Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий

Рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца, Европейского общества кардиологов (2006)

Фибрилляция предсердий (ФП) – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. ФП – наиболее часто встречаемое нарушение ритма, вероятность возникновения которого увеличивается с возрастом. Уровни заболеваемости и смертности от данной нозологической формы увеличиваются, что требует немалых финансовых затрат на ее лечение.

Классификация ФП
Фибрилляция предсердий имеет полиморфную клиническую картину и может встречаться как при наличии органического заболевания миокарда и его проявлений, так и изолированно. Предложены различные классификации этого заболевания. Одна схема основана на ЭКГ-проявлениях, другая – на записи эпикардиальных или внутриполостных потенциалов или бесконтактного картирования электрической активности предсердий. Существует также несколько клинических классификаций, но ни одна из них не отражает всех аспектов ФП. Классификация должна быть основана на достаточном количестве характеристик и иметь практическое применение.
Доктор должен распознать первый эпизод ФП, при этом ему необходимо выяснить, является ли он симптоматическим проявлением другого заболевания, определить длительность и количество эпизодов, а также наличие эпизодов фибрилляции, которые не были распознаны (схема 1). После двух эпизодов и более фибрилляция расценивается как повторная. При пароксизмальной (приступообразной) форме ФП приступ длится менее 7 дней, в большинстве случаев – менее 24 часов, ритм восстанавливается спонтанно. Если аритмия продолжается в течение 7 дней, она называется постоянной. Если у пациента было 2 приступа и более, ФП считается рецидивирующей. Если приступ купируется самостоятельно, то его повторение – проявление пароксизмальной формы ФП. Фибрилляция предсердий, которая сохраняется в течение определенного времени, называется персистирующей. В этом случае способ купирования аритмии при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии не влияет на название. Впервые выявленная фибрилляция может быть как парок-сизмальной, так и постоянной. Стойкая длительная ФП (более года) обычно приводит к постоянной фибрилляции, при которой используют кардиостимуляцию. Эти формы ФП не являются взаимоисключающими. У одного и того же пациента могут наблюдаться эпизоды пароксизмальной и периодически эпизоды стойкой фибрилляции и наоборот. В таких случаях пациентов относят к той или иной группе согласно выявленным наиболее частым проявлениям. Определение стойкой ФП условно, длительность фибрилляции зависит от индивидуальных показателей, а также от того, как долго устанавливался данный диагноз, поэтому у пациента с пароксизмальной ФП эпизоды аритмии могут многократно повторяться в течение нескольких лет.
Вторичная ФП, вызвана острым инфарктом миокарда, перикардитом, миокардитом, тиреоидитом либо острой легочной недостаточностью, после операций на сердце, классифицируется отдельно. Причины возникновения таких эпизодов не известны и длятся более 30 с. В случаях, когда ФП не является первичной, лечение основного заболевания устраняет аритмию. В то же время, если ФП появляется на фоне сопутствующего гипотиреоза, лечащегося в настоящее время, аритмию следует лечить согласно общим принципам.
Термин «изолированная ФП» имеет много определений, применяется к ФП, возникающей у пациентов молодого и среднего возраста (до 60 лет), без клинических или эхокардиографических признаков сердечно-легочного
заболевания. Прогноз в отношении тромбоэмболии или смертности у таких больных благоприятный. Однако со временем пациенты из группы изолированной ФП переходят по мере развития сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся увеличением левого предсердия (ЛП), в другую категорию. Соответственно возрастает риск развития тромбоэмболии и смертельного исхода. Условно термин «неклапанная ФП» применяется в тех случаях, когда нарушение ритма возникает при отсутствии ревматического порока митрального клапана или протезированного митрального клапана.

Эпидемиология и прогноз
ФП – это аритмия, которая наиболее часто встречается в клинической практике, она составляет треть из всех случаев госпитализации по поводу нарушения ритма.
По результатам оценки, около 2,3 млн населения Северной Америки и 4,5 млн населения стран Европейского Союза страдают от пароксизмальной или стойкой ФП. В течение последних 20 лет частота случаев ФП возросла до 66%. Это произошло из-за старения населения, тенденции к хроническому течению сердечной патологии, улучшения диагностики данного заболевания и других факторов.

