Ведение пациентов с обморочными состояниями. Рекомендации Европейского общества кардиологов

Первичное обследование пациентов с синкопальными состояниями

Первичное обследование

• Тщательный сбор анамнеза у пациента или свидетелей об обстоятельствах обморока, начале и завершении обморока.
• Оценка физического состояния больного, включая измерение ортостатического АД.
• Снятие стандартной ЭКГ.

«3 ключевых вопроса»

• Действительно ли потеря сознания связана с обмороком?
• Есть ли важные анамнестические данные, которые предполагают диагноз?
• Наличие или отсутствие кардиальной патологии?

Определение обморока

Обморок – симптом, для которого характерна преходящая, ограниченная по времени потеря сознания, обычно сопровождающаяся падением. Начало обморока, как правило, внезапное, последующее восстановление быстрое, спонтанное и полное. Возникновение обмороков связано с внезапной церебральной гипоперфузией.

Классификация обмороков

• Неврогенный обморок (рефлекторный)– вазавагальный, каротидного синуса, ситуационный обморок.
• Ортостатический.
• Вследствие сердечных аритмий, например брадикардии, тахикардии и т. д.
• Вследствие органической сердечной или сердечно-легочной патологии – острый инфаркт миокарда, расслоение аорты, эмболия легочной артерии и т. д.

Обратите внимание: при обмороке без наличия травмы головы, электроэнцефалография, КТ и МРТ не показаны.

Классификация несинкопальных состояний

• Состояния, напоминающие обморок, с ухудшением или потерей сознания, инсульт, преходяшие нарушения мозгового кровообращения и т. д.
• Состояния, напоминающие обморок, с сохраненным сознанием, например психогенное синкопе и т. д.

Особенности, позволяющие предположить несинкопальные состояния.

• Спутанность сознания после приступа больше чем 5 минут (инсульт?).
• Продолжительные (> 15 с) тонико-клонические судороги, возникшие в начале приступа
• Частые приступы с соматическими жалобами, без наличия органической сердечной патологии (психиатрические).
• Сочетающееся с головокружением, дизартрией, диплопией (преходящее нарушение мозгового кровообращения).

Диагностические критерии

Абсолютные.

Первичное обследование уже позволяет предположить диагноз, основанный на клинических симптомах, признаках или результатах ЭКГ. Это относится к следующим случаям:

• вазовагальный обморок может быть диагностирован при предшествующих событиях, таких как тревога, острая боль, эмоциональный стресс, инструментальные исследования или длительное стояние, этим состояниям должны предшествовать продромальные явления;
• ситуационный обморок может быть диагностирован, если обморок происходит во время или после мочеиспускания, дефекации, кашля или глотания;
• ортостатический обморок может быть диагностирован при наличии документированной ортостатической гипотензии (снижение систолического АД на 20 мм или ниже 90 мм. рт. ст., в сочетании с синкопальным или пресинкопальным состоянием;
• обморок вследствие кардиальной ишемии диагностируется при наличии на ЭКГ признаков острой ишемии с наличием или без инфаркта миокарда.

Обморок аритмогенного генеза – диагностируется при наличии кардиограммы с:

• признаками брадикардии < 40 уд/мин или повторяющихся синоатриальных блокад с паузами больше 3 с;
• атриовентрикулярной блокадой (II степени (Мобиц II) или III степени);
• альтерациями блокад левой и правой ножек пучка Гиса;
• пароксизмальной наджелудочковой тахикардией или желудочковой тахикардией;
• нарушениями в работе искусственного водителя ритма с наличием пауз.

Возможные

Обстоятельства, которые предполагают кардиальный генез:

• возникновение в положении на спине
• во время напряжения;
• сопровождается сердцебиением;
• наличие сопутствующей тяжелой кардиальной патологии.
• Изменения ЭКГ:
  • широкий комплекс QRS (> 0,12 секунд);
  • нарушение AV-проводимости;
  • синусовая брадикардия (< 50) или паузы;
  • удлиненный интервал QT.

