Немедикаментозная коррекция дислипопротеидемии

Известно, что одним из факторов риска и прогрессирования атеросклероза является дислипопротеидемия (ДЛП), под которой понимают изменения концентраций липопротеидов в плазме (сыворотке) крови, характеризующиеся их повышением, снижением или практически полным отсутствием. Сюда также относят и случаи наличия в крови необычных или патологических липопротеидов [6].

По классификации D.S. Fredrickson различают 5 типов ДЛП, из которых практическое значение имеют наиболее атерогенные IІа, IІб и IV типы, способные вызвать ускоренное развитие атеросклероза вследствие повышения уровней общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) [7]. Кроме указанных атерогенных сдвигов в липидном и липопротеидном спектре крови, независимым фактором риска атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) является гипоальфахолестеринемия (ГАХС) – снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [8]. Наиболее атерогенными считаются сочетания IІа, IІб и IV типов ДЛП с ГАХС [17].

В связи с этим актуальным представляется поиск немедикаментозных и медикаментозных воздействий, способных снизить содержание холестерина, атерогенных классов липопротеидов (ЛПНП и ЛПОНП) и повысить уровень антиатерогенных ЛПВП [3]. Чрезвычайно важны гиполипидемические вмешательства в популяции населения Украины, где в возрастной группе от 40 до 60 лет уровень общего холестерина превышает норму у 48,5% мужчин и у 56,3% женщин, а смертность от ИБС одна из самых высоких среди стран Европы [10].

Уровень липидов крови зависит от многих взаимосвязанных факторов: характера питания, массы тела, степени физической активности, употребления алкоголя, курения и др. Модификация образа жизни является важным аспектом в немедикаментозной коррекции ДЛП и состоит в комплексном воздействии на факторы риска [12].

В новых Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом (2003) [18], подчеркивается, что успехи профилактической кардиологии, достигнутые в последнее время, во многом связаны с реализацией клинических профилактических программ, которые показали реальные положительные результаты при изменениях в диете и успешное снижение уровня всех факторов риска.

Диетотерапия

Характер питания может способствовать снижению уровня липидов крови. Основные диетические рекомендации сводятся к следующему [18]:

• пища должна быть разнообразной, калорийность питания должна соответствовать поддержанию идеальной массы тела;
• надо поощрять потребление следующих продуктов: фруктов и овощей, зерновых и хлеба, нежирных молочных продуктов, рыбы и постного мяса;
• рекомендуется употреблять жирную рыбу и w-3-жирные кислоты, имеющие специфические защитные свойства;
• общее потребление жира должно составлять не более 30% калорийности питания, потребление насыщенных жиров – не превышать трети потребляемого жира, холестерина – менее 300 мг в день;
• при низкокалорийной диете насыщенный жир частично может быть заменен сложными углеводами, частично – моно- и полиненасыщенными жирами растительных масел и морепродуктов.

Пациенты с гиперхолестеринемией (ГХС) и другими ДЛП должны придерживаться более строгих диетических рекомендаций. Кроме вышеперечисленных общих рекомендаций, им следует уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (ЖК) до 7% и ниже, ненасыщенных ЖК – до 10%, мононенасыщенных ЖК – до 10-15%. Углеводы должны составлять 50-60% суточного калоража, белки – 10-20%. Содержание холестерина в пище должно быть менее 200 мг в день [1]. Соблюдение такой диеты при изолированной ГХС способствует снижению уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП у мужчин на 7,4 и 9%, у женщин – на 6,6 и 5,6% соответственно. При смешанном варианте ДЛП диетические мероприятия способствуют снижению рассматриваемых показателей у мужчин на 7,0 и 8,6%, у женщин – на 5,6 и 7,4% соответственно. Уровень ТГ у больных при этом не меняется. При соблюдении диеты нормализация показателей липидного обмена отмечается приблизительно у 20% пациентов, в основном при мягкой ГХС [19]. Сочетать рекомендованную диету следует с систематическими физическими нагрузками или нагрузками бытового характера. Это создает благоприятный баланс между потребляемыми калориями и их расходованием; кроме того, умеренные, но систематические физические нагрузки потенцируют гиполипидемическое действие диеты [1].

Физическая активность

Физическую активность необходимо пропагандировать во всех возрастных группах – от детей до престарелых людей. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и людей с высоким риском их развития следует контролировать безопасность физических нагрузок. Для пациентов с клиническими признаками сердечно-сосудистых заболеваний рекомендации должны основываться на результатах клинического обследования, включая тесты с нагрузкой [18]. Характер рекомендуемых физических упражнений зависит от тяжести симптомов заболевания и тренированности пациента. Предпочтение следует отдавать аэробным упражнениям (ходьба, плавание, велосипедные прогулки) в течение 20-30 минут 4-5 раз в неделю. Пациенту необходимо знать важность физической активности для контроля массы тела и модификации других факторов риска. Физическая активность повышает толерантность к физическим нагрузкам, уменьшает выраженность симптомов заболевания, способствует снижению массы тела, повышению уровня холестерина ЛПВП, снижению уровня триглицеридов и предрасположенности к тромбообразованию [9].