Клиническая оценка
Постановка диагноза ФП требует подтверждения в виде показаний ЭКГ, иногда данных телеметрии или Холтеровского мониторирования. При первичной оценке следует определить форму аритмии (стойкая или пароксизмальная) и причину ее возникновения, уточнить кардиальные и экстракардиальные факторы (этиологию аритмии), которые влияют на компенсацию и лечение. Проанализировать данные исследований и назначить лечение можно при первом же обращении пациента к врачу (табл. 1), если нет задокументированных свидетельств о предыдущих эпизодах и требуется проведение дополнительного мониторирования.

Стратегии лечения
Цели лечения
Лечение больных с ФП включает три задачи: контроль ЧСС, профилактику тромбоэмболических осложнений и лечение аритмии. Ранее описанные стратегии лечения включали стратегии контроля ритма и ЧСС. Под стратегией контроля ЧСС подразумевалось контролирование частоты сокращения желудочков, не предпринимая попыток восстановления ритма и его поддержания. Стратегия контроля синусового ритма – это восстановление синусового ритма и его удержание. Такая стратегия предполагает также контроль частоты синусового ритма. В зависимости от результатов стратегии должны меняться в случае неэффективности. Независимо от выбранной стратегии всем больным необходимо проводить антитромботическую терапию, направленную на предупреждение тромбоэмболий.

Алгоритмы лечения пациентов с фибрилляцией предсердий
При назначении лечения следует учитывать форму ФП (пароксизмальная, стойкая или постоянная), сопутствующие заболевания, решение по восстановлению или поддержанию синусового ритма, проведение контроля частоты сокращения желудочков и антитромботической терапии. В этой статье представлены разнообразные алгоритмы по лечению различных форм фибрилляции предсердий (рис. 2-5).

Фармакологическая кардиоверсия
Краткие рекомендации по медикаментозной кардиостимуляции у пациентов с ФП изложены в таблицах 2, 3, 4, в таблицах 5, 6 указаны дозировки и побочные эффекты; алгоритмы медикаментозного лечения пациентов с ФП – на схемах 2, 3, 4, 5. В статье используется классификация антиаритмических препаратов Вога Вильямса. Эти рекомендации разработаны на основе полученных данных и
могут не соответствовать требованиям государственных учреждений.
Когда требуется немедленный контроль за реакцией желудочков при фибрилляции предсердий или невозможен пероральный прием препаратов, средства назначают парентеральным путем. Пациентам со стабильной гемодинамикой препараты с негативным хронотропным эффектом можно назначать перорально (табл. 7).

Медикаментозное усиление прямой кардиоверсии
При проведении прямой кардиостимуляции для повышения эффективности и предотвращения рецидива ФП используют антиаритмические препараты. Однако применение медикаментов может вызвать развитие желудочковых аритмий.

Эхокардиография и стратификация риска
При анализе результатов контрольных групп пяти исследований по проведению антитромбоцитарной терапии получены данные о риске развития ишемического инсульта. В исследовании СНАDS (сердечная недостаточность, гипертония, возраст, наличие диабета, повторный инсульт) индекс риска развития ишемического инсульта возрастал при объединении этих факторов. Он определялся с помощью балльной системы: 2 балла – при наличии в прошлом инсульта или транзиторной ишемической атаки, 1 балл – возраст от 75 лет, наличие гипертонии, диабета или сердечной недостаточности (табл. 8).
Наличие неклапанной ФП, предшествующих инсульта и транзиторной ишемической атаки является предвестником ишемического инсульта, что подтверждено данными шести исследований, относительный риск составил от 1,9 до 3,7 (превышение приблизительно на 3,0). Все пациен-ты с предшествующими инсультом или ишемической транзиторной атакой нуждаются в антикоагулянтной терапии (если нет противопоказаний). Возраст пациента – существенный предвестник развития ишемического инсульта. У пациентов пожилого возраста повышается риск развития кровотечений, которые связаны с проведением антикоагулянтной терапии. Внимательное отношение к пациентам пожилого возраста – неотъемлемая часть эффективной профилактики ишемического инсульта.

