Лечение хронической боли: что должен знать терапевт?

«Боль – сторожевой пес здоровья, ибо предупреждает об опасности», – говорили древние. Болевой синдром встречается при заболеваниях внутренних органов, нервов, мышц, суставов, при спастических и воспалительных процессах, опухолях, травмах, ожогах, хирургических и диагностических вмешательствах и во многих других клинических ситуациях. Болевые ощущения – наиболее неприятные признаки болезни или травмы, избавление от которых во все времена ассоциировалось с высоким врачебным искусством, с самой сутью врачебной профессии, ее гуманностью.

Врач сегодня многое знает и умеет, его знания о заболеваниях пополняются с каждым днем, но излечение многих патологических состояний остается недоступной мечтой. Тем значительнее успехи современной медицины в облегчении страданий пациентов, в лечении острой и хронической боли. Сегодня мы можем говорить не только о временном облегчении страданий больного, но о целенаправленной, патогенетически обусловленной фармакотерапии боли.

Раньше боль считали особым чувством, связанным с повреждением тканей либо органов. Сегодня мы в это понятие вкладываем гораздо больше: боль – это интегративная функция, в формировании которой участвуют многие системы организма, она призвана сигнализировать о действии опасного для организма фактора, его характере и интенсивности, а также мобилизовать силы организма на его устранение. Таким образом, боль – это сложный интегративный процесс, в ее возникновении и поддержании которого участвуют сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные механизмы, поведенческие реакции и эмоции. Именно поэтому интенсивная острая или длительно хроническая боль может значительная отягощать существование больного, резко снижать качество его жизни. Эта проблема наиболее актуальна в ревматологии, хирургии, онкологии, где вопросы фармакотерапии боли принадлежат к наиболее серьезным медицинским и социальным проблемам.

Обеспечить эффективное обезболивание должен уметь каждый врач, прежде всего, из соображений гуманности. Кроме того, в настоящее время существует множество доказательств, что обезболивание имеет важное физиологическое значение для течения заболевания в целом.

Например, боль, сопровождающая операции на грудной клетке или брюшной полости, способствует возникновению и усугублению нарушений функций легких, тонуса мышц живота и диафрагмы. Из-за выраженной боли пациент не может полноценно двигаться, достаточно глубоко и ритмично дышать, откашливать мокроту, что может привести к ателектазу и пневмонии. Боль активизирует симпатоадреналовую систему, что обусловливает тахикардию, увеличение потребления кислорода миокардом. Продолжительная боль также снижает физическую активность, а вынужденная гиподинамия может привести к венозному застою, повышенному риску тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Возможно неблагоприятное влияние и на перистальтику кишечника, мочевыводящих путей, что, в свою очередь, способствует послеоперационному парезу кишечника, тошноте, рвоте и задержке мочи. Своевременное и достаточное обезболивание позволяет снизить частоту возникновения осложнений, облегчить течение болезни, предотвратить развитие хронических болевых синдромов.

Другой пример касается хронического болевого синдрома, сопровождающего злокачественные новообразования. Качество жизни и результаты лечения любого онкологического заболевания невозможно оценить без учета динамики хронического болевого синдрома. Хорошо известно, что у большинства онкобольных в терминальном периоде боль является основным и весьма мучительным симптомом опухоли. В этом случае она теряет свою биологическую защитную роль, становится дополнительным повреждающим фактором и сопровождается рядом вторичных нарушений в организме пациента. Лечение физических и психических страданий, которые возникают в результате хронического болевого синдрома, – очень сложная и многогранная задача, требующая участия целой команды специалистов (радиологов, хирургов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, анестезиологов, психотерапевтов). При этом в реальной клинической практике оказание помощи больным IV клинической группы – с запущенными формами злокачественной опухоли и необратимым прогрессированием заболевания – в основном удел участковых терапевтов, семейных врачей, медицинских сестер, службы скорой помощи.

