Нейропротекция при различных неврологических патологиях

3-6 мая в г. Судаке симпозиум «Актуальные вопросы кардионеврологии» собрал практикующих врачей со всех уголков Украины. В этом мероприятии приняли участие десятки ведущих ученых в области неврологии, кардиологии, хирургии из Украины и России. Их доклады были посвящены самым разнообразным вопросам, в том числе проблеме нейропротекторной терапии при различных неврологических заболеваниях. Предлагаем вашему вниманию выступления, вызвавшие особый интерес участников симпозиума.

Молекулярные механизмы ишемического инсульта (ИИ) и возможности метаболической и нейротрофической терапии при данной патологии осветила в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Ирина Анатольевна Григорова (г. Харьков).

– В 1996 г. в Европейском неврологическом журнале были опубликованы результаты исследования, проведенного на животных, в ходе которого изучались молекулярные механизмы ИИ. Было доказано, что ключевую роль в инициации атеросклероза и последующей ишемии тканей головного мозга играет стрессорное воздействие. В эксперименте разделили животных на три группы, одна из которых получала пищу с повышенным содержанием холестерина, вторая – эндотоксические вещества, а третья – подвергалась постоянному эмоциональному и звуковому стрессам. Было установлено, что наиболее раннее и агрессивное развитие атеросклероза отмечалось именно в последней группе. Исследование показало, что в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов наибольшее значение имеют стресс, нарушения белкового и липидного обменов, митохондриальная дисфункция. В 2005 г. появились новые данные, подтверждающие важную роль провоспалительных цитокинов и гиперсекреции NO в развитии атеросклероза.

Терапия ИИ должна быть направлена на его основные патогенетические механизмы. Наряду с неотложными мероприятиями (коррекция гемодинамических нарушений, реканализационная, реперфузионная, антитромботическая терапия) немаловажное значение в лечении пациентов имеет метаболическая и нейротрофическая терапия.

Существуют весомые доказательства того, что необратимые изменения в зоне ишемии после ИИ можно предотвратить с помощью нейропротекторных средств. Эти препараты способны предупреждать развитие фокальной ишемии на клеточном и молекулярном уровнях, а также корректировать ее последствия. Выделяют два вида нейропротекции. Первичная нейропротекция направлена на прерывание или уменьшение ранних патобиохимических реакций (глутамат-кальциевого, простагландин-тромбоксанового каскадов и оксидативного стресса), а вторичная – на коррекцию последствий ишемии в остром и восстановительном периодах.

Оптимальным вариантом является использование препаратов, обладающих полифакторным нейрометаболическим и нейротрофическим действиями, что позволяет блокировать наиболее важные звенья вышеперечисленных патобиохимических процессов. В своем исследовании мы изучили нейропротекторные свойства ряда известных препаратов:

• ноотропов широкого спектра действия Актовегина и Инстенона (так называемых активаторов мозгового метаболизма);
• ноотропного препарата с доминирующим мнестическим эффектом – Ноотропила;
• препарата с полифакторным нейропротекторным, метаболическим и нейротрофическим эффектами – Церебролизина.

Актовегин представляет собой высокоочищенный депротеинизированный гемодиализат, полученный из крови телят, содержащий только физиологические компоненты – аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, олигосахариды, гликолипиды, электролиты и микроэлементы. Как известно, Актовегин стимулирует утилизацию головным мозгом глюкозы в условиях гипоксии за счет усиления ее транспорта и накопления в клетках, а также увеличивает поглощение кислорода тканями. Благодаря своему инсулиноподобному действию Актовегин повышает толерантность организма к глюкозе и помогает клеткам перейти на более рациональный путь энергетического обеспечения, в результате чего увеличивается синтез макроэргических соединений и улучшаются метаболические процессы.

По последним данным Актовегин обладает высокой супероксиддисмутазной активностью, что дает право считать его мощным антиоксидантом и «ловушкой» ранних свободных радикалов. Под влиянием Актовегина улучшаются мыслительные процессы, концентрация внимания, память, уменьшается интенсивность головной боли ишемически-гипоксического характера.