Стратификация риска
Хотя схемы стратификации риска развития ишемического инсульта определяют пациентов, которым желательно проводить антикоагулянтную терапию, однако порог использования антикоагулянтов еще не установлен. Рекомендации по проведению антикоагулянтной терапии представлены в таблице 9.
Антикоагулянтную терапию следует назначать в течение 3-4 недель после проведения кардиоверсии у пациентов с ФП неизвестной продолжительности или у пациентов с ФП, которая продолжалась более 48 часов. Однако были зарегистрированы случаи возникновения тромба в левом предсердии и системного тромбоза у пациентов с более короткой продолжительностью ФП, назначение антикоагулянтов в таких случаях еще четко не определено. Если появление острой ФП вызвало развитие гемодинамической нестабильности в виде стенокардии, инфаркта миокарда, шока, отека легких, следует немедленно проводить прямую кардиоверсию (непосредственно перед этим следует ввести внутривенно нефракционированный гепарин или подкожно низкомолекулярный гепарин). Прямую кардиоверсию следует проводить с помощью внутривенного введения антиаритмических препаратов или с использованием электростимуляции (дефибрилляции).

Абляция атриовентрикулярного узла
Установка катетера при лечении ФП – альтернативный метод лечения у пациентов, которые были резистентны к медикаментозной терапии или электрокардиоверсии синусового ритма. Данные некоторых исследований показывают, что установка катетера у пациентов с ФП показала свои преимущества, однако они не гарантируют положительных результатов лечения. Уровень успешности лечения и развития осложнений различны во многих исследованиях из-за многих факторов (состояние пациен-та, форма ФП, длительность наблюдения, технические аспекты, а также выбор критериев).

Рекомендации
Медикаментозный контроль частоты пульса у пациентов с фибрилляцией предсердий
Класс I
1. Измерение частоты пульса в покое и медикаментозный контроль уровня частоты пульса у пациентов со стойкой и постоянной ФП (уровень доказательности В).
2. При отсутствии синдрома предвозбуждения желудочков следует назначать внутривенное введение
β-блокаторов, дилтиазема или верапамила, чтобы замедлить реакцию желудочков на ФП в острой фазе (это вызывает беспокойство у пациентов с гипотонией или сердечной недостаточностью) (уровень доказательности В).
3. Внутривенное введение дигоксина или амиодарона рекомендуется пациентам с ФП или сердечной
недостаточностью при отсутствии дополнительных проводящих путей (уровень доказательности В).
4. У пациентов, у которых ФП возникает при физической нагрузке, адекватность контроля частоты пульса следует проводить во время упражнений, поддерживая частоту пульса в пределах физиологических норм (границ) с помощью медикаментов (уровень доказательности С).
5. Дигоксин является эффективным препаратом для контроля частоты пульса в покое у пациентов с ФП, а также с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка или с гиподинамией (уровень доказательности С).
Класс IIа
1. Назначение комбинации дигоксина и β-блокатора или дилтиазема, или верапамила проводится для контроля частоты пульса в покое и при физической нагрузке у пациентов с ФП (уровень доказательности В).
2. Рекомендуется проведение абляции дополнительного пути проводимости для контроля частоты пульса, если проведение медикаментозной терапии безуспешно или связано с развитием побочных эффектов (уровень доказательности В).
3. Внутривенное введение амиодарона проводится для контроля частоты пульса у пациентов с ФП, если другие мероприятия безуспешны или противопоказаны (уровень доказательности С).
4. Если у пациентов с ФП и дополнительным путем проводимости не рекомендуется проводить электро-кардиоверсию, возможно внутривенное введение прокаинамида или ибутилида (уровень доказательности С).
Класс IIb
1. Если степень желудочковой реакции при ФП невозможно адекватно контролировать с помощью β-блокаторов, дилтиазема, верапамила или дигоксина (само-
стоятельно или в комбинации), возможно пероральное назначение амиодарона для контроля частоты пульса (уровень доказательности С).
2. Прокаинамид, дизопирамид, ибутилид или амиодарон назначают внутривенно гемодинамически стабильным пациентам с ФП (уровень доказательности В).
3. Если вентрикулярная реакция не контролируется с помощью медикаментов или возникает кардиомиопатия, обусловленная тахикардией, следует проводить абляцию атриовентрикулярного узла (уровень доказательности С).
Класс III
1. Нельзя использовать дигиталис как единственный препарат для контроля степени вентрикулярной реакции у пациентов с пароксизмальной ФП (уровень доказательности В).
2. Абляция атриовентрикулярного узла с помощью катетера не должна проводиться без предварительного назначения препаратов для контроля частоты вентрикулярного пульса у пациентов с ФП (уровень доказательности С).
3. Пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью и ФП не рекомендуется вводить внутривенно недегидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов, поскольку они могут усилить гемодинамические нарушения (уровень доказательности С).
4. Внутривенное введение лидокаина, β-блокаторов или недегидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов пациентам с ФП и предвозбуждением не рекомендуется, потому что они могут ускорить реакцию желудочков (уровень доказательности С).

