X конгресс EFNS: что нового в европейской неврологии?

2-5 сентября 2006 г. в Глазго (Великобритания) состоялся X конгресс Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS). Что это за событие, какое оно имеет значение для специалистов и чем оно было знаменательно читайте в нашем обзоре.

Что такое European Federation of Neurological Societies?

EFNS – это организация, которая объединяет и поддерживает неврологов всей Европы. Федерация была создана в декабре 1991 года в Вене (Австрия) и включила в себя все существующие национальные неврологические общества и ассоциации Европы. Важным стимулом к созданию сообщества стала перестройка и демократизация бывших советских стран, что дало возможность осуществить давнюю мечту – объединить профессиональные проблемы Западной и Восточной Европы.

На сегодня в составе EFNS зарегистрировано около 40 неврологических сообществ, которые представляют более 15 тыс. неврологов Европы. EFNS активно сотрудничает с ВОЗ, Всемирной федерацией неврологов и ее региональными представительствами, Европейским обществом нейрорадиологов, Европейской федерацией головной боли, Европейской асоциацией болезни Паркинсона, а также неевропейскими сообществами неврологов, например Американской академией неврологов.

Федерация является независимой и некоммерческой организацией. Целью EFNS является сотрудничество неврологов разных стран мира, прежде всего Европы. В основе деятельности организации – поддержка экспериментальной и клинической неврологии, включая нейрохимию, нейрофизиологию, нейропатологию, нейрофармакологию, нейроморфологию, нейровизуализацию, нейрореабилитацию и другие области практической и фундаментальной неврологии.

Учитывая то, что в настоящее время качество и объем оказания помощи при различной неврологической патологии очень сильно отличается в зависимости от страны и уровня ее экономического развития, EFNS считает своей миссией унификацию и стандартизацию неврологической помощи в разных странах Европы. Для этого активно осуществляется подготовка и издание клинических рекомендаций, разработка научных и социальных программ, последовательно проводится политика распространения должной неврологической практики на всю Европу.

Деятельность федерации также направлена на стандартизацию и унификацию обучения специалистов. EFNS участвует в разработке критериев обучения и аккредитации, организации международных симпозиумов, семинаров, тренингов, курсов последипломного образования, поддерживает молодых ученых грантами и литературой, а также финансирует поездки в другие страны с образовательными и научными целями.

Официальное издание федерации – хорошо известный специалистам всего мира European Journal of Neurology.

Ежегодный конгресс EFNS: знак высшего качества

Одним из наиболее ярких событий для европейских неврологов является ежегодный конгресс EFNS, на котором подводятся итоги за год в отношении последних достижений в неврологии, научных исследований, принимаются рекомендации и рассматриваются новые подходы к профилактике, диагностике, лечению, реабилитации важнейших заболеваний центральной и периферической нервной системы. Это самое важное и крупное мероприятие в области неврологии в Европе, к которому ежегодно прикованы взгляды десятков тысяч медиков всего мира. Кроме того, EFNS постоянно организовывает и поддерживает менее масштабные узкоспециализированные встречи неврологов разных стран. Официальная поддержка EFNS – своеобразный «знак качества» конференции, гарантия ее высокого научного уровня.

В этом году состоялся X конгресс EFNS, который проходил при поддержке Ассоциации британских неврологов и Европейского отделения Общества по двигательным нарушениям (Movement Disorder Society, MDS); генеральным спонсором мероприятия выступила фармацевтическая компания Pfizer.

В этой публикации мы обратимся к наиболее интересным клиническим исследованиям и обзорам, результаты которых прозвучали на конгрессе.

Инсульты

Традиционно в центре внимания неврологов всего мира – профилактика и лечение инсультов. Сегодня совершенно очевидно, подчеркивалось на конгрессе, что инсульт возможно предотвратить: количество инсультов увеличивается в странах, где здравоохранение находится в упадке или переживает реформирование, и уменьшается в экономически развитых странах. Такая закономерность, вероятно, обусловлена различиями в питании людей, воздействии различных токсинов (никотина), а также качеством медицинской помощи, доступностью лекарственных препаратов и современных инвазивных технологий.