Инстенон – препарат ноотропного ряда, имеющий поликомпонентный состав. Компоненты Инстенона – этофиллин, гексобендин, этамиван – оказывают выраженное интегральное влияние на различные звенья патогенеза ишемии головного мозга. Применение Инстенона у больных с ИИ в отличие от большинства других ноотропных и вазотропных средств позволяет одновременно:

• эффективно осуществлять нейропротекцию в зоне ишемической полутени, что способствует предотвращению или уменьшению неврологического дефицита;
• обеспечивать профилактику оксидативного стресса в пораженных тканях мозга;
• поддерживать белково-синтетическую функцию нейронов.

В своем исследовании мы изучали содержание некоторых биологически активных веществ у 600 пациентов пожилого возраста с ИИ на 1-е, 7-е и 20-е сутки с момента заболевания. У всех больных отмечался повышенный уровень тромбоксана В2, что свидетельствовало о высоком риске развития внецеребрального тромбоза. Несмотря на то что все пациенты принимали низкомолекулярные гепарины, часть из них с первого дня заболевания на фоне базисной терапии получала высокие дозы Актовегина и Церебролизина. У этих больных по сравнению с пациентами контрольной группы динамика уровня тромбоксана В2 существенно улучшилась уже через несколько часов после начала нейропротекторной терапии.

Известно, что при ИИ снижается уровень простациклина – важного вазодилатирующего и антитромботического фактора. Применение комбинации Актовегин + Церебролизин позволяло достаточно быстро нормализовать уровень простациклина у больных ИИ. Положительная динамика отмечалась уже с первых суток заболевания, достигая максимальных показателей на 7-20-е сутки.

Для острого периода инсульта также характерно существенное увеличение уровня стресс-гормона кортизола в крови. Несмотря на хороший клинический эффект стандартной схемы лечения в контрольной группе пациентов, уровень кортизола у них на 20-е сутки продолжал увеличиваться. Применение Актовегина и Церебролизина позволило уменьшить содержание этого гормона в крови.

Мы также оценивали у пациентов риск развития тромбоза по простациклин-тромбоксановому коэффициенту. Если в первый день ИИ этот коэффициент незначительно превышал норму (риск тромбоза незначительный), то на 7-е сутки он повышался в 30 раз по сравнению с контрольным значением. У выживших больных этот показатель долго оставался на высоком уровне, и риск тромботических осложнений сохранялся в течение длительного периода времени. Хотя Актовегин и Церебролизин не обладают антикоагулянтными свойствами, включение этих препаратов в комплексную схему лечения позволило опосредованно снизить показатели простациклин-тромбоксанового коэффициента.

В процессе использования другой схемы терапии (Актовегин + Ноотропил) мы изучали уровень нейромедиаторных аминокислот в сыворотке крови. В ходе исследования было выявлено, что у больных с ИИ наряду с глутаматной выражена и аспартатная агрессия. На фоне применения Актовегина и Ноотропила происходила достаточно быстрая нормализация коэффициента глутамат/ГАМК.

Таким образом, наиболее выраженная положительная динамика гормонального статуса отмечалась у больных, которым на фоне стандартной схемы лечения антитромботическими и антикоагулянтными препаратами назначались Актовегин, Ноотропил и Церебролизин.

В том же исследовании было обнаружено, что практически у всех пациентов наблюдалось снижение линейной скорости церебрального кровотока либо его асимметрия. Как выяснилось, одним из факторов риска дисциркуляторных нарушений является гиперлипидемия.

Известно, что большинство антиатерогенных факторов синтезируется из внутриклеточного жира. Однако при ИИ целостность клеточных мембран нарушается, и жир выходит из клетки, в результате чего нивелируется защитный антиатерогенный механизм. В ходе исследования была продемонстрирована следующая закономерность: чем легче инсульт, тем больше защитного жира в клетке. При тяжелых ИИ количество жира в клетке было очень низким, так как он расходовался на стабилизацию мембран, пероксидацию и нейтрализацию большого количества NO в клетке. Применение нейропротекторных препаратов позволило добиться значительной стабилизации клеточных мембран.