Предотвращение тромбоэмболии
Класс I
1. Антитромботическую терапию следует проводить всем больным с ФП, кроме пациентов с изолированной фибрилляцией или другими противопоказаниями (уровень доказательности А).
2. При назначении антитромботического препарата следует учитывать риск развития инсульта или кровотечения и преимущества для пациента (уровень доказательности А).
3. Пациентам с высоким риском развития инсульта следует назначить постоянный пероральный прием
антикоагулянтов с антагонистами витамина К (международное нормализированное отношение [МНО] – 2,0-3,0). К факторам высокого риска развития ишемического инсульта у пациентов с ФП относят предшествующий инсульт, транзиторную ишемическую атаку, системную тромбоэмболию, ревматический митральный стеноз и искусственный клапан (уровень доказательности А).
4. Назначение антитромботической терапии и антагониста витамина К рекомендуется всем пациентам, у которых есть хоть один из факторов риска (возраст от
75 лет, гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, сниженная функция левого желудочка (фракция выброса 35% или менее, фракционное сокращение менее 25%) (уровень доказательности А).
5. Следует определять МНО каждую неделю в начале лечения и в дальнейшем – каждый месяц (уровень доказательности А).
6. Пациентам с низким уровнем риска или с противопоказаниями к назначению пероральных антикоагулянтов, следует назначать аспирин в дозировке
81-325 мг ежедневно (уровень доказательности А).
7. У пациентов с ФП, которым был установлен искусственный клапан, интенсивность проводимой антикоагулянтной терапии зависит от типа протеза. Следует поддерживать значение МНО на уровне 2,5 (уровень доказательности В).
8. Антитромботическую терапию следует назначать всем пациентам с трепетанием предсердий (уровень доказательности С).
Класс IIа
1. Для первичной профилактики развития тромбоэмболии пациентам с неклапанной ФП, у которых есть один из факторов риска (возраст от 75 лет (особенно у женщин), гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, снижение функции левого желудочка), назначается антитромботическая терапия
(аспирин или антагонисты витамина К). При этом следует оценить риск развития кровотечений, учесть пожелания пациента и возможность безопасного проведения антикоагулянтной терапии (уровень доказательности А).
2. Пациентам с неклапанной ФП, у которых есть один из факторов риска (возраст 64-75 лет, женский пол, болезнь коронарных сосудов) следует назначать аспирин или антагонисты кальциевых каналов (уровень доказательности В).
3. Антитромботическая терапия назначается независимо от формы ФП (пароксизмальной, стойкой, постоянной) (уровень доказательности В).
4. Пациентам с ФП, которым не установлен искусственный клапан, перед проведением манипуляций, связанных с риском кровотечений, следует на неделю отменить проведение антикоагулянтной терапии (уровень доказательности С).
5. Через определенные промежутки времени следует пересматривать потребность пациента в антикоагулянтной терапии (уровень доказательности С).
Класс IIb
1. Пациентам в возрасте 75 лет с риском развития кровотечений, но без противопоказаний к антикоагулянтной терапии, пациентам, которые не могут переносить стандартную антикоагулянтную терапию (МНО 2,0-3,0), следует проводить первичную профилактику инсульта и системной тромбоэмболии (уровень доказательности С).
2. При временной отмене пероральной антикоагулянтной терапии (более чем на неделю) пациентам с высоким уровнем риска следует вводить нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, однако его эффективность не доказана (уровень доказательности С).
3. Пациентам с ФП, которым проведена реваскуляризация коронарных сосудов, одновременно с антикоагулянтной терапией можно назначать аспирин (менее 100 мг ежедневно) или клопидогрель (75 мг ежедневно), однако эти препараты связаны с большим риском развития кровотечений (уровень доказательности С).
4. На время проведения реваскуляризации коронарных сосудов пациентам с ФП следует временно отменить антикоагулянтную терапию (из-за риска развития кровотечений), однако после манипуляции антикоагулянты должны быть назначены как можно раньше, и доза их должна быть скорректирована. Во время такого перерыва можно назначить аспирин. Пациентам, которым проводится чрескожное вмешательство, следует назначить поддерживающую дозу клопидогреля (75 мг ежедневно), а также варфарин (МНО 2,0-3,0). При установке «голого» стента клопидогрель назначают в течение месяца, при установке сиролимус-стента (который выделяет сиролимус) – в течение 3 месяцев, при установке паклитаксел-стента – в течение 6 месяцев, некоторым пациентам клопидогрель назначают в течение года, затем только варфарин (уровень доказательности С).
5. Пациентам с ФП, которые на фоне проводимой антикоагулянтной терапии перенесли ишемический
инсульт или системную тромбоэмболию (МНО 2,0-3,0), следует повысить интенсивность антикоагулянтной терапии (МНО 3,0-3,5) (уровень доказательности С).
Класс III
1. Не следует назначать длительную антикоагулянтную терапию пациентам в возрасте до 60 лет, с изолированной ФП, у которых нет сердечных патологий (уровень доказательности С).