Важность лечения болевого синдрома в этом случае столь высока, что зачастую ведение терминальных онкологических пациентов сводится к назначению наркотических анальгетиков. Подобное лечение приносит временное облегчение, но чревато негативными последствиями – быстрым привыканием к сильным обезболивающим средствам, неэффективностью более слабых, необходимостью постоянно увеличивать дозы препаратов. Кроме того, ряд проблем финансового и организационного порядка в нашей стране обусловливает сложности с эффективным лечением онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Такие пациенты, как правило, остаются один на один с заболеванием. Хосписная система уже развивается в Украине, но пока не способна решить все проблемы онкологических больных в терминальной стадии. В то же время грамотный и взвешенный подход к обезболиванию даже такой хронической прогрессирующей боли, как онкологическая, может значительно облегчить страдания пациента. Своевременная связь между узкими специалистами, хороший контакт с больным и его родственниками, знание патогенеза боли и современных методов лечения открывают перед врачами новые возможности. Выяснение патогенеза, регистрация типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль – обязательный компонент современной клинической онкологии.

Итак, что должен знать каждый врач о правильном обезболивании? Согласно рекомендациям ВОЗ современное обезболивание базируется на трехступенчатой (последовательной) схеме. Логическая стратегия лечения боли при этом такова: применение комплекса препаратов на одной ступени проводится до тех пор, пока не исчерпан эффект более простых анальгетиков, затем переходят на следующую ступень, вплоть до сильных наркотиков с потенцированием. Подобная тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаев. 

Первая ступень

На первом этапе обезболивания (при слабой и умеренной боли) рекомендуется использовать анальгин, парацетамол, ацетилсалициловую кислоту, салициламид, ацетаминофен, индометацин, индоцид, ортофен, мефенамовую кислоту, бруфен, напроксен, бутадион и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Механизм действия НПВП заключается в угнетении синтеза простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы, которая участвует в расщеплении арахидоновой кислоты на различные простагландины, являющиеся основными медиаторами воспаления. Все НПВП действуют одинаково, поэтому их обычно не назначают в комбинации друг с другом, но при этом важно отметить высокую эффективность комбинации НПВП с опиоидами в виду различий в механизме их действия. Препараты этой группы могут применяться как для кратковременного обезболивания (например, послеоперационного), так и для лечения хронической боли. К преимуществам неопиоидных анальгетиков относится широкий диапазон дозировок и форм приема препаратов (таблетки, капсулы, инъекции, кремы и суппозитории), благодаря чему можно индивидуально подобрать оптимальный режим приема, а также ряд дополнительных эффектов (противовоспалительный, жаропонижающий, антиагрегантный, иммуномодулирующий). Следует отметить, что значение применения НПВП при лечении боли часто недооценивается, между тем препараты этой группы считаются эффективными анальгетиками при легкой, преимущественно поверхностной боли, исходящей из кожи, слизистых, суставов либо костей, а в сочетании с наркотическими анальгетиками – и при умеренной боли; они общедоступны во всем мире, эффективны при пероральном приеме.

Существует широкая вариация индивидуального ответа на эти лекарственные средства, поэтому препарата выбора как такового нет. Выбор НПВП зависит от того, чем вызвана боль, насколько она продолжительна, от индивидуальной реакции больного на тот или иной препарат, других факторов. Например, если ожидается, что боль будет продолжаться долго, лучше выбрать препарат с длительным клиническим действием.

Однако эта группа препаратов имеет высокий процент побочных эффектов при длительном применении, поэтому к назначению их на продолжительное время нужно подходить осторожно. Так, большинство НПВП имеют антиагрегантный эффект, а значит – увеличивают время кровотечения. Наиболее опасным эффектом НПВП неселективного действия является угнетение синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, что проявляется в виде осложнений со стороны ЖКТ. Осторожно их следует использовать у больных с бронхиальной астмой и нарушением функции почек. Каждый НПВП имеет свою частоту побочных реакций и свой набор этих реакций. Так, например, аспирин, помимо указанных побочных эффектов, имеет достоверную связь с синдромом Рея и не должен использоваться для анальгезии у детей младше 12 лет.