Большинство вопросов по медикаментозной тактике первичной и вторичной профилактики инсультов касалось аспектов применения антитромбоцитарных препаратов и статинов. Так, 2006 год был назван «годом статинов» в неврологии. Не меньшее внимание привлекают и различные аспекты использования антитромбоцитарной терапии.

Так, Marie-Germaine Bousser (Service de Neurologie, Hospital Lariboistere, Paris, France) в своем докладе представила данные, которые дают ответ на вопрос: получают ли пациенты с лакунарным инсультом преимущества от антитромбоцитарной терапии?

– В отличие от атеротромботического или кардиоэмболического инфаркта мозга, роль тромбоза при заболеваниях мелких артерий мозга на сегодня настолько хорошо не изучена, и не существует ни одного исследования, посвященного эффективности антитромбоцитарной терапии в предупреждении лакунарного инсульта. Единственное, чем можно приблизительно руководствоваться в этом отношении, – данные субанализов исследований, в которых изучалось применение антитромбоцитарной терапии во вторичной профилактике некардиоэмболических событий.

Такие исследования, как AICLA (аспирин + дипиридамол) и CATS (тиклопидин), позволяют судить о том, что антитромбоцитарные препараты более эффективны в предупреждении лакунарных инсультов, чем для снижения риска других цереброваскулярных событий (69% снижения риска лакунарных инсультов vs 31% – других цереброваскулярных событий в AICLA и соответственно 50% vs 23% в CATS).

Вместе с тем в исследовании MATCH (клопидогрель+аспирин) было обнаружено минимальное уменьшение риска первичных лакунарных инсультов (1%) и сравнительно существенное – нелакунарных событий, таких как ишемический инсульт, инфаркт миокарда, внезапная сосудистая смерть или повторная госпитализация (12%). Эти данные перекликаются с результатами исследования CHARISMA, где также изучалась возможность применения комбинации клопидогреля с аспирином для вторичной профилактики инсультов; оба эти исследования четко указывают на повышенный риск кровотечений при незначительных или даже отсутствующих преимуществах такой комбинации.

Наконец, при субанализе исследования ESPS-2 результаты применения комбинации дипиридамола медленного высвобождения с аспирином были схожими как при заболеваниях малых артерий головного мозга, так и при патологии крупных артерий. Это свидетельствует об одинаковой пользе подобной терапии при двух разных типах инсульта: с поражением крупных сосудов и лакунарных (с поражением мелких сосудов).

Проблемы использования другой группы препаратов – оральных антикоагулянтов – с целью профилактики кардиоэмболического инсульта осветил A. Chamorro (Department of Neurosciences, Hospital Clinic, IDIBAPS, Barselona, Spain).

– Кардиоэмболии обусловливают приблизительно 20% всех ишемических инсультов. Одной из важнейших причин кардиоэмболического инсульта является мерцательная аритмия, наличие которой ассоциируется с плохим прогнозом – удвоением риска деменции, низкими когнитивными способностями после перенесенного инсульта. Поэтому предупреждение и лечение инсульта, связанного с мерцательной аритмией, является одной из основных задач систем здравоохранения стран Европы. Исследования, которые посвящены вопросам первичной профилактики таких инсультов, демонстрируют возможность снижения риска инсульта от 52 до 86% при различных видах антикоагулянтной терапии, причем эти преимущества не сопровождаются значительным риском геморрагических осложнений. Около 25 инсультов (всего) и 12 инвалидизирующих или фатальных инсультов могут быть предупреждены при приеме оральных антикоагулянтов на протяжении года у тысячи пациентов с мерцательной аритмией. Вторичная профилактика также связана с приемом оральных антикоагулянтов (66% снижения риска), но абсолютное снижение риска инсульта (-8,4%) при этом намного выше, чем при первичной профилактике.

Таким образом, роль и место новых антикоагулянтов в терапии и профилактике инсультов, а также вопросы отбора пациентов в группы долгосрочного применения препаратов этой группы должны быть пересмотрены.

Anna Czlonkowska (Second Department of Neurology, Institute of Psichiatry and Neurology and Department of Experimental and Clinical Pharmacology, Medical University, Warsaw, Poland) коснулась гендерных особенностей инсультов.