Фармакологическая кардиоверсия
Класс I
Для проведения фармакологической кардиоверсии рекомендуется назначать флекаинид, дофетилид, пропафенон или ибутилид (уровень доказательности А).
Класс IIа
1. Для проведения фармакологической кардиоверсии возможно назначение амиодарона (уровень доказательности А).
2. Для устранения стойкой ФП (вне больницы) пациент может однократно принять дозу пропафенона или флекаинида («таблетка в кармане»), если при приеме этих препаратов в больнице, находясь на лечении, они не вызывали никаких побочных эффектов. Перед приемом антиаритмических препаратов следует принять β-блокаторы или дилтиазем, или верапамил для предотвращения развития быстрой
атриовентрикулярной проводимости (уровень доказательности С).
3. Амиодарон можно назначать пациентам с пароксизмальной или стойкой ФП, когда нет необходимости в восстановлении синусового ритма (уровень доказательности С).
Класс IIb
1. Для кардиоверсии можно назначать квинидин или прокаинамид, однако их эффективность еще недостаточно изучена (уровень доказательности С).
Класс III
1. Для проведения фармакологической кардиоверсии не рекомендуется назначать дигоксин и соталол (уровень доказательности А).
2. Не следует назначать квинидин, прокаинамид, дизопирамид и дофетилид на догоспитальном этапе для проведения фармакологической кардиоверсии (уровень доказательности В).

Прямая кардиоверсия
Класс I
1. Если быстрая желудочковая реакция не отвечает фармакологическим меркам, следует немедленно проводить прямую кардиоверсию (особенно пациентам с ишемией миокарда, симптоматической гипотонией, стенокардией или сердечной недостаточностью) (уровень доказательности С).
2. Пациентам с предвозбуждением (экстрасистолией) и ФП (с развитием тахикардии и гемодинамической нестабильности) рекомендуется проведение немедленной прямой кардиоверсии (уровень доказательности В).
3. Кардиоверсия проводится пациентам, у которых развитие ФП нежелательно. В случае рецидива возможно повторное проведение кардиоверсии с последующим назначением антиаритмических препаратов (уровень доказательности С).
Класс II
1. Восстановление синусового ритма с использованием кардиостимуляции применяется при длительном лечении ФП (уровень доказательности В).
2. При лечении симптоматической или рецидивирующей ФП следует учитывать пожелания пациента при назначении нечасто повторяющейся кардиостимуляции (уровень доказательности С).
Класс III
1. Не рекомендуется часто проводить прямую кардиоверсию пациентам, у которых короткие периоды синусового ритма и проведение антиаритмической терапии не дают желаемых результатов (уровень доказательности С).
2. Пациентам с интоксикацией дигоксином или гипо-калиемией проведение электрокардиоверсии противо-показано (уровень доказательности С).

