Современные возможности консервативного лечения эпилепсии (укр)

В. І. Цимбалюк, д. м. н., професор, науковий керівник відділу відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова АМН України, м. Київ

Епілепсія і судомні синдроми є найчастішими захворюваннями нервової системи. У загальній популяції поширеність епілепсії становить 5-10 випадків на 1000 населення, тоді як поширеність судом — 17-20 на 1000 (Shorvon, 1995). Щорічно реєстрована захворюваність на епілепсію, виключаючи фебрильні судоми і поодинокі пароксизми, варіює від 20 до 120 на 100 тисяч населення, у середньому складаючи 70 на 100 тисяч (Shorvon, 1995). Частота фебрильних судом становить 3-5% від загальної популяції. Найвища поширеність фебрильних судом зустрічається в Японії — 8,8% та на Маріїнських островах — 14% (Hauser et al., 1993).

Бурхливий розвиток нейрофармакології в останні десятиліття, синтез нових високоефективних антиепілептичних препаратів, кардинальний перегляд багатьох принципів лікування епілепсії дозволили на сьогодні віднести епілепсію до курабельних захворювань. Згідно з узагальненими даними провідних протиепілептичних центрів світу, вираженого терапевтичного ефекту можна досягти в 75-85% хворих на епілепсію.

Протягом останнього десятиліття спостерігається швидке накопичення знань з проблеми епілепсії. Як експериментальні, так і клінічні дослідження сприяють глибшому розумінню основних патофізіологічних механізмів захворювання. Нові методи дослідження значно змінили наші можливості щодо діагностики та виявлення етіологічних факторів епілепсії. Крім того, значні досягнення в розробці підходів до медикаментозного та хірургічного лікування відкривають нові перспективи в терапії цього захворювання.

На сучасному етапі при лікуванні епілепсії багато питань залишаються актуальними. Хто повинен лікувати хворого на епілепсію — педіатр, невролог чи епілептолог? Коли розпочинати лікування — після першого, другого і наступних нападів? Який для лікування обрати препарат та якими критеріями вибору при цьому керуватися: власним досвідом чи виходячи з характеру нападів? Якою мають бути оптимальна доза препарату, схема проведення терапії, тривалість лікування та які можливі наслідки лікування антиконвульсантами? До методів лікування епілепсії належать консервативний і хірургічний. До хірургічного втручання вдаються у випадку, коли протягом тривалого часу безрезультатно використовували всі сучасні можливості консервативного лікування, яке, в свою чергу, поділяють на медикаментозне, фізіотерапевтичне, гомеопатичне, фітотерапевтичне тощо.

Треба сказати, що основною метою антиконвульсантної терапії є повне припинення епілептичних пароксизмів без нервово-психічних і соматичних побічних явищ, забезпечення педагогічної, професійної і соціальної адаптації пацієнта та запобігання виникненню побічних ефектів у майбутньому. У тих випадках, коли не вдається в ідеалі досягти кінцевої мети, важливим завданням є зменшення кількості нападів та важкості клінічних проявів.

Серед основних принципів лікування виділяють:

лікування хворих із точно встановленим діагнозом епілепсії;
індивідуальний підхід;
довготривале лікування;
регулярність прийому препаратів;
монотерапія (протиепілептична);
комплексність лікування (протиепілептична терапія + дегідратаційна, судинна, седативна терапія та використання інших методів лікування).

Оскільки всі протиепілептичні препарати є потенційно токсичними, а терапія ними майже завжди тривала та інтенсивна, рішення щодо лікування хворого приймається після зважування очікуваних позитивних результатів і побічних ефектів. Специфічне довготривале медикаментозне протиепілептичне лікування починають при впевненості у діагнозі епілепсії та переконаності в необхідності такого лікування у конкретного хворого.

Утриматися від призначення медикаментозного протиепілептичного лікування можна за наявності першого ізольованого епілептичного нападу, оскільки загальноприйнятим є початок лікування після другого нападу; нечастих або легких епілептичних нападах при порівняно доброякісних формах епілепсії; за наявності рідкісних нападів (1-2 на рік), якщо від останнього з яких і закінчення прийому протисудомних ліків минуло більше ніж 6 місяців, а на ЕЕГ не виявлено епілептиформної і фокальної патологічної активності.

На початку лікування хворому слід провести повне загальне клінічне обстеження, включаючи визначення маси тіла і вимірювання артеріального тиску.

Тривалість лікування визначається формою епілепсії, віком хворого і рядом індивідуальних особливостей. Загалом, рецидиви після відміни консервативної терапії спостерігаються в 20-25% випадків у дітей і в 30-40% у дорослих. Найчастіше одужують при ідіопатичних формах епілепсії з відомо низьким ризиком рецидиву — питання про відміну лікування у цих хворих можна ставити після двох років ремісії. При формах епілепсії з відомо високим ризиком рецидиву питання про відміну лікування слід ставити не раніше 5 років ремісії.

Умовами відміни антиконвульсантів є: термін ремісії, відповідний до форми епілепсії; відсутність на ЕЕГ вираженої патологічної активності (не обов’язково епілептиформної); відміна препарату має бути поступовою, повільною протягом 3-6 місяців із зниженням денної дози препарату не більше ніж на 1/8-1/10 дози у послідовності: денний — ранковий — нічний прийоми. У випадках відновлення нападів рекомендується подальше проведення антиепілептичної терапії. У деяких хворих після відміни препарату через деякий час виникають 1-2 напади, які в літературі трактуються як «судоми відміни», що не потребують спеціального лікування. Інколи лікування може тривати все життя.

При лікуванні хворого на епілепсію слід дотримуватися наступної стратегії: починають з малих доз препарату першого вибору і поступово її підвищують. Якщо на фоні такого лікування напади зникають, терапію продовжують протягом 3-5 років з поступовою відміною препарату. У випадку, коли має місце інтоксикація, хворому поступово зменшують дозу, переходячи на лікування таким способом із застосуванням препарату другого ряду (табл. 1).

Серед антиконвульсантів препаратом першого вибору є пролонгована форма вальпроату натрію (Депакін Хроно^®). При важкокурабельній епілепсії ефективність препарату Депакін Хроно^® приблизно в 1,5 разу перевищує ефективність звичайного Депакіну та значно краще переноситься пацієнтами. У 97% хворих лікування Депакіном Хроно^® супроводжується значною ефективністю без ризику виникнення побічних ефектів.

На жаль, в Україні здебільшого відсутні знання з використання нових антиконвульсантів. В Європі в першу чергу для лікування епілепсії використовують вальпроати та карбамазепін, а в Україні до цього часу — бензонал та дифенін, які в країнах Європи не використовуються (рис. 1 та 2).

Після повної відміни антиконвульсантів хворий повинен перебувати під наглядом лікаря не менше одного року із проведенням ЕЕГ-контролю через кожні 3 місяці. Лише за повної відсутності клінічних проявів епілепсії і повної нормалізації ЕЕГ-картини діагноз епілепсії може бути знятий.