Мы также определяли степень подвижности клеток буккального эпителия у наших пациентов. Известно, что если эти клетки подвижны и имеют электроотрицательное ядро, инсульт протекает в более легкой форме, и человек быстро выздоравливает. У всех больных с ИИ степень подвижности клеток буккального эпителия была существенно снижена. Применение комбинации нейропротекторных препаратов (Инстенон, Ноотропил, Танакан и Церебролизин) позволяло в значительной степени увеличить процент их подвижности и электроотрицательности ядер, что соответствовало клиническому выздоровлению больных.

Доклад доктора медицинских наук, профессора Станислава Константиновича Евтушенко был посвящен особенностям неврологических проявлений при антифосфолипидном синдроме (АФС).

– Антифосфолипидный синдром – это системная васкулопатия с эпизодами артериального или венозного тромбоза коронарных, церебральных, печеночных, почечных и др. сосудов. Данный синдром также сопровождается патологией беременности, кожными и гематологическими проявлениями. АФС – это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит патологический синтез аутоантител в высоком титре. И хотя эта патология междисциплинарная, этой проблемой преимущественно занимаются неврологи и ревматологи.

G. Hughes впервые обратил внимание на взаимосвязь патологии беременности и нарушений мозгового кровообращения, положив начало изучению АФС. В 1994 г. этот синдром было предложено называть его именем.

В настоящее время АФС разделяют на первичный и вторичный. Первичным называется АФС неуточненной этиологии, который может длительно протекать бессимптомно, а затем внезапно дебютировать венозными или артериальными тромбозами, спонтанными абортами, внутриутробной гибелью плода, синюшными пятнами на коже (сетчатое ливедо), тромбоцитопенией, мигренью, снижением памяти, эпилептическим синдромом, артериальной гипертензией, кардио- и нефропатиями и др.

Вторичный АФС встречается чаще и возникает при системных заболеваниях: склеродермии, системной красной волчанке, узелковом периартериите, синдромах Вегенера и Такаясу. Вторичный АФС также могут вызывать инфекционные, онкологические заболевания и прием лекарственных препаратов (гормональных контрацептивов, новокаинамида, хинидина, гидралазина, психотропных средств).

АФС подвержены лица молодого возраста (чаще до 45 лет). И какой бы ни была причина этого состояния, результат один: антифосфолипидассоциированная системная васкулопатия с преимущественной локализацией в сердце и головном мозге, реже – в почках. Основными клиническими критериями диагностики АФС являются один или более эпизодов артериального или венозного тромбоза, спонтанные аборты и преждевременные роды, аутоиммунное бесплодие, кровотечения в послеродовом периоде и т. д. Из лабораторных критериев наибольшее значение имеют тромбоцитопения, высокий уровень антифосфолипидных антител, выявление волчаночного антикоагулянта и антител к ДНК.

К неврологическим проявлениям АФС относятся сосудистая деменция, венозный церебральный тромбоз, когнитивные нарушения, псевдорассеянный склероз, транзиторная глобальная амнезия, миелопатия, полинейропатия, синдром Гиена-Барре. Наиболее частым неврологическим проявлением АФС является острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) у лиц молодого возраста, протекающее в виде ишемического инсульта (чаще – тромботического, реже – гемодинамического характера). Инсульт при АФС наблюдается в основном у женщин, склонен к рецидивированию, ему часто предшествуют транзиторные ишемические атаки (ТИА). К счастью, ОНМК при АФС характеризуются быстрым восстановлением нарушенных функций. В большинстве случаев неврологические проявления АФС сочетаются с поражениями других органов и систем.

Рассмотрим классический клинический случай.

Женщина 40 лет, в 23 года впервые перенесла ИИ с гемипарезом и речевыми нарушениями. С 20 лет лечилась по поводу бесплодия, в анамнезе 7 спонтанных абортов. В 37 лет – повторный ИИ в бассейне среднемозговой артерии. У пациентки выраженный сосудистый рисунок кожи. В результате лабораторного обследования у нее выявлены очень высокий уровень антител к кардиолипину и тромбоцитопения. Все перечисленное позволило поставить пациентке диагноз АФС.