Медикаментозное усиление прямой кардиоверсии
Класс IIа
1. Назначение амиодарона, флекаинида, ибутилида, пропафенона или соталола перед проведением прямой кардиоверсии может усилить ее эффект и предотвратить развитие повторной ФП (уровень доказательности В).
2. Пациентам с повторным развитием ФП следует повторно провести кардиоверсию с последующим назначением антиаритмической терапии (уровень доказательности С).
Класс IIb
1. Пациентам со стойкой ФП возможно назначение β-блокаторов, дизопирамида, дилтиазема, дофетилида, прокаинамида или верапамила, однако никаких данных об усилении эффекта прямой кардиоверсии или предотвращении развития повторной фибрилляции предсердий нет (уровень доказательности С).
2. На догоспитальном этапе возможно проведение антиаритмической терапии пациентам, у которых нет сердечной патологии, это усилит эффект прямой
кардиоверсии (уровень доказательности С).
3. Введение антиаритмических препаратов на догоспитальном этапе пациентам с определенными заболеваниями сердца может усилить эффект прямой кардиоверсии (в случаях, когда эти препараты назначали ранее) (уровень доказательности С).

Предотвращение развития тромбоэмболии у пациентов с ФП, которым проведена кардиоверсия
Класс I
1. Пациентам, у которых эпизод фибрилляции продолжается более 48 часов или длительность эпизода неизвестна, следует назначать антикоагулянтную терапию за 3 недели до проведения кардиоверсии и после 4 недель ее проведения (не учитывая метод восстановления синусового ритма) (уровень доказательности В).
2. Пациентам, у которых ФП длится более 48 часов и они нуждаются в проведении немедленной кардиостимуляции из-за гемодинамической нестабильности, следует назначать внутривенное введение первичной дозы гепарина, а затем проводить продолжительную инфузию (активированное частичное тромбопластиновое время 1,5-2 мин). Затем в течение 4 недель после кардиоверсии следует назначать пероральную
антикоагулянтную терапию (МНО 2,0-3,0). В некоторых исследованиях использовали низкомолекулярный гепарин, который вводили подкожно (уровень доказательности С).
3. Пациентам, у которых ФП длится менее 48 часов, однако есть признаки гемодинамической нестабильности, кардиоверсию следует проводить без предварительной антикоагулянтной терапии (уровень доказательности С).
Класс IIа
1. В течение 48 часов от начала ФП назначение антикоагулянтной терапии до и после проведения кардиоверсии зависит от риска развития тромбоэмболии у данного пациента (уровень доказательности С).
2. Альтернативой антикоагулянтной терапии является чреспищеводная эхокардиография (для обнаружения тромба) перед проведением кардиостимуляции (уровень доказательности В):
• Если тромб не обнаружен, пациенту проводят немедленную кардиоверсию после введения анти-коагулянтов (уровень доказательности В). После кардиостимуляции следует назначать пероральную антикоагулянтную терапию (МНО 2,0-3,0) в течение 4 недель (уровень доказательности В).
В некоторых исследованиях для проведения антикоагулянтной терапии использовали низкомолекулярный гепарин (подкожное введение) (уровень доказательности С).
• Пациентам, у которых обнаружен тромб, перед восстановлением синусового ритма следует назначить пероральную антикоагулянтную терапию (в течение
3 недель до и 4 недель после). Возможно потребуется более длительная антикоагулянтная терапия, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития тромбоэмболии (уровень доказательности С).
3. Пациентам с трепетанием предсердий, которым была проведена кардиостимуляция, возможно назначение антикоагулянтов по тем же схемам, как и больным с ФП (уровень доказательности С).