Признаки, которые предлагают неврогенный генез синкопе:

• симптомы возникают после внезапного неприятного зрелища, звука или запаха;
• при длительном стоянии по стойке «смирно» или в переполненных душных помещениях;
• тошнота, рвота, связанные с обмороком;
• в течение одного часа после приема пищи;
• после напряжения;
• временная связь с началом применения; или изменения дозировки препаратов

Необходимость в госпитализации пациента с обмороком:

• при подозрении на кардиальный генез обморока;
• обморок, сопровождающийся серьезной травмой;
• частые рецидивы обморока.

Диагностические тесты

Массаж каротидного синуса

Показания. Пациенты старше 40 лет с обмороком неизвестной этиологии после первичного обследования. В случае риска развития мозгового инсульта из-за сужений сонной артерии массаж противопоказан.

Методология. Массаж должен быть выполнен у пациента, лежащего на спине, затем вертикально и на правом и левом боку при мониторировании ЭКГ и измерении АД. Продолжительность массажа минимум 5 с, максимум 10 с.

Диагноз. Тест считается позитивным, если симптомы возникают в течение или немедленно после массажа при наличии асистолии > 3 с и/или падения систолического артериального давления более чем на 50 мм. рт. ст. Положительный результат является диагностическим при условии возникновения обморока в отсутствие другого конкурирующего диагноза.

Классификация положительных результатов при использовании теста с изменением положения тела

Тип I. Смешанный. ЧСС снижается (но не ниже 40 уд/мин) или снижается ниже 40 уд/мин в течение менее 10 с при наличии или без асистолии менее чем на 3 с. Артериальное давление снижается перед урежением ЧСС.

Тип 2A. Кардиодепрессорный без асистолии. ЧСС снижается до частоты сокращений желудочков ( ниже 40 уд/мин),более чем на 10 с, но асистолия больше 3 с не наступает. Снижение АД перед снижением ЧСС.

Тип 2B. Кардиодепрессорный с асистолией. Асистолия более чем на 3 с. Падение АД совпадает или происходит непосредственно перед снижением ЧСС.

Тип 3. Вазодепрессорный. Урежение ЧСС не превышает 10% во время обморока, максимум урежения приходится на момент наклона.

Исключение 1. Хронотропная недостаточность. Нет учащения ЧСС во время тестирования ( т. е. менее 10% от ЧСС перед тестированием).

Исключение 2. Чрезмерный прирост ЧСС возникает в вертикальном состоянии и продолжается до возникновения обморока (т. е. ЧСС более 130).

Тест с изменением положения тела

Показания. Беспричинный единичный случай обморока при высокой степени риска (возникновение обморока может привести к физической травме или имеет профессиональное значение или рецидивы обморока при отсутствии кардиальной патологии или при наличии таковой, но после того, когда кардиогенный генез обморока был исключен).

Тест имеет клиническую ценность:

• чтобы продемонстрировать пациенту неврогенный генез обморока;
• когда понимание гемодинамического варианта обморока может повлиять на выбор терапии;
• для дифференциальной диагностика обморока с припадком, сопровождающимся мышечными подергиваниями при эпилепсии;
• для обследования пациентов с рецидивными немотивированными обмороками;
• для обследования пациентов в предобморочном состоянии или с головокружением.

Методология. До исследования – положение лежа на спине по крайней мере 5 мин без постановки венозного катетера или 20 мин после выполнения катетеризации.

Угол наклона – 60-70 градусов.

Пассивная фаза – минимум 20 мин, максимум – 45 мин.

Использование внутривенного введения изопреналина/изопротенолола или нитроглицерина сублингвально для медикаментозной правокации, если результат пассивной фазы был отрицательный.

Лекарственная фаза длится в течение 15-20 мин.

• Для изопреналина скорость внутривенной инфузии составляет от 1 до 3 мг/мин, пока не произойдет увеличение ЧСС на 20-25 % от исходного значения, назначается без возвращения пациента в позицию лежа.
• Для нитроглицерина – фиксированная доза нитроглицерина 400 мг в спрее распыляется под язык в вертикальном положении.

Тест считают позитивным, если возникает обморок, сомнительным результат считается при развитии предобморочного состояния.

Диагноз

• У пациента без органической патологии сердца тест с изменением положения тела является диагностическим, нет необходимости в дальнейшем тестировании, если обморок индуцирован.
• У пациентов с наличием органической патологии сердца кардиогенный генез должен быть исключен перед проведением теста.
• Позитивный результат указывает на неврогенный генез обморока.

Клиническое значение нестандартных результатов индукции обморока остается неясным.

