Лечение инфаркта по золотому стандарту: доступно каждому региону Опыт ведущей хирургической клиники Донбаса

Наша газета традиционно большое внимание уделяет вопросам внедрения современных технологий и подходов к лечению согласно мировым стандартам в Украине и, в частности, в разных областях страны. Не секрет, что ситуация с медицинским обеспечением, развитием медицинской науки и практической реализацией передовых технологий и методик очень неоднородна в столице и в регионах, в крупных и небольших городах. При этом очень многое зависит от энтузиазма людей, работающих на конкретном месте, в конкретной клинике.

Такая ситуация характерна для интенсивной кардиологии, где существуют очень четкие протоколы и алгоритмы оказания помощи, где каждый день необходимо высшее напряжение сил и ресурсов, где каждый шаг в сторону от признанного в развитых странах золотого стандарта оказания помощи чревато потерями человеческих жизней.

На страницах «Медичної газети «Здоров’я України» под рубрикой «Медичні регіони» уже публиковались обзоры существующей тактики и имеющихся достижений в этой области в разных регионах – Донецкой, Харьковской, Запорожской областях. Поездки и беседы с практическими врачами и организаторами здравоохранения на местах показали очень неоднозначные и интересные результаты, которые вызывают больше вопросов, чем можно было бы предположить.

Почему столь различна ситуация с внедрением современного тромболизиса и других необходимых подходов в лечении ургентных кардиологических больных не только в разных регионах, но и в пределах одной и той же области и даже одного города? Почему ряд клиник и ответственных лиц видит большие сложности во внедрении современных технологий, а другие уже успешно применяют их? Почему это далеко не всегда обусловлено разницей в финансировании, а в значительной степени зависит от «человеческого фактора»? Почему, почему, почему... Еще немало таких горьких и болезненных вопросов предстоит рассмотреть каждому из нас, на каком бы он уровне не работал.

И хотя решение этих вопросов далеко от компетенции нашей газеты, мы призываем всех врачей с особым вниманием отнестись к этой сложной проблеме, ведь за каждым таким подвешенным в воздухе вопросом – существенная разница в летальности больных, инвалидизации, количестве повторных сердечно-сосудистых событий, огромные экономические затраты.

Но сегодня мы рады представить опыт, которым стоит гордиться. Опыт достижения того самого искомого золотого стандарта интенсивной кардиологии в ведущей клинике Донбаса – одно из самых интересных достижений в этой области нашей страны, так как о регулярной, стабильной экономической основе обеспечения современных технологий, своевременной и квалифицированной помощи в Украине редко приходится говорить. И хотя донецкий Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины не так давно начал оказывать помощь при инфаркте миокарда (ИМ) по таким стандартам и пока только частично охватывает нуждающихся в этой помощи, есть основания полагать, что в скором времени эта клиника станет примером для подражания.

Директор Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Константинович Гринь, который уже давал интервью газете о достижениях клиники и намечающихся планах полгода назад (№9, стр. 8-11, статья «Донецк медицинский: шаг за шагом на пути к прогрессу»), сегодня рассказывает о том, как изменилась ситуация за прошедшие полгода.

– Как начиналась работа над внедрением современных стандартов в интенсивной кардиологии в институте и к каким результатам она привела?

–

Наш институт занимается проблемами тромболизиса и другими аспектами современного лечения инфаркта миокарда начиная с 1999 года. Именно тогда нами впервые были выполнены процедуры интракоронарного тромболизиса пациентам с острым ИМ. Следующим этапом было внедрение процедуры системного тромболизиса, а в 2003-м было организовано отделение неотложной кардиологии и тромболизиса, где стали концентрироваться пациенты с острым ИМ. Это отделение очень хорошо оснащено, медикаментозно обеспечено, имеет прекрасный блок интенсивной терапии и располагает всеми условиями для качественного оказания помощи больным. Параллельно развивалась наша служба рентгенэндоваскулярной хирургии, и еще в 2001 году были выполнены первые операции по стентированию коронарных артерий. Кроме того, нами уже много лет в плановом порядке выполняется операция аортокоронарного шунтирования.

Постепенно был накоплен определенный опыт и по использованию тромболитических препаратов, и по осуществлению планового стентирования – важнейших составляющих, без которых невозможна современная кардиология. Этот опыт позволил нам обратиться к реализации более сложной задачи – использованию современных подходов в ургентном лечении ИМ, в том числе применению ургентной коронарографии, стентирования, чрезкожной баллонной транслюминальной ангиопластики и тромболизиса. Для этого была создана служба, которая работала по 12 часов в день, включая выходные и праздничные дни, выполняла ургентную коронарографию и при необходимости – стентирование коронарных артерий, баллонную ангиопластику, тромболизис. Вот уже год эта служба работает круглосуточно.