Поддержание синусового ритма
Класс I
1. Перед назначением антиаритмических препаратов следует провести лечение сопутствующих заболеваний (уровень доказательности С).
Класс IIа
1. Назначение медикаментозной терапии пациентам с ФП необходимо для поддержания синусового ритма и предотвращения развития кардиомиопатии (уровень доказательности С).
2. Редкие рецидивы ФП являются хорошим результатом проводимой антиаритмической терапии (уровень доказательности С).
3. Назначение антиаритмических препаратов на догоспитальном этапе возможно пациентам с ФП, у которых нет заболеваний сердца (уровень доказательности С).
4. Возможно назначение пропафенона или флекаинида пациентам с изолированной ФП, у которых нет структурных изменений сердца, и пациентам с парок-сизмальной ФП, у которых во время начала приема препарата восстанавливается синусовый ритм (уровень доказательности В).
5. На догоспитальном этапе возможно назначение соталола пациентам с ФП (пароксизмальная форма), у которых регистрируется синусовый ритм, нет заболеваний сердца, интервалы QT < 460 мс, уровень электролитов соответствует норме и отсутствуют факторы риска развития аритмии (уровень доказательности С).
6. Катетерная абляция атриовентрикулярного узла является альтернативой проведения медикаментозной терапии пациентам с небольшим увеличением левого желудочка (уровень доказательности С).
Класс III
1. Не следует назначать антиаритмический препарат для поддержания синусового ритма, который может вызвать проаритмию у данного пациента (уровень доказательности А).
2. Не следует назначать медикаментозную терапию пациенту с прогрессирующим заболеванием синусового узла, при дисфункции атриовентрикулярного узла, если у него есть функционирующий пейсмейкер (водитель ритма).

Послеоперационная ФП
Класс I
1. Для предотвращения развития постоперационной ФП перед проведением операции на сердце пациентам следует назначить β-блокаторы, если нет противопоказаний (уровень доказательности А).
2. Пациентам с развивающейся послеоперационной ФП следует ввести препарат, блокирующий атриовентрикулярный узел (уровень доказательности В).
Класс IIа
1. Введение амиодарона перед операцией снижает риск развития ФП и является профилактическим средством у пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий (уровень доказательности А).
2. Следует восстановить синусовый ритм, используя кардиоверсию (введение ибутилида или проведение прямой кардиостимуляции), у пациентов с послеоперационной ФП (уровень доказательности В).
3. Следует назначать антиаритмические препараты пациентам с повторной или рефрактерной ФП для поддержания синусового ритма (уровень доказательности В).
4. Весьма актуально назначение антитромботической терапии у пациентов с послеоперационной ФП (уровень доказательности В).
Класс IIb
1. Как средство профилактики развития послеоперационной ФП возможно использование соталола (уровень доказательности В).

ФП и острый инфаркт миокарда
Класс I
1. Следует проводить прямую кардиоверсию пациентам с острыми гемодинамическими нарушениями или с некупируемой ишемией, или когда невозможно достичь адекватного контроля частоты пульса у пациентов с острым инфарктом миокарда и ФП (уровень доказательности С).
2. Внутривенное введение амиодарона снизит скорость реакции желудочков и улучшит функцию левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда (уровень доказательности С).
3. Рекомендуется внутривенное введение β-блокаторов и недегидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов для замедления реакции желудочков пациентам с острым инфарктом миокарда, у которых нет дисфункции левого желудочка, бронхоспазма или блокады атриовентрикулярного узла (уровень доказательности С).
4. Пациентам с острым инфарктом миокарда и ФП рекомендуется введение нефракционированного гепарина (активированное частичное тромбопластиновое время 1,5-2) (уровень доказательности С).
Класс IIа
1. Рекомендуется внутривенное введение дигиталиса пациентам с острым инфарктом миокарда, острой дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью. Препарат замедляет реакцию желудочков и улучшает функцию левого желудочка (уровень доказательности С).
Класс III
1. Пациентам с острым инфарктом миокарда и ФП не рекомендуется введение антиаритмических препаратов класса IC (уровень доказательности С).