АФС имеет широкий спектр неврологических проявлений, но он, к сожалению, мало знаком широкому кругу неврологов. Хотелось бы подчеркнуть важность тщательного сбора анамнеза, необходимость обращать внимание на кожные, сосудистые и гематологические проявления у лиц с неизвестными сосудистыми катастрофами, особенно у молодых пациентов. Важными исследованиями в диагностике АФС являются допплерография и магнитно-резонансная томография (МРТ), хотя и эти методы у лиц молодого возраста недостаточно информативны. При подозрении на АФС обязательным является определение уровня антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, что способствует правильному установлению диагноза и назначению патогенетически обоснованной терапии. Разумеется, необходимо исключить системные заболевания соединительной ткани, которые у лиц молодого возраста встречаются все чаще.

Лечение пациентов с АФС в остром периоде основывается на применении антикоагулянтов и антиагрегантов. В связи с системным аутоиммунным процессом назначаются глюкокортикоиды и внутривенный человеческий иммуноглобулин. Важную роль играет также первичная и вторичная нейропротекции (Актовегин, Тиоцетам, Энцефабол). Основой терапии АФС является применение таких препаратов, как Целестон и Плаквенил, направленных на подавление гиперсинтеза антифосфолипидных антител. Для профилактики рецидивов тромбоза рекомендован прием антиагрегантов (Варфарин, аспирин) при регулярном контроле тромбоцитов и показателей коагулограммы.

В заключение хотелось бы отметить, что изучение и разработка клинико-лабораторных критериев АФС являются принципиально новым и важным шагом в определении патогенеза целого ряда неврологических нарушений, в том числе преходящих и стойких нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста.

Член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Черний (г. Донецк) в своем докладе «Ишемия мозга и церебропротекция в аспекте доказательной медицины» рассмотрел проблемные вопросы интенсивной терапии при черепно-мозговой травме (ЧМТ), обратив особое внимание на применение нейропротекторов при данной патологии.

– Из огромного количества нейропротекторных препаратов только единицы зарекомендовали себя с положительной стороны в крупных контролируемых исследованиях. Все остальные нейропротекторные средства в международных клинических испытаниях ни при ИИ, ни при постгипоксической энцефалопатии, ни при ЧМТ не показали достоверных положительных результатов.

В настоящее время на украинском фармацевтическом рынке представлено множество лекарственных средств, обладающих нейропротекторными свойствами. Однако, к сожалению, из-за высокой стоимости у нас нет возможности провести крупные рандомизированные клинические испытания этих препаратов. Чтобы проверить нейропротекторы, наиболее часто применяемые в отечественной клинической практике, мы использовали доступные нам методы: нейросетевое моделирование (для оценки ноотропных препаратов) и интегральный количественный анализ электроэнцефалограмм (ЭЭГ) (для оценки реактивности мозга на фоне нейропротекторов).

Целью нашего рандомизированного контролируемого исследования была разработка методов прогнозирования исходов тяжелой ЧМТ и оценки эффективности лечения данного заболевания с применением церебропротекторных средств. Нами было обследовано 1030 пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ. Летальность через 1 год с момента травмы составила 36,9%. Все пациенты, лечившиеся в нейрореанимационном отделении в течение 14 лет, были рандомизированы в две группы: в первой поддерживали только экстрацеребральный гомеостаз, во второй – дополнительно проводили интрацеребральную терапию.

Экстрацеребральные мероприятия включали в себя гемодинамическую и противосудорожную терапию, респираторную поддержку, соблюдение правила 4 катетеров, нормализацию температуры, профилактику трофических расстройств, стрессовых желудочных язв, повреждения глаз и гнойно-септических осложнений, парентеральное и энтеральное питание, стабилизацию шейного отдела позвоночника, нормализацию гликемии.

Интрацеребральное воздействие проводилось в зависимости от периодов течения травматической болезни головного мозга. В основном оно было представлено анальгоседацией, мембраностабилизацией, устранением церебрального вазоспазма, улучшением венозного оттока из полости черепа, профилактикой и лечением отека и набухания головного мозга, восстановлением энергетического дефицита нервных тканей и нейромедиаторного обмена. В четвертом периоде наиболее важную роль играли нейрореабилитация, нейромедиаторная и нейротрофическая терапия.