Для всех категорий пациентов не следует стремиться к обезболиванию беспредельным увеличением дозы, поскольку в этом случае риск тяжелых осложнений существенно превосходит выигрыш в анальгезии. У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков), ранее лечившихся от язвенной болезни при длительном приеме внутрь больших доз НПВП на фоне стероидных гормонов либо антикоагулянтов, оправданно профилактическое назначение ранитидина или омепразола – это значительно снижает риск острых эрозий и язв ЖКТ.

Дозу анальгетика необходимо подбирать индивидуально для каждого больного. Пероральному приему отдают предпочтение, поскольку для парентерального введения лекарственных препаратов требуется специально обученный персонал. Иногда наиболее подходящим способом введения анальгетика является трансректальный, в виде суппозиториев. Для больных, страдающих неукротимой рвотой и рядом других нарушений, предпочтительнее парентеральное введение.

У пациентов со слабыми болями достаточно эффективным может быть аспирин, а при его непереносимости – парацетамол. Они оказывают благоприятное действие при болях, обусловленных метастазами в кости, растяжением надкостницы, вовлечением в процесс мышц и сухожилий, брюшины или плевры. Если препарат из группы НПВП недостаточно эффективен, не следует сразу же переключаться на наркотики. Прежде всего, назначают более сильнодействующее средство из этой группы, а также корректируют дозу препарата и режим его приема. Так, следует помнить о том, что зачастую боли усиливаются в ночное время. Поэтому на ночь рекомендуется увеличение дозы анальгетика, что дает возможность увеличить и период со сниженным уровнем боли, улучшить сон пациента. Первая и последняя дозы в течение суток должны быть приурочены соответственно к пробуждению больного и времени отхода ко сну. В целом режим приема анальгетиков очень важен: если назначать обезболивание регулярно, в строго определенные часы, то пациент более спокойно переносит закономерное усиление боли к концу действия препарата; в случае режима приема «по требованию» время между приемами анальгетика прогрессивно сокращается, а дозы препарата неоправданно быстро возрастают.

Вторая ступень

Если регулярное и правильное применение НПВП не обеспечивает адекватного снижения боли, то согласно рекомендациям ВОЗ переходят ко второй ступени анальгетической лестницы – назначению слабых наркотиков (кодеин, дигидрокодеин, декстропропоксифен). При этом вначале рекомендуется добавлять их к препаратам первой ступени. Комбинированное применение существенно повышает эффективность каждого препарата. Специально созданные комбинированные формы сочетают различные эффекты, суммирующиеся и потенцирующие друг друга.

Так, например препарат Спазмо-Проксивон («Вокхардт Лимитед») является комбинированным средством, включающим три действующих вещества – декстропропоксифена гидрохлорид (65 мг), парацетамол (400 мг) и дицикломина гидрохлорид (10 мг). Декстропропоксифен оказывает прямое анальгетическое действие, структурно схож с метадоном и относится к слабым наркотическим анальгетикам. Он эффективно сочетается с парацетамолом, который усиливает его действие. При этом, при использовании комбинированных препаратов не превышаются максимально допустимые дозы компонентов. Терапевтические дозы декстропропоксифена колеблются от 32,5 мг (в комбинации с парацетамолом) до 300 мг в день (при монотерапии).

Парацетамол, усиливая анальгетический эффект декстропропоксифена, обладает антипиретическим действием. Он хорошо всасывается при пероральном введении и почти полностью метаболизируется в печени; имеет мало побочных эффектов в обычных дозах. Дицикломина гидрохлорид относится к спазмолитикам. Комплексное действие всех трех компонентов патогенетично и дает возможность воздействовать на различные механизмы, участвующие в формировании и поддержании болевого синдрома. Клиническое применение таких комбинированных средств, как Спазмо-Проксивон, подтвердило их преимущества перед монотерапией простыми анальгетиками при малых хирургических вмешательствах или же амбулаторном применении у онкологических пациентов.