Лечение ФП у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Вайта
Класс I
1. Рекомендуется проведение абляции дополнительного пути проводимости у пациентов с ФП и WPW-синдромом, у которых возникают обморочные состояния из-за быстрого ритма или короткого рефрактерного периода (уровень доказательности В).
2. Следует немедленно проводить прямую кардиоверсию для предотвращения развития фибрилляции желудочков у пациентов с коротким рефрактерным периодом обходного антеградного пути, у которых возникает быстрая реакция желудочков, что приводит к возникновению гемодинамической нестабильности (уровень доказательности В).
3. Внутривенное введение прокаинамида и ибутилида рекомендуется для восстановления синусового ритма пациентам с WPW-синдромом, у которых ФП происходит без нарушения гемодинамики. На ЭКГ определяются широкие комплексы QRS (длительность 120 мс) и высокая предвозбудимость желудочков (уровень доказательности С).
Класс IIа
1. Внутривенное введение флекаинида или проведение прямой кардиостимуляции рекомендуется пациентам с быстрой вентрикулярной реакцией с вовлечением дополнительного пути проводимости (уровень доказательности В).
Класс IIb
1. Возможно внутривенное введение квинидина, прокаинамида, ибутилида или амиодарона гемодинамически стабильным пациентам с ФП и дополнительного пути проводимости (уровень доказательности В).
Класс III
1. Не рекомендуется назначать β-блокаторы, дигиталис, гликозиды или верапамил пациентам с WPW-синдромом, у которых есть предвозбуждение желудочков (уровень доказательности В).
Гипертиреоз
Класс I
1. Рекомендуется назначение β-блокаторов для контроля частоты пульса у пациентов с ФП, которая осложнена тиреотоксикозом (уровень доказательности В).
2. Если нельзя использовать β-блокаторы, возможно назначение недегидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с ФП и тиреотоксикозом (уровень доказательности В).
3. Пациентам с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение антикоагулянтов (уровень доказательности С).
4. Если достигнуто эутиреоидное состояние, профилактика тромбоэмболии проводится точно также, как и у пациентов без гипертиреоза (уровень доказательности С).

Лечение ФП во время беременности
Класс I
1. Для контроля частоты пульса у беременных рекомендуется назначение дигоксина, β-блокаторов, неде-гидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов (уровень доказательности С).
2. Следует проводить прямую кардиоверсию пациентам с нестабильной гемодинамикой (уровень доказательности С).
3. Рекомендуется проводить профилактику тромбоэмболии всем пациентам с ФП. Антикоагулянты и аспирин назначают в зависимости от срока беременности (уровень доказательности С).
Класс IIb
1. В течение первого триместра и последнего месяца беременности всем пациенткам с ФП, высоким риском развития тромбоэмболии следует назначать нефракционированный гепарин с последующей внутривенной инфузией (активированное частичное тромбопластиновое время 1,5-2 мин) или внутрикожным введением (10 000 – 20 000 МЕ для продления активированного частичного тромбопластинового времени на 6 часов после инъекции) (уровень доказательности В).
2. Несмотря на ограниченные данные, в первом триместре и на последнем месяце беременности рекомендуется вводить подкожно низкомолекулярный гепарин пациентам с ФП и высоким риском развития тромбоэмболии (уровень доказательности С).
3. В течение второго триместра беременным с ФП и высоким риском развития тромбоэмболии рекомендуется назначение пероральной антикоагулянтной терапии (уровень доказательности С).
4. Возможно проведение фармакологической кардиостимуляции квинидином или прокаинамидом гемодинамически стабильным беременным с ФП (уровень доказательности С).

Лечение ФП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией
Класс I
1. Рекомендуется назначение пероральной антикоагулянтной терапии (МНО 2,0-3,0) пациентам с гипертрофической кардиомиопатией и ФП (уровень доказательности В).
Класс IIа
1. Следует назначать антиаритмические препараты для предотвращения развития повторного эпизода ФП пациентам с гипертрофической кардиомиопатией. Обычно назначают комбинацию дизопирамида и β-блокатора (или недегидропиридинового антагониста кальциевых каналов) или амиодарона (уровень доказательности С).

Лечение ФП у пациентов с заболеваниями легких
Класс I
1. Коррекция гипоксемии и ацидоза – первоочередное мероприятие для пациентов, у которых ФП развилась на фоне острого заболевания легких или обострения хронического заболевания (уровень доказательности С).
2. Назначение верапамила и дилтиазема для контроля частоты желудочковых сокращений рекомендуется все