На сегодня таким образом пролечено около ста пациентов с острым ИМ, работа организована систематически, с соответствующим штатным расписанием, финансированием и т. д., а не выполняется спорадически (при оптимальных условиях и максимальной готовности всех необходимых ресурсов). Можно утверждать, что подобных служб, имеющих плановую экономическую основу и потому успешно функционирующих в достаточно плотном режиме, в стране очень мало. Нашим больным круглосуточно может вводиться бесплатный тромболитик, проводиться бесплатное ургентное стентирование и остальные необходимые процедуры. Только такая система имеет будущее в отношении современного лечения ИМ, и мы считаем, что опыт Донбаса необходимо взять на вооружение и другим регионам Украины.

– Имеются ли у вас достижения в области консервативного лечения ИМ, в частности тромболизиса?

– Как известно, наиболее эффективным является догоспитальный тромболизис, благодаря которому можно ускорить оказание помощи в среднем на час. Для пациентов с острым ИМ, имеющих очень высокий риск гибели сердечной мышцы, дорога каждая минута, поэтому внедрение догоспитального тромболизиса наряду с методами ургентной диагностики (коронарографии) и хирургической реканализации коронарных артерий (стентирования) является золотым стандартом лечения ИМ в современной интенсивной кардиологии.

Учитывая это, с апреля 2006 г. мы внедрили методику догоспитального тромболизиса. АМН Украины закупила для этого препарат Метализе – дорогостоящий, но высокоэффективный препарат – единственный на сегодня тромболитик, показанный на догоспитальном этапе. Было заключено соглашение института со службой скорой медицинской помощи, специализированная бригада ургентной кардиологической помощи снабжена Метализе, аппаратурой, другими средствами, необходимыми для проведения догоспитального тромболизиса, врачи были обучены методике проведения этой ответственной процедуры.

Сегодня схема оказания помощи инфарктным больным уже наработана и состоит в следующем. Врач, приехавший по вызову на дом к пациенту, диагностирует ИМ, определяется с показаниями для тромболизиса, при наличии таких показаний и отсутствии противопоказаний получает письменное согласие больного, и проводит тромболизис. Примерно через полчаса больной перевозится в наше отделение неотложной кардиологии и тромболизиса. Если после поступления больного в стационар отмечается полное восстановление проходимости артерии и редукция признаков ИМ (исчезают боли, имеются благоприятные изменения на ЭКГ), ему проводится необходимое окончательное лечение в блоке интенсивной терапии.

Конечно, опыт догоспитального тромболизиса за эти полгода у нас пока невелик (9 пациентов), но можем гордиться очень хорошими результатами. Если же проанализировать показатель летальности до и после внедрения современной схемы лечения ИМ, то оказывается, что нам удалось снизить его в 2,8 раза.

– Что бы вы могли посоветовать другим регионам нашей страны для внедрения подобных служб и у них?

– Нередко считается, что камнем преткновения для внедрения такой системы является наличие бесплатных стентов и современных тромболитиков (Метализе). Нам в этом отношении очень серьезно помогает Академия медицинских наук Украины, которой мы очень благодарны за понимание и поддержку. Но существует еще немало других слагаемых, без которых подобная служба просто не состоится. Для организации такой службы необходимо соответствующее оборудование, штат, стабильное финансирование, высокий профессионализм и квалификация сотрудников.

Так, у нас есть стационарный и передвижной ангиографы, круглосуточно функционируют две операционные рентгенэндоваскулярной хирургии, работают пять специалистов, владеющих методикой коронарографии, налажено круглосуточное дежурство всего необходимого персонала. Но еще необходимо обязательное наличие блока интенсивной терапии в отделении кардиологии (инфарктном отделении), соответствующие обеспечение и штат. Кроме того, прежде чем приступать к ургентным стентированиям, следует очень хорошо освоить плановые, так как риск при выполнении ургентных операций гораздо выше. У нас, как уже было сказано, был накоплен достаточно большой опыт таких операций, в связи с чем ургентная малоинвазивная кардиохирургия также была успешно внедрена в ежедневную практику.

Интенсивная кардиология – острие медицины, ее передний край, одна из важнейших областей медицинской науки и практики. Каждое, даже самое небольшое, достижение в этой области – это выжившие и выздоровевшие, полностью восстановившиеся пациенты. Мы бы очень хотели, чтобы золотой стандарт оказания интенсивной помощи больным с ИМ, который на сегодня обладает наибольшим доказанным эффектом в отношении выживаемости больных, стал системой на всей территории Украины. Во всяком случае, в Донецке мы будем стремиться к тому, чтобы как можно больше пациентов лечить с применением современных подходов, и в этом плане нам необходимо сосредоточить внимание на процедуре догоспитального тромболизиса, который, в отличие от малоинвазивной ургентной хирургии, нами пока еще не поставлен на поток.