Для прогнозирования исходов тяжелых ЧМТ использовался метод нейросетевого моделирования. Искусственные нейронные сети – это совокупность процессорных элементов (нейронов), обладающих полностью локальным функционированием и объединенных однонаправленными связями – синапсами. Сеть принимает входной сигнал, пропускает его через себя с преобразованием в каждом процессорном элементе. В итоге образуется выходной сигнал. В данном случае применялась трехслойная модель: входной слой —> скрытый —> выходной.

В качестве входных параметров использовались возраст пациентов, время, прошедшее с момента травмы до начала специализированной интенсивной терапии (до 6, 12, 24 ч и более), оценка тяжести по шкале Глазго на момент госпитализации, наличие/отсутствие оперативного вмешательства, варианты лечебно-реанимационного комплекса, количество проведенных койко-дней. Входные данные были разбиты на кластеры с помощью статистической программы.

В течение 14 лет в отделении нейрореанимации использовались такие протоколы лечения больных тяжелой ЧМТ:

1. снижение внутричерепного давления, умеренная гипервентиляция, введение петлевых диуретиков, растворов альбумина и свежезамороженной плазмы, создание охранительного торможения с помощью бензодиазепиновых транквилизаторов, применение глюкокортикоидов. Это был период, когда активно работали станции переливания крови, и в любой момент можно было получить плазму или альбумин. В то время еще не было известно о синдроме «капиллярной утечки», поэтому практически каждый больной с тяжелой ЧМТ получал плазму или альбумин на протяжении нескольких дней;
2. снижение внутричерепного давления и создание охранительного торможения;
3. протокол № 2 + средства, восстанавливающие мозговой кровоток и метаболизм (пентоксифиллин, винпоцетин, пирацетам);
4. Протокол № 3 + Актовегин;
5. Протокол № 2 +Актовегин;
6. Протокол № 2 + нимодипин + Актовегин;
7. Протокол № 2 + Актовегин + L-лизин;
8. Протокол № 2 + Актовегин + нимодипин + L-лизин.

Тяжесть травмы по шкале Глазго на момент госпитализации составляла у 455 человек (группа А) 3-6 баллов (кома III-II), у 575 человек (группа В) – 7-10 баллов (кома I и сопор). Таким образом, все пациенты были в очень тяжелом состоянии.

При применении протокола № 2 отмечена очень высокая летальность среди пациентов группы А, в то время как в группе В при таком лечении был хороший эффект. В группе А при назначении протоколов от № 3 до № 8 летальность постепенно снижалась. При этом в группе В существенных отличий летальности при применении разных протоколов (№ 3-7) не было отмечено. Вместе с тем мы получили очень хорошие результаты при комбинированной терапии по протоколу № 8 даже в группе В.

В нейрофизиологической лаборатории нашего отделения мы также использовали метод интегрального количественного анализа электроэнцефалографического паттерна. При изучении изменения спектральной мощности в ответ на фармакологическое воздействие было выделено четыре типа реакции мозга на введение препарата:

• мозг не реагирует на введение препарата;
• реагирует преимущественно снижением мощности Δ- и θ-диапазонов;
• реагирует главным образом повышением мощности Δ- и θ-диапазонов (переходная зона с незначительным увеличением α- и β-диапазонов);
• реагирует изменениями a- и b-диапазонов (без активности Δ и θ).

При использовании нимодипина регистрировался 4-й тип изменений на ЭЭГ. При введении этого препарата изменялась межполушарная и внутриполушарная когерентность, т. е. во всех отведениях отмечалась более синхронная работа полушарий мозга.

Известно, что нимодипин является блокатором кальциевых каналов и вводится внутривенно из расчета 1 мг/кг. Однако подчеркнем, что в сосудистых, инсультных, неврологических отделениях применять этот препарат нельзя из-за отсутствия необходимых условий. Нимодипин можно вводить внутривенно только в отделениях интенсивной терапии и реанимации, так как необходим постоянный контроль скорости введения и основных физиологических функций. Этот препарат адсорбируется системами из полихлорвинила, полиэтилена, очень чувствителен к свету. Неправильное его применение может принести вред здоровью пациента.