– Долгое время считалось, что инсульты свойственны преимущественно мужчинам. Сегодня известно, что преобладание мужчин среди перенесших инсульт наблюдается только в популяции людей до 60 лет: женщины в постменопаузальном периоде жизни имеют более высокий риск ишемического инсульта, чем мужчины того же возраста. Хотя факторы риска инсультов примерно одинаковы для представителей разных полов, их действие на женский организм гораздо сильнее и разрушительнее, чем на мужской. К тому же у женщин имеются особые, не свойственные мужчинам факторы риска.

Доказаны также гендерные отличия в эффективности профилактики и лечения инсультов. Так, выявлено, что эффективность аспирина в предупреждении инсультов выше среди женщин; вместе с тем женщины реже мужчин принимают аспирин. Женщины имеют более высокий риск сосудистых событий во время и после эндартеректомии; вместе с тем они лучше отвечают на тромболизис. Женщины 64 лет и моложе отличаются более легким течением инсультов и меньшей смертностью, чем у мужчин; после 65 лет у женщин больше тяжелых инсультов, выше смертность, хуже функциональные исходы. Плохой уход в больнице или доме престарелых, нередко игнорирование симптомов инсульта и уменьшение уровня эстрогенов ухудшают прогноз у женщин пожилого возраста. В итоге ежегодно от инсультов умирает больше женщин, чем мужчин».

Гендерные аспекты прогностических факторов инсульта охарактеризовал Bo Norrving (Department of Neurology, University Hospital, Lund, Sweden).

– Хорошо известны половые отличия по отношению к коронарной болезни сердца. Наше исследование преследовало цель определить половые отличия в характере исходов после перенесенного инсульта. Нами были изучены данные литературы, а именно – результаты 5 клинических исследований (3 европейских, 2 канадских) с количеством пациентов от 1581 до 44 832, а длительностью от 3 месяцев до 1 года. По результатам этих исследований у женщин инсульт чаще случался в различных учреждениях (больницах, домах престарелых), чем дома, и ассоциировался с большим риском инвалидизации и худшими исходами. Женщины в момент нарушения мозгового кровообращения были в среднем на 4-6 лет старше, чем мужчины, чаще страдали артериальной гипертензией и мерцательной аритмией. В некоторых исследованиях у женщин при инсультах реже наблюдалась потеря сознания и чаще – афазия, в других исследованиях не было обнаружено отличий по этим критериям.

В 4 из 5 исследований не было выявлено отличий в смертности мужчин и женщин, лишь в 1 исследовании обнаружена лучшая выживаемость женщин на протяжении 1 года. Кроме того, в одном из исследований постинсультная депрессия была более частым явлением у женщин. Не было выявлено половых отличий в отношении эффективности реабилитации.

О корреляциях между гормональной терапией и риском инсульта рассказала Vida Demarin (University Department of Neurology, Sestre Milosrdnice University Hospital, Zagreb, Croatia).

– Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) признана эффективным методом лечения менопаузального синдрома, является важной частью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции. Нами был проведен систематический обзор рандомизированных двойных слепых исследований, в которых ЗГТ сравнивалась с плацебо у относительно здоровых женщин. При этом долговременное применение ЗГТ обусловило значительное повышение риска тромбоэмболий вен, коронарных событий (через 1 год применения), инсультов (через 3 года), рака молочной железы (через 5 лет), заболеваний желчного пузыря; у женщин старше 65 лет такое лечение значительно повышало риск развития деменции. Исследование The Women’s Health Initiative (WHI) было прекращено досрочно, учитывая отсутствие преимуществ ЗГТ и возрастание риска инсультов и деменции.

Общий риск приема ЗГТ на сегодня четко не определен в связи с множественными эффектами эстрогенов в зависимости от доз, комбинирования с прогестинами, наличия или отсутствия факторов риска (атеросклероза) и времени начала терапии, которое обусловливает возрастание риска инсультов. Последние клинические исследования обнаруживают, что низкие дозы эстрогенов и/или прогестинов поддерживают адекватную минеральную плотность костей, а влияние низкодозовых гормонов на риск венозных тромбозов, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции на сегодня пока не изучено, в связи с чем существует необходимость в проведении ряда новых исследований, в которых будет определена целесообразность раннего начала низкодозовой ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и деменции.