Электрокардиографический контроль (неинвазивный и инвазивный)

Показания. Холтеровское мониторирование показано пациентам с органической патологией сердца и часто возникающими симптомами или высокой вероятностью аритмогенной причины обморока.

Внешние или имплантируемые регистраторы показаны при невозможности точного установления причин обморока, но есть высокая вероятность выявления аритмии, которая индуцирует обморок.

Диагноз

• ЭКГ-мониторинг является диагностическим при корреляции между обмороком и нарушениями на ЭКГ (тахи– или брадиаритмия)
• ЭКГ исключает аритмогенный генез, когда есть корреляция между обмороком и синусовым ритмом.

При отсутствии такой корреляции рекомендовано дополнительное исследование для возможных исключений:

• желудочковых пауз более 3 с;
• атриовентрикулярных блокад Мобиц II или III степени;
• пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Минимальный электрофизиологический протокол для диагностики обморока

• Измерение времени восстановления синусового ритма (измеряется в течение 30-60 с с одним низким – на 10-20 ударов выше нормы синусового ритма – и двумя более высокими значениями.
• Измерение HV-интервала основных путей проводимости и в волокнах Пуркинье при увеличении и снижении предсердной стимуляции. При сомнительном результате проводится фармакологическая провокация с медленной в/в инфузией аймалина (1 мг/кг), прокаинамида (10 мг/кг ) или дизопирамида (2 мг/кг) при отсутствии противопоказаний.
• Программированная стимуляция желудочков или 2 основных путей проводимости (100-120 уд/мин, 140-150 уд/мин).
• Нарастающая частота предсердной стимуляции или программированная стимуляция предсердий.

Электрофизиологическое тестирование

Показания: когда первичное обследование предполагает аритмогенный генез обморока.

Диагноз. Обычные электрофизиологические исследования не могут полностью исключить аритмогенный генез обморока. При подозрении на наличие аритмии рекомендовано дальнейшее обследование, например долговременная регистрация ЭКГ на магнитную ленту.

В зависимости от клинического состояния, в некоторых случаях нарушения, выявленные во время электрофизиологического тестирования не являются диагностическими для выявления причины обморока.

Электрофизиологическое исследование является диагностическим и не требует дополнительных исследований в следующих случаях.

• Синусовая брадикардия и очень длительное время восстановления синусового узла
• Двухпучковая блокада и основной HV интервал более или равен 100 мс.
• Блокада II или III степени волокон Пуркинье возникающая при стимуляции предсердий.
• Резко выраженная блокада волокон Пуркинье, вызванная внутривенным введением аймалина, прокаинамида или дизопирамида.
• Инфаркт миокарда в анамнезе и индукция мономорфной желудочковой тахикардии.
• Аритмогенная дисплазия правого желудочка и индукция желудочковых тахиаритмий.
• Индукция наджелудочковой тахиаритмии, которая провоцирует гипотензию или спонтанные симптомы.

Существует расхождение мнений о диагностической ценности электрофизиологического тестирования в случаях когда

• HV интервал больше 70 мс, но меньше 100 мс;
• при индукции полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков у пациентов с ишемией миокарда или дилатационной кардиомиопатией;
• при синдроме Бругада.

Эхокардиограмма

Показания: при подозрении на патологию сердца.

Диагноз: сама эхокардиография редко бывает диагностической в определении причины обморока, но может быть информативна при оценке прогноза, связанного с основной кардиальной патологией, что может быть полезно для стратификации степени риска, эхокардиография позволяет поставить диагноз аортального стеноза и предсердных миксом.

ATФ-тест

Показания: при отсутствии достаточно убедительных доказательств тестирование может быть проведено в конце диагностического процесса.

Методология. Струйная инфузия (болюсно) 20 мг ATФ при проведении кардиомониторинга. При длительности асистолии более 6 с или AV-блока более 10 с диагностируется наличие патологии.

Диагноз. АТФ-тест индуцирует патологический ответ у некоторых пациентов с обмороками неизвестного генеза, однако не у пациентов контрольной группы.

Диагностическая и прогностическая ценность АТФ-тестирования должна быть подтверждена дальнейшими исследованиями.