Имеются данные, что восстановление ионного гомеостаза в постаноксическом периоде начинается только тогда, когда концентрация АТФ в мозге достигает 30-40% от контрольного уровня, и зависит от процессов рефосфорилирования АМФ и АДФ, а также синтеза новых аденозиновых нуклеотидов. В связи с этим после перенесенной аноксии восстановление концентрации ионов в клетках мозга начинается на 2-3-й минуте рециркуляционного периода и заканчивается, когда концентрация АТФ составляет 60% от контрольного уровня. Следовательно, при значительном дефиците макроэргических соединений нормализация ионного гомеостаза не может завершиться без восстановления концентрации АТФ в периоде рециркуляции. Эту проблему решает применение Актовегина.

Хотелось бы обратить особое внимание на такие эффекты Актовегина, как улучшение транспорта глюкозы и инсулиноподобное действие. Актовегин позволяет в той или иной мере нормализовать гликемию, повышая потребление глюкозы головным мозгом в условиях кислородной недостаточности.

Актовегин усиливает процессы анаэробного окисления, обмен макроэргических соединений, активирует ферменты окислительного фосфорилирования, повышает активность кислой и щелочной фосфатаз, лизосомальную активность, ускоряет синтез углеводов и белков, увеличивает приток ионов калия в клетку, активирует калийзависимые ферменты, ускоряет процесс распада продуктов анаэробного гликолиза. При анализе ЭЭГ после введения Актовегина было отмечено существенное снижение патологической активности мозга (угнетение Δ- и θ-диапазонов).

Завершая свое выступление, хотелось бы отметить, что, несмотря на тот уровень, которого достигли нейрофизиология и неврология, два обстоятельства всегда будут поражать воображение исследователей. Первое – это структура головного мозга. Сколь глубоко не проникал бы ученый в тайны человеческого мозга, он всегда останется прихожанином, впервые ступившим на порог храма. И второе обстоятельство – это то, что для работы нашего мозга достаточно генерации всего 0,1 вольта. Разве не удивительно, что все наши мысли, чувства, чаяния, весь наш мозг «работает» от одной батарейки для наручных часов.

О церебральных менинговаскулярных проявлениях нейроСПИДа рассказала кандидат медицинских наук Ирина Николаевна Деревянко (г. Донецк).

– В связи с многогранностью поражений при СПИДе эта тема является очень актуальной, особенно если учитывать эпидемиологическую ситуацию в мире и Украине. Согласно последним данным в мире насчитывается около 40 млн. ВИЧ-инфицированных людей. По результатам эпидемиологического мониторинга ВИЧ/СПИД-центра и Международного альянса по СПИДу с 1987 г. до 1 января 2005 г. в нашей стране было зарегистрировано более 112 тыс. ВИЧ-инфицированных лиц, из них официально – более 65 тыс. Количество случаев СПИДа за этот период составило 6 тыс., умерло от этого заболевания около 4 тыс. людей. Средний показатель инфицированности ВИЧ по Украине составляет 58 случаев на 100 тыс. населения.

Первая работа по нейроСПИДу в СССР была выполнена на кафедре нервных болезней факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и опубликована в 1988 г. В 2001 г. нами была создана рабочая классификация поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных и выпущены методические рекомендации по диагностике и лечению первичного и вторичного нейроСПИДа.

Проблему патологии нервной системы при ВИЧ/СПИДе начали изучать со вторичного нейроСПИДа, т. е. тех пациентов, у которых диагноз СПИДа был уже установлен, и на фоне вторичного иммунодефицита у них была поражена нервная система. В настоящее время актуальной является проблема первичного нейроСПИДа, когда при отсутствии иммунодефицита и признаков поражения других органов и систем имеют место нарушения нервной системы. При этом у 20-40% пациентов неврологические симптомы являются инициальными признаками ВИЧ-инфекции. Доказано, что антитела к ВИЧ в ликворе могут быть выявлены раньше, чем в крови.