Нейропатическая боль

На сателлитных симпозиумах, посвященных нейропатической боли, рассматривались важные вопросы расширения возможностей лечения болевых синдромов, рефрактерных к медикаментозной терапии.

Нейропатической болью называется боль, которая вызывается повреждением или заболеванием нервной системы – как периферической, так и центральной. На сегодня продолжается дискуссия, включать ли в синдром нейропатической боли, помимо повреждения нервов, их дисфункцию, что может размыть рамки синдрома. Ключевым критерием для включения поражения нервной системы в этот синдром является нейрональная гипервозбудимость, так как лекарственные средства и немедикаментозные вмешательства, которые уменьшают эту гипервозбудимость, эффективны в лечении нейропатической боли. На сегодня есть множество исследований, изучавших эффективность различных стратегий ведения больных с нейропатической болью, хотя существует явный дефицит знаний о подходах к лечению определенных видов нейропатической боли.

Giorgio Cruccu (Deparment of neurological sciences, La Sapienta University, Rome, Italy) осветил основные проблемы в ведении пациентов с постоянной нейропатической болью.

– На сегодня существует явный недостаток консенсусных экспертных мнений относительно тактики лечения нейропатической боли. Хотя в последние годы количество рандомизированных плацебо контролируемых исследований по нейропатической боли значительно увеличилось, большинство из них касается болей при полинейропатии и постгерпетической невралгии. Несколько исследований посвящены другим разновидностям периферической нейропатической боли, еще меньше – центральной, нет ни одного исследования по болях при радикулопатиях.

Хотя фармакологическая терапия остается ведущей среди различных подходов лечения, медикаментозное лечение при нейропатической боли все еще далеко от каких-то общепринятых соглашений и результативность его невысока – менее половины пациентов отмечают существенное облегчение болей на симптоматической терапии, а внедрение в клиническую практику методов патогенетического лечения остается сложной задачей.

Альтернативой таким подходам может быть аппаратная стимуляция периферических нервов или спинного мозга, особенно при повреждениях позвоночника и комплексном региональном болевом синдроме. Существуют данные о том, что применение такой стимуляции оказывает устойчивый эффект с длительным облегчением болей, значительно улучшает качество жизни. Необходимы рекомендации, позволившие бы выделять группы пациентов, которым показано такое лечение, и определить место аппаратной стимуляции в алгоритмах лечения нейропатической боли наряду с медикаментозным лечением.

Rod S. Taylor (Department of public health and epidemiology, University of Birmingham, Edghbaston, Birmingham, UK) продолжил тему менеджмента нейропатической боли.

– Применение доказательных данных в определении тактики лечения нейропатической боли несколько изменяют существующие подходы к ведению таких пациентов. Известно, что многие состояния, сопровождающиеся нейропатической болью, рефрактерны к медикаментозной терапии, и применение в таких случаях фармпрепаратов основывается на личном мнении врача, нередко с учетом каких-то казуистических случаев облегчения состояния пациента.

В связи с этим недавно была осуществлена оценка доказательной базы лечения нейропатической боли, литературных источников с указанием на рандомизированные контролируемые исследования и систематические обзоры. Эта оценка показала, что основной фокус в лечении нейропатической боли сосредотачивается на фармакологическом лечении, причем высокодоказательные данные получены лишь в отношении антиконвульсантов и антидепрессантов для лечения болей при полинейропатии и постгерпетической невралгии. Вариабельны доказательные данные по интервенционному лечению, в отношении которых систематические обзоры встречаются редко и касаются лишь отдельных областей этой патологии. Несколько систематических обзоров поддерживают использование стимуляцию спинного мозга для лечения синдрома поврежденного позвоночника и синдрома комплексных региональных болей.

Существует четкая необходимость в проведении дальнейших исследований в этом направлении, причем оценивать следует не только влияние на собственно боль (ее облегчение), а общее влияние на исход заболевания (на функциональную активность пациента, степень его инвалидизации, качество жизни), а также побочные эффекты лечения. Исследования должны касаться не только фармакологической терапии, но и других методов лечения, а также комбинаций медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Подробнее об эффективности нейростимуляции при рефрактерной к медикаментозному лечению нейропатической боли рассказал Elon Eisenberg (Pain Relief Unit, Rambam Medical Center, Haifa, Israel).