Необходимо подчеркнуть, что декстропропоксифен в качестве монотерапии обычно назначают по 150 мг 2 раза в сутки, его сочетание с парацетамолом и спазмолитиком позволяет уменьшить дозу наркотика с сохранением достаточного эффекта. Таким образом, назначение комбинированного препарата Спазмо-Проксивона не только оказывает эффективное и многогранное патогенетически обоснованное воздействие на болевой синдром, но и предупреждает привыкание к наркотическому компоненту, при этом остается возможность дальнейшего лечения с повышением дозы наркотического анальгетика и более позднего перехода к третьей ступени.

Третья ступень

Согласно рекомендациям ВОЗ третья ступень анальгетической лестницы показана при сильной и нестерпимой боли (в первую очередь, исходящей из глубоких тканей или висцеральных органов), которая не поддается лечению обычными средствами. В основе этой ступени – применение сильных наркотических препаратов, прежде всего морфина и его аналогов (диаморфин, просидол, бупренорфин, фентанил, метадон). В качестве первой линии лечения в этой группе больных необходимо назначение сильных наркотиков в сочетании с неопиоидами первой ступени. Наиболее мощным обезболивающим воздействием обладает комбинированная схема, включающая постоянное и модифицированное использование сильнодействующих опиатов, ненаркотических анальгетиков и вспомогательных лекарственных препаратов.

Эффективность опиоидов значительно варьирует у разных больных, поэтому сложно предсказать их эффект в каждом конкретном случае. Зачастую врачи переоценивают продолжительность действия и потенциал этих препаратов, опасаются депрессии дыхания, рвоты, избыточной седации, развития наркотической зависимости и других осложнений у пациентов, принимающих наркотические анальгетики, в результате занижают необходимую дозу. Поэтому анальгезия под управлением больного (АУБ), получившая широкое распространение в развитых странах мира, всегда оказывается эффективнее, чем внутримышечное введение опиоидов.

Методика АУБ стала популярной, когда выяснилось, что индивидуальные потребности в анальгезии значительно варьируют. Учитывая это, было сконструировано устройство, при помощи которого больные могут сами контролировать уровень анальгезии, используя управляемый шприц. В случае возникновения боли пациент сам вводит небольшой болюс опиоида и оценивает его эффект, то есть он может «подстроить» уровень анальгезии в зависимости от выраженности боли. Теоретически уровень анальгетика в крови остается относительно постоянным, а побочные эффекты, обусловленные колебаниями концентрации препарата в крови, исчезают.

Таким образом, еще одним способом оптимизации обезболивания является достаточно простой метод – целенаправленное обучение персонала основам обезболивания, а также более активное привлечение самих больных к оценке качества обезболивания. В идеале в каждой больнице должен быть специалист по лечению острой боли, занимающийся соответствующей аппаратурой и обучением персонала. К сожалению, аппаратура для АУБ слишком дорогостоящая, поэтому в абсолютном большинстве случаев недоступна.

Рациональное обезболивание должно включать не только анальгетики, но и ряд других средств и методов лечения – вспомогательные лекарственные препараты, блокады анестезирующими средствами местного действия (особенно эффективными при локализованной или односторонней боли), психотерапию, специфическую противораковую (лучевую, химио-, гормональную) терапию, хирургические вмешательства и, разумеется, постоянный и всесторонний уход в больнице и дома. Только комплексное лечение позволит добиться устойчивых и продолжительных результатов.

Заключение

Ниже приведены общие принципы рационального обезболивания при хроническом болевом синдроме, особенно у терминальных онкологических больных:

• в прием анальгетиков по часам, а не по требованию;
• в назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» – от слабых к сильным. Четкое следование обезболивающей «лестнице» обеспечит правильную последовательность в назначении анальгетических препаратов, предотвратит быстрое истощение медикаментозного резерва;
• в строгое соблюдение режима и дозы;
• в максимально долгое использование перорального приема препаратов, особенно в амбулаторных условиях;
• в профилактика побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков;
• в если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи либо в центр по лечению онкологической боли.

Главным принципом лечения любой боли является максима: боль у каждого больного должна быть устранена либо облегчена. Хотя во многих случаях полностью выполнить эту задачу сложно, но при условии внимательной и последовательной оценки причин хронического болевого синдрома, правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств, их рационального применения, – приемлемого результата можно добиться всегда.