Неврологические проявления существенно отягощают клиническое течение ВИЧ-инфекции, ухудшают прогноз и в 30% случаев являются единственной причиной смерти больных. Отсутствие критериев ранней диагностики патологического процесса, методов профилактики и лечения еще больше усложняют проблему нейроСПИДа.

Для проникновения ВИЧ в клетку необходим ряд рецепторов. Основными рецепторами для ВИЧ являются дифференцировочный антиген CD4, хемокиновые рецепторы и белки-корецепторы. ВИЧ поражает исключительно те клетки, которые являются носителями этих белков. CD4-рецепторы, кроме лимфоцитов, также имеются в клетках нервной системы, а именно в глиальных клетках (астроцитах) чувствительных ганглиев, эндотелиальных клетках сосудистых сплетений и оболочек спинного и головного мозга, эпендимы желудочков. Таким образом, только нервная и иммунная системы могут поражаться ВИЧ.

Мы часто говорим о том, что гематоэнцефалический барьер непроницаем. Каким же образом ВИЧ проникает в мозг и ликвор? Существует несколько гипотез, объясняющих это явление:

• непосредственное поражение центральной нервной системы путем периневрального проникновения вируса в глиальные клетки;
• косвенное поражение, когда вирус из клеток иммунной системы проникает в нервную систему;
• проникновение вируса в эндотелиальные клетки церебральных капилляров, несущих на мембране антиген CD4;
• существование генетических вариантов ВИЧ, обладающих специфическим нейротропным действием.

В 1998-2005 гг. на базе Донецкого областного центра профилактики и борьбы со СПИДом нами обследовано 3 425 ВИЧ-инфицированных пациентов на различных стадиях заболевания; в это число также вошли больные, которых мы консультировали в других лечебных учреждениях. По нашим наблюдениям за эти годы существенно возросло количество пациентов с ВИЧ, которые обращаются не для профилактического осмотра, а с неврологическими жалобами. Цереброваскулярная патология была выявлена у 96 человек из всего числа обследованных.

Согласно классификации МКБ-10 из неврологических поражений СПИДа у наших пациентов была выявлена только ВИЧ-энцефалопатия. Проанализировав имеющиеся случаи и данные литературы, мы выделили три категории больных с поражениями нервной системы при ВИЧ/СПИДе:

• лица, у которых на момент обследования классические проявления ВИЧ/СПИДа отсутствуют, но имеет место неврологическая патология другой этиологии;
• синдром первичного нейроСПИДа;
• синдром вторичного нейроСПИДа.

К синдрому первичного нейроСПИДа мы отнесли ВИЧ-энцефалопатию, ассоциированный менингит, менингоэнцефалит, вакуолярную миелопатию, сенсорную полинейропатию. Также в эту группу были включены менинговаскулярные проявления нейроСПИДа и энцефаломиелополинейропатии.

К синдрому вторичного нейроСПИДа относятся прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы, полирадикулонейропатии, васкулиты, васкулопатии, обусловленные различными оппортунистическими инфекциями и опухолями.

Причинами первичных неврологических осложнений являются прямое повреждающее действие вируса на клетку, аутоиммунные процессы (действие цитотоксических Т-клеток и противомозговых антител) и воздействие нейротоксических веществ, вырабатываемых инфицированными иммуноцитами.

Сегодня уже доказано, что частота инсультов у молодых лиц, больных СПИДом, в 40 раз выше, чем средний показатель среди людей такого же возраста. Основными этиологическими факторами в данном случае является ВИЧ и оппортунистические инфекции. В международной литературе в основном приводятся данные по вторичным поражениям нервной системы, васкулитам и васкулопатиям у ВИЧ-инфицированных пациентов. Практически отсутствуют упоминания о тех случаях, в которых именно ВИЧ являлся причиной сосудистых поражений и нарушения мозгового кровообращения.