– Нейростимуляция является признанным методом лечения при медикаментозно-рефрактерной нейропатической боли, особенно при синдромах поврежденного позвоночника и комплексных региональных болей. Механизмы действия этого метода лечения продолжают изучаться, но предполагается, что долгосрочный анальгетический эффект обусловлен супрессией гипервозбудимости нейронов дорсальных рогов (как следствия их повреждения), основанной на активации ГАМК-эргических влияний и уменьшении высвобождения возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата).

Рандомизированные контролируемые исследования подтверждают эффективность нейростимуляции (в составе комплексного лечения вместе с фармакотерапией) в значительном и долгосрочном облегчении боли, улучшении качества жизни и функционального статуса. По данным литературы, побочные эффекты такого лечения встречаются редко. Врачи должны руководствоваться определенными критериями для отбора пациентов, подлежащих нейростимуляции: ответ на пробную стимуляцию и количественные тесты на чувствительность (определение порога вибрации, толерантности к электростимуляции) могут быть критериями для прогнозируемой долгосрочной эффективности нейростимуляции.

Тем не менее, на сегодня многие врачи вообще не прибегают к этому методу лечения, рекомендуя пациентам с рефрактерной болью дорогостоящие инвазивные вмешательства. Большинство врачей ориентированы только лишь на медикаментозное лечение, тем самым в случае его неэффективности допуская неоправданное пролонгирование фармакотерапии или полипрагмазию. Использование нейростимуляции позволит увеличить качество лечения, поскольку на сегодня этот метод лечения демонстрирует 60-70% эффективности в значительном облегчении боли у тщательно отобранных для этой тактики пациентов. Для уточнения роли и места нейростимуляции следует ожидать результатов нового исследования PROCESS.

Болезнь Альцгеймера

Ряд докладов касался тенденциям и перспективам в лечении этого тяжелого прогрессирующего заболевания мозга.

– Болезнь Альцгеймера – часто встречающееся заболевание, которое явно недостаточно диагностируется, – считает Murat Emre (Istanbul Faculty of Medicine, Department of Neurology, Istanbul, Turkey). – В Европе на учете у неврологов состоит только треть пациентов с деменцией, причем у многих больных диагноз ставится только на средней или тяжелой стадиях болезни. Соответственно, это обусловливает недостаточный охват больных терапией, причем в разных странах Европы существуют очень большие различия относительно диагностики и тактики ведения больных. Учитывая это, EFNS подготовила рекомендации по диагностике и лечению болезни Альцгеймера, которые должны привести европейские страны к стандартизации диагностических и терапевтических подходов.

В докладе Howard Feldman (Division of Neurology, Clinic for Alzheimer’s Disease and Related Disorders, University of British Columbia and Vancouver Coastal Health, Vancouver, BC, Canada) были представлены современные алгоритмы лечения болезни Альцгеймера с учетом развития нейропсихиатрических симптомов.

– Прогрессирование болезни Альцгеймера ассоциируется с возрастанием частоты и тяжести нейропсихиатрических симптомов, которые негативно влияют на качество жизни, снижают возможности адекватного ухода за больными и нередко заставляют родственников больных отдавать пациентов в специальные приюты и другие учреждения. Лечение таких синдромов включает как фармпрепараты, так и немедикаментозные методы лечения, хотя фармакологические подходы в настоящее время нуждаются в пересмотре. Так, атипичные антипсихотики, несмотря на лучшую, чем у типичных, безопасность, повышают риск инсультов и смерти. Кроме того, необходимо смещать акцент с симптоматического лечения на патогенетическое, в связи с чем в практике лечения болезни Альцгеймера применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин, причем если препараты первой группы способствуют уменьшению апатии, тревоги, депресии, то мемантин демонстрирует значительные преимущества в борьбе с ажитацией, агрессией, иллюзиями, раздражительностью, лабильностью настроения, изменениями аппетита. Кроме того, мемантин явно улучшает когнитивные функции (память, речь, ориентацию, праксис), повышает ежедневную активность.

Об эффективности мемантина в ведении пациентов с болезнью Альцгеймера подробнее рассказал David Wilkinson (Memory Assesment and Research Centre (MARC), Moorgreen Hospital, Southampton, UK).