Электрокардиограмма желудочков усиленного разрешения

Не является диагностической процедурой для выявления причин обморока. Однако проведение манипуляции может быть полезно у пациентов с обмороками, патологией сердца для получения результатов электрофизиологической активности миокарда. Систематическое применение тестирования не рекомендуется.

Тест на толерантность к физической нагрузке

Показания: выявление синкопальных состояний во время или спустя короткое время после физических усилий.

Диагноз: наличие ЭКГ и гемодинамических изменений, обморок возникает во время проведения теста или сразу после нагрузки, а также возникновение блокад Мобиц II и AV-блокады III ст. даже без возникновения обморока.

Зондирование сердца и проведение ангиографии сосудов сердца

Показания: у пациентов с обмороками при подозрении на ИБС как причину обморока. Используется для подтверждения диагноза ИБС и подбора адекватной терапии.

Ангиография редко бывает информативной для установки причин обморока.

Определение неврологического и психиатрического статуса

Показания: направление к неврологу показано у пациентов, у которых потеря сознания может быть объяснена обмороком, а также в случаях подозрения на наличие синдромов обкрадывания.

Психиатрическая экспертиза показана при наличии признаков психогенного генеза обморока или уже имеется отягощенный анамнез по психиатрическим заболеваниям. Во всех других случаях проведение неврологической или психиатрической комиссии не рекомендуется.

Лечение синкопального синдрома неврогенного генеза

Класс I

• Оценка прогноза и стратификация степени риска при вазовагальном генезе синкопе.
• Исключить насколько это возможно триггерные механизмы развития синкопе.
• Максимально снизить вероятность потенциально опасных ситуаций (эмоциональный стресс).
• Модификация или отмена приема гипотензивных препаратов как провоцирующих факторов.
• Имплантация водителя ритма при кардиодепрессорном или смешанном синдроме каротидного синуса.

Класс II

• Повышение потребления соли для увеличения ОЦК, тренировочные программы, положение для сна с приподнятым больше чем на 10 градусов головным концом кровати.
• Имплантация водителя ритма при кардиодепрессии в случае возникновения более чем 5 эпизодов синкопе в течение года или случаев травм или несчастных случаев, возникших по причине обморока, при возрасте пациента старше 40 лет.
• Тренировка с изменением положения тела у пациентов с вазовагальным генезом синкопе.

Класс III

• Контроль за приемом β-адреноблокаторов, которые могут увеличивать брадикардию в некоторых случаях кардиодепрессии.

Ортостатическое лечение гипотензии

Синкопе, возникающая вследствие ортостаза, подлежит лечению во всех случаях. Во многих случаях требуется лишь модификация приема лекарств.

Лечение при аритмогенных синкопе

Класс I

• Пациенты, страдающие обмороками по причине аритмий, или чье состояние является жизнеугрожающим и имеющие высокий риск развития травм, должны получать соответствующую терапию.

Класс II

• Лечение должно быть назначено, даже если «причинная «аритмия не выявлена или диагноз жизнеугрожающей аритмии поставлен на основании суррогатных данных.
• Лечение должно быть назначено в случаях, если «причинная» аритмия выявлена и не является жизнеугрожающей, но существует высокий риск развития травм и повреждений.

Ситуации, в которых имплантация пейсмейкера может быть полезной

Ситуации, в которых эффективность имплантации подтверждена документально: вентрикулярная тахикардия или фибрилляция без наличия корректируемых причин (класс I).

Ситуации с недокументированной эффективностью, при которых причиной является вентрикулярная тахикардия или фибрилляция желудочков:

• наличие в анамнезе инфаркта миокарда или велика вероятность развития мономорфной вентрикулярной тахикардии с острыми гемодинамическими расстройствами, в отсутствие других убедительных данных о причинах обморока (класс I);
• невыясненные причины обморока у пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка, при отсутствии других убедительных данных о причинах обморока (класс II):
  • удлиненный интервал QT, синдром Бругада, аритмогенная правожелудочковая дисплазия, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, семейный анамнез внезапной смерти, при отсутствии других убедительных данных о причинах обморока (класс II);
  • синдром Бругада или аритмогенная правожелудочковая дисплазия или вентрикулярная тахиаритмия с острой гемодинамической недостаточностью, при отсутствии других убедительных данных о причинах обморока (класс III).

Отличия припадков от обморочных состояний www.escardio.org