Предполагается, что рецепторы CD4 расположены не только в клетках нейроглии, но и в эндотелиальных клетках сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендиме желудочков. Это может приводить к ВИЧ-ассоциированным сосудистым поражениям спинного и головного мозга. В связи с тем, что патологический процесс локализуется эндоваскулярно, возможно возникновение первичных васкулита и васкулопатии. Кроме того, первичный ВИЧ-ассоциированный васкулит головного и спинного мозга в дальнейшем может приводить к вторичному поражению нервной ткани. Часто развивающаяся при ВИЧ-инфекции тромбоцитопения повышает риск развития геморрагических осложнений, что вызывает нарушение реологии крови и гиперкоагуляцию.

В результате гистологических исследований у ВИЧ-инфицированных пациентов были выявлены инфильтрация стенки сосуда лейкоцитами, отек и пролиферативные изменения интимы. Это ведет к сужению сосуда и его тромбозу с дальнейшим инфарктом, разрывом сосуда и кровоизлиянием. Очень часто у ВИЧ-инфицированного пациента наблюдается трансформация ИИ в геморрагический инсульт. При ВИЧ-ассоциированном васкулите развиваются мультифокальные поражения, что дает нам основания говорить не просто о васкулите, а о менинговаскулярной продуктивной форме нейроСПИДа.

Из всего числа обследованных ВИЧ-инфицированных пациентов для наблюдения была выделена группа из 64 человек с достоверно установленным (по принятым в нашей стране критериям) диагнозом ВИЧ-инфекции. Группу составили лица в возрасте 19-45 лет) без иммунодефицита с количеством CD4-клеток более 600/мм³. У них с помощью серологической диагностики были исключены реактивация и наличие оппортунистических инфекций.

Спектр цереброваскулярных осложнений у этих пациентов был представлен следующим образом:

• ТИА – 32,8%, причем повторно они отмечались у 25% пациентов;
• малые инсульты – около 5% случаев;
• ИИ – около 44%, из них повторные – у 20% больных, трансформация в геморрагический инсульт отмечалась в 9,4% случаев;
• геморрагические инсульты – 6,8%;
• смешанные формы – 6,2%;
• субарахноидальные кровоизлияния – 4,5%.

По локализации ТИА и ишемических инсультов наиболее часто поражался каротидный бассейн, а именно – среднемозговая артерия. Наиболее тяжело протекали стволовые инсульты, которые плохо поддавались лечению и часто сочетались с полушарными инсультами.

Наряду с инсультами мы наблюдали у наших пациентов васкулярные изменения кожи, сердца (в сочетании с ВИЧ-миокардитами) и глаз, что подтверждало системное поражение сосудов. По данным дуплексного сканирования выявлены стенозы, которые были связаны не с атеросклеротической окклюзией, а с утолщением интимы медиа.

Мы разработали схему терапии ВИЧ-инфицированных пациентов с первичными ВИЧ-ассоциированными васкулопатиями.

Учитывая специфическую этиологию заболевания, таким больным необходимо назначать комбинированную высокоактивную антиретровирусную терапию. Все нуждающиеся в лечении пациенты в Украине получают антиретровирусные препараты бесплатно. Правда, критерием назначения такой терапии считается уровень CD4-клеток, а не клинические проявления. А поражение нервной системы является прямым показанием для назначения антиретровирусных препаратов.

В острый период ВИЧ-ассоциированной цереброваскулярной патологии показана противоотечная терапия. В некоторых случаях необходима иммуномодулирующая терапия дексаметазоном в небольших дозах. Важным направлением лечения пациентов с ВИЧ-ассоциированными васкулопатиями является антигипоксическая и метаболическая терапия (Актовегин, Инстенон). Антикоагулянты должны назначаться только по строгим показаниям с учетом результатов коагулограммы.

Таким образом, в современных условиях ВИЧ-инфекция должна рассматриваться как один из потенциальных факторов развития инсульта у лиц молодого возраста. Цереброваскулярные осложнения ВИЧ-инфекции могут развиваться на любой ее стадии, включая период сероконверсии, независимо от выраженности иммунодефицита, причем у 20% пациентов нейроСПИД дебютирует в виде инсульта. Нейропротекторная терапия занимает важное место в комплексном лечении ВИЧ-инфицированных пациентов с цереброваскулярными поражениями.