– В настоящее время в странах Европейского Союза при лечении болезни Альцгеймера средней тяжести и тяжелой степени начали широко применять препарат мемантин, эффективность которого подтверждена метаанализом шести крупных плацебо контролируемых двойных-слепых рандомизированных клинических исследований (n=1777). Все эти исследования продолжались по 6 месяцев, подразумевали применение мемантина 20 мг в день в качестве монотерапии у пациентов, уже получавших терапию по поводу болезни Альцгеймера ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Мемантин оказывал статистически значимый эффект по сравнению с плацебо, позитивно влияя на когнитивные функции, общий статус, поведение больных. Кроме того, был отмечен четкий эффект по профилактике прогрессирования заболевания – главной цели лечения этой патологии (11% прогрессирования на терапии мемантином vs 21% – в группе плацебо). Мемантин продемонстрировал достаточную безопасность и хорошо переносился больными.

Инфекции ЦНС

Инфекционная патология ЦНС (менингиты, энцефалиты, абсцессы головного мозга, нейроСПИД) по-прежнему остается актуальной проблемой, несмотря на достижения современной медицины по профилактике инфекционных болезней. О современных подходах к лечению и профилактике вирусных, бактериальных инфекций ЦНС, нейроСПИДа, постинфекционных осложнений на специальной секции рассказывают специалисты разных стран.

Peter G.E. Kennedy (Glazgow University Department of Neurology, Southern General Hospital, Glazgow, Scotland, UK) охарактеризовал основные подходы к ведению вирусных инфекций ЦНС.

– Актуальной вирусной инфекцией ЦНС является вирусный энцефалит, наиболее частые причины которого вирус ветряной оспы, вирус простого герпеса, энтеровирусы, вирус гриппа. Энцефалит, обусловленный вирусом простого герпеса, – наиболее частая причина фатального спорадического вирусного энцефалита у мужчин (1-2 случая на миллион в год согласно официальным данным, хотя истинный показатель может быть намного выше).

Важно провести дифференциальный диагноз между вирусным энцефалитом и невирусной энцефалопатией, при этом ключом к правильному диагнозу может быть эволюция клинических признаков заболевания. С помощью ЭЭГ можно выявить локальные или диффузные изменения функции мозга. Если методы визуализации головного мозга не дают достаточной дополнительной информации, следует обратиться к спинномозговой пункции, хотя ее изменения для вирусных энцефалитов неспецифичны. ПЦР на вирус простого герпеса и другие вирусы имеет очень высокую специфичность и вошла в практику как рутинный метод обследования в развитых странах. В частности, методом ПЦР вирус простого герпеса можно обнаружить в спинномозговой жидкости в период между 48 часами и 10 сутками после начала заболевания в 95% случаев.

Этиотропное лечение ацикловиром уже стало рутинным при энцефалите, обусловленном вирусом простого герпеса. Последние данные показывают преимущества комбинированного лечения ацикловира и кортикостероидов. Нерешенным на сегодня остается вопрос целесообразности проведения курса пероральной терапии валацикловиром после первичного внутривенного введения ацикловира.

Наиболее важные алгоритмы ведения больных с бактериальными менингитами представил R. Andrew Seaton (Cartnavel General Hospital, Glasgow, UK).

– Бактериальные менингиты обусловливают 2 миллиона смертей в год, при этом 55% погибших – дети до 5 лет. Только в Африке H. influenzae и S. pneumoniae приводят к более чем 560 000 смертей от бактериальных менингитов ежегодно. В развитых странах мира бактериальные менингиты – явление более редкое, а смертность достигает 10-30%. Диагноз бактериального менингита должен включать клиническое обследование (наличие как минимум 2 из следующих симптомов: головная боль, повышение температуры телы, ригидность затылочных мышц, изменения сознания; а также резко положительные симптомы Кернига и Брудзинского) и спинномозговую пункцию. Компьютерная томография не должна быть рутинным методом обследования в данном случае (и не должна задерживать начало антибактериальной терапии), но выполняется при наличии подозрения на абсцесс головного мозга или его признаков, а также при наличии пневмококкового менингита, при котором нередко встречаются абсцессы. Поскольку пневмокок является главным ВИЧ-ассоциированным патогеном, при наличии пневмококкового менингита необходимо заподозрить ВИЧ.

