наиболее агрессивные), гетерогенные (занимают промежуточное положение). У лиц среднего возраста, включенных в наше исследование, отмечался более выраженный атеросклероз с высокой частотой агрессивных гипоэхогенных бляшек по сравнению с группой пациентов старше 60 лет. Количество гетерогенных бляшек было практически одинаковым в обеих группах.

Таким образом, у пациентов средней возрастной группы наблюдается более выраженный, агрессивный атеросклероз и существенное снижение церебральной гемодинамики, что требует проведения более активной вазотропной терапии, а также назначения статинов и антитромботических препаратов.

Исходя из того что в патогенезе ИИ важную роль играют метаболические нарушения в головном мозге, мы изучили у наших пациентов соответствующие показатели. У наших пациентов одним из факторов, характеризующих нейрональную активность, является N-ацетиласпартат. В зоне ишемии концентрация этого вещества значительно уменьшается. Очень низкое содержание N-ацетиласпартата в очаге в острый период инсульта является неблагоприятным прогностическим признаком. Оказалось, что у больных среднего возраста снижение N-ацетиласпартата менее выражено, чем у пожилых лиц, как в пораженном полушарии, так и в интактном.

Полученные данные позволили нам сделать вывод, что в группе лиц 40-59 лет отмечается значительное нарушение церебральной гемодинамики, в то время как у больных старше 60 лет более выражены изменения метаболизма. Казалось бы, должна наблюдаться прямая зависимость между нарушениями гемодинамики и метаболизма нейронов, однако это взаимоотношение отличается в разных возрастных группах. У больных среднего возраста большее влияние на метаболизм оказывает состояние гемодинамики в интактных сосудах, а у больных пожилого возраста – в пораженных.

Индикатором ишемии головного мозга является количественное содержание лактата в сером и белом веществах. У каждого второго больного в нашем исследовании был обнаружен повышенный уровень лактата в ткани мозга, при этом 70% из них составили пациенты пожилого возраста. Это свидетельствует о более выраженной ишемизации головного мозга у пожилых пациентов, поэтому схема лечения ИИ в этой возрастной группе должна включать проведение активной метаболической терапии.

Для больных с ИИ очень важным является состояние системной гемодинамики. Мы определяли соотношение между церебральной, кардиальной и системной гемодинамикой наших пациентов. У больных ИИ среднего возраста была отмечена четкая корреляционная связь между системной и церебральной гемодинамикой только в пораженном полушарии, в то время как у пожилых лиц такая корреляция отмечалась в обоих полушариях – интактном и пораженном. Именно поэтому у пожилых людей нужно очень осторожно воздействовать на уровень артериального давления (АД), так как у них систолическое АД тесно связано с гемодинамикой в средней мозговой и позвоночных артериях. Любые колебания АД сразу же отражаются на церебральной гемодинамике.

Таким образом, у больных среднего возраста, которые перенесли ИИ атеротромботического генеза, более выражены изменения церебральной гемодинамики. У лиц пожилого возраста отмечаются значительные метаболические нарушения, связанные как с возрастом, так и с ишемией головного мозга. В связи с этим тактика ведения пациентов с ИИ должна определяться возрастом больных и характерными для них нарушениями. Рекомендуется назначение вазоактивных препаратов (кавинтон, сермион) пациентам среднего возраста и метаболических препаратов (церебролизин, сернокислая магнезия, актовегин, пирацетам) и антиоксидантов (витамин Е, мексидол) пожилым больным с ИИ.

В постинсультном периоде с целью более быстрой реабилитации также назначаются миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), активаторы нервно-мышечной передачи (прозерин, галантамин), антиоксиданты (витамин Е, мексидол) и др.

Многие годы нами изучается проблема механизмов реализации генетической предрасположенности к инсульту. У здоровых родственников пациентов с ИИ мы выявили целый ряд особенностей липидного обмена (низкий уровень липопротеинов высокой плотности) и морфофункциональной организации хромосомного аппарата (по размерам С-гетерохроматина). А совсем недавно мы обнаружили у больных с правополушарным инсультом (генетически детерминированным) достоверное уменьшение внутренних размеров черепа. На сегодня нами получены обнадеживающие результаты 5-летнего применения нейропротекторов с вазоактивным и метаболическим действием (2 курса в год) в группе лиц с отягощенной наследственностью в отношении инсульта. Установлено, что длительное применение этих препаратов позволяет улучшить церебральную гемодинамику, увеличить скорость кровотока в сосудах, нормализовать биоэлектрическую активность головного мозга, уменьшить толщину комплекса интима-медиа. Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности профилактической реабилитации у лиц с наследственной отягощенностью по инсульту.