Лечение должно начаться как можно более рано, желательно – еще на догоспитальном этапе; при этом предпочтительно эмпирическое назначение цефалоспорина III поколения. При подозрении на листериоз добавляется ампициллин или амоксициллин. Возрастающая резистентность бактериальных возбудителей к пенициллину, особенно в странах Восточной Европы и городских популяциях, обусловливает необходимость введения новых, более сильных антибиотиков. Обычно в схему лечения рекомендуется включать цефалоспорин III поколения и ванкомицин, ± рифампицин. Добавление дексаметазона к антибактериальным препаратам на протяжении 4 дней уменьшает смертность и количество неврологических осложнений.

Важной задачей также является предупреждение бактериальных менингитов. Применение вакцин против основных возбудителей этой патологии в развитых странах мира демонстрирует уменьшение заболеваемости.

Вопросы ведения больных с нейро-СПИДом были включены в доклад Stefan Evers (Klinik&Poliklinik Fuer Neurologie, Universitaets, Munstar, Germany).

– Современное ведение нейро-СПИДа включает лечение при первичной нейроманифестации (деменция, полинейропатия), терапию вторичных нейроманифестаций (лимфома ЦНС и оппортунистические инфекции ЦНС – токсоплазмоз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, криптококкоз) и симптоматическое лечение общих неспецифических жалоб (боль, сонливость и др.). При первичных проявления нейроСПИДа рекомендуется обычная антиретровирусная терапия (гематоэнцефалический барьер не является значимым фактором при выборе препарата). Согласно последним доказательным данным при криптококкозе необходимо комбинирование антиретровирусной терапии и фунгицидов, при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии – антиретровирусной терапии и сидофовира, при лимфоме – лечение стероидами и лучевой терапией. При болевом синдроме наиболее эффективны габапентин, амитриптилин; при сонливости – модафинил и бихевиоральная терапия.

Множественный склероз

Очень много докладов отражали обеспокоенность ученых и врачей снижением эффективности лечения множественного склероза вследствие феномена выработки нейтрализующих антител (НАТ) к интерферону – препарату первой линии лечения этого заболевания. Синтез НАТ начинается на протяжении двух лет приема интерферонов у 2-45% больных, причем если сначала эти антитела имеют низкий аффинитет, то при длительной терапии интерферонами их активность резко повышается.

Так, Florian Deisenhammer (Innsbruck, Austria) представил основные нововведения в обновленных рекомендациях по применению нейтрализующих антител при множественном склерозе.

– Некоторые исследования показывают, что применение нейтрализующих антител истощает или нивелирует терапевтический эффект бета-интерферона и, как следствие, ухудшает клиническое состояние больных и исходы. EFNS издала рекомендации по использованию нейтрализующих антител при множественном склерозе, в которых говорится, что тесты на наличие нейтрализующих антител должны быть выполнены у всех пациентов от 12 до 24 месяцев терапии; в последующем необходимо определять этот показатель у НАТ-положительных пациентов и не продолжать лечение интерфероном при высоких титрах НАТ. В рекомендациях также описывается несколько вариантов стратегий лечения НАТ-положительных пациентов, хотя применение ни одной из этих стратегий не рекомендуется в связи с отсутствием необходимой доказательной базы. Использование интерферона-1-альфа внутримышечно ассоциируется со снижением риска НАТ-индукции (около 5% пациентов) по сравнению с подкожным введением интерферона.

В связи с существованием объективной необходимости в изучении других методов лечения множественного склероза особое внимание участников симпозиума привлек доклад David Bates (Newcastle upon Tyke, UK), который коснулся темы безопасности и переносимости натализумаба.

– Натализумаб – первый представитель 4-интегрин-антагонистов – нового класса селективных ингибиторов адгезивных молекул, которые применяются в лечении множественного склероза. Говоря об эффективности натализумаба, которая была изучена в исследовании AFFIRM, нельзя закрывать глаза на спорные вопросы его безопасности. Первые результаты применения натализумаба обусловили возникновение прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии в ряде случаев, в связи с чем клинические испытания и продвижение препарата на рынке были приостановлены.

Недавно были получены совокупные данные исследований по оценке безопасности препарата за три последних года. Эти данные включили плацебо контролируемые и открытые исследования с общим числом пациентов 2321 (3804 пациенто-лет). Согласно этим данным количество инфекций, в том числе серьезных инфекций, герпесвируcных инфекций, при применении препарата не возрастало, оппортунистические инфекции (такие как прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия) были редкими. Так, количество случаев прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии составило 1 случай на 1000 пациентов в популяции из 3116 пациентов на протяжении свыше 17,9 месяцев. Не наблюдалось повышения риска малигнизации. Кроме того, не было отмечено синдрома рикошета после прекращения терапии натализумабом.

Инновации в неврологии

Большой интерес вызывали сообщения, посвященные различным инновациям в медицине – как уже существующим, так и планирующимся в ближайшее время.

Перспективы внедрения фармакогенетических подходов в реальную клиническую практику пока достаточно неопределенны, хотя врачи самых разных специальностей, в том числе и неврологи, возлагают на эти подходы большие надежды. Nicholas W. Wood (Department of Molecular Neuroscience, The National Hospital, Institute of Neurology, London, UK) оптимистично смотрит на это и считает, что в настоящее время многочисленные генетические исследования все больше приближаются к реальной клинической практике, в том числе в неврологии.

– Возможно, в ближайшее время следует ожидать появления новых, фармакогенетических подходов, связанных с генетическим контролем ответов на лекарственные препараты, прежде всего – с генетически обусловленным синтезом ферментов, принимающих участие в метаболизме препаратов, транспортных белков, рецепторов для этих препаратов. Фармакогенетические подходы позволят уточнить и улучшить стратегию лечения пациентов в зависимости от генетического полиморфизма.

Рассматривая подобные подходы на примере применения фенитоина и карбамазепина при эпилепсии, необходимо напомнить, что максимальная переносимая доза этих препаратов зависит от разновидности альфа-субъединиц натриевых каналов – мишеней для этих препаратов. Нами было установлено, что данные вариации обусловлены соотношением взрослых и неонатальных форм этих каналов: биофизические исследования показывают, что эти различные изоформы наделяют каналы различными свойствами. Этот пример демонстрирует малую толику возможностей фармакогенетических исследований в оценке адекватного ответа организма на лечение.

Такой новый метод диагностики, как биопсия кожи, уже вошел в практическую медицину и открывает перед врачами все больше возможностей в диагностике и оценке эффективности терапии при заболеваниях периферической нервной системы. G. Lauria (Neuromuscular Diseases Unit, National Neurological Institute «Carlo Besta», Milan, Italy), O. Johansson (Department of Neurology, University of Wurzburg, Germany), C. Sommer (Experimental Dermatology Unit, Departmen of Neuroscience, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden) представили краткий обзор возможностей этого метода.

– В последние 10 лет возрастает популярность биопсии кожи как диагностического метода в неврологии, который дает возможность исследовать мелкие нервные волокна, в частности соматические немиелинизированные волокна. Это помогает в диагностике периферических нейропатий, особенно сопровождающихся болевым синдромом. Биопсия кожи – безопасный, безболезненный, несложный и дешевый метод обследования, который при необходимости может быть повторен для уточнения информации при прогрессировании нейропатии и имеет ряд преимуществ перед более травматичной биопсией нерва.

Последние экспериментальные исследования у животных и человека показали, что биопсия кожи дает возможность оценить характер регенерации нервных волокон и быть критерием оценки результатов лечения и клинических исходов в клинических исследованиях. Наконец, биопсия кожи также может применяться для изучения миелинизированных волокон при аутоиммунных и наследственных демиелинизирующих заболеваниях. Корреляции между результатами биопсии, клиническими показателями и патофизиологией заболевания продолжают обсуждаться специалистами.

Итак, X конгресс EFNS стал очередным событием года в клинической и экспериментальной неврологии, позволил суммировать данные клинических исследований, сделать важные практические выводы, обозначить наиболее значимые задачи на сегодня и пути для их реализации. Перечень тем конгресса отражает степень актуальности всех перечисленных проблем и вместе с тем заставляет задуматься о том, насколько широкой европейские специалисты считают сферу интересов невролога. Украинский врач, читая программу конгресса, может приблизительно сравнить тот набор диагнозов, которыми пользуются в повседневной практике вра