Все курящие, независимо от наличия ДЛП, должны получать настоятельные рекомендации медицинских работников отказаться от курения. Для пациентов с нарушениями липидного обмена это особенно важно для снижения сочетанного воздействия этих двух факторов риска на суммарный риск. Отказ от курения является самостоятельным фактором, способствующим снижению уровня холестерина ЛПВП. В стратегии отказа от курения следует использовать советы, никотиновую заместительную терапию и/или фармакологическое вмешательство [18].

Поддержание желаемой массы тела

Избыточная масса тела или ожирение повышают риск развития ИБС через другие факторы риска (артериальную гипертонию, ДЛП, снижение толерантности к глюкозе). Характерными особенностями ДЛП при ожирении являются повышение в сыворотке крови триглицеридов и/или холестерина и снижение уровня холестерина ЛПВП [14].

В новых Европейских рекомендациях (2003) подчеркивается, что избавиться от избыточной массы тела важно как для больных с клиническими признаками сердечно-сосудистых заболеваний, так и для людей с высоким риском их развития. Снижение массы тела строго рекомендуется лицам с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м²) и избыточной массой тела (ИМТ 25-29 кг/м²), а также тем, у кого имеется абдоминальное распределение жира, что определяется по увеличению окружности талии > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин [18]. Снижение массы тела способствует снижению артериального давления, уровня холестерина и глюкозы в крови [9].

Для поддержания желаемой массы тела и предупреждения ее увеличения необходимо поддерживать баланс между потреблением и расходованием энергии. Для снижения веса необходимо уменьшить потребление калорий до 1200 килокалорий в сутки. При этом следует помнить, что нужно ограничить употребление жирных кислот с пищей, поскольку они способствуют повышению холестерина ЛПНП. Углеводы следует потреблять преимущественно в составе пищевых продуктов, богатых сложными углеводами, включая зерновые, особенно цельное зерно, а также овощей и фруктов. Ежедневный расход энергии должен соответствовать хотя бы умеренной физической активности (приблизительно 200 килокалорий в день) [11].

Важным звеном в коррекции ДЛП является контроль гликемии. Осуществление последнего немедикаментозным путем возможно путем соблюдения диеты, повышения физической активности, что будет также способствовать и снижению массы тела.

Физиотерапевтические методы коррекции ДЛП

В клинической практике широко используются физиотерапевтические методы коррекции ДЛП, дополняющие эффективность стандартных гиполипидемических мероприятий.

Из методов нейротропного воздействия для коррекции IV и IІа типов ДЛП применяют электросон, что связано с положительным воздействием процедуры на уровни ЛПОНП и ЛПНП. Установлено благоприятное влияние бальнеотерапии на показатели липидного обмена. Углекислые ванны снижают уровень холестерина в крови, уменьшают гипоксию тканей. Радоновые ванны при ДЛП IIа типа снижают содержание холестерина в крови на 18%, при ДЛП IV типа уменьшают уровень триглицеридов на 25%. Йодо-бромные ванны наиболее показаны при ДЛП IІа типа, как снижающие содержание общего холестерина и ЛПНП в крови [16].

Благоприятно действует на обмен липидов общее ультрафиолетовое облучение. Такая процедура повышает содержание в крови холестерина ЛПВП, оказывает гипохолестеринемическое и гипотриглицеридемическое действие [2]. Рекомендуется при начальном церебральном атеросклерозе на фоне ДЛП IIа, IІб и IV типов. Коррекцию ГХС у больных ИБС можно проводить и с помощью лазерного излучения [4].

Положительная динамика показателей липидного обмена наблюдается при приеме минеральных вод, которые обладают желчегонным действием и способствуют снижению уровня холестерина в крови на 15% и ТГ на 20% [15], что позволяет широко использовать их в комплексной коррекции ДЛП IIа, IІб и IV типов. Рекомендуются преимущественно гидрокарбонатные натриевые, хлоридные, гидрокарбонатные сульфатные, смешанного катионного состава минеральные воды. Наиболее широко применяются минеральные воды «Ессентуки» (№4, 17), «Боржоми», «Нафтуся», «Смирновская», «Лужанская», «Арзни» и др.

Радикальные методы лечения ДЛП

В ситуациях, когда активные терапевтические способы коррекции ДЛП либо неэффективны, либо не переносятся пациентом, приходится прибегать к радикальным методам лечения, которые подразделяют на экстракорпоральное очищение крови от ЛПНП, хирургическое лечение и генную заместительную терапию [1].

Экстракорпоральное очищение крови от ЛПНП используется в клинике с начала 80-х годов и обеспечивает возможность селективного удаления из крови ЛПНП. Эти методы получили название ЛПНП-афереза. В настоящее время наиболее распространены адсорбционные методы и так называемая система экстракорпоральной преципитации ЛПНП гепарином. Успешно применяется иммуноадсорбция ЛПНП – один из методов ЛПНП-афереза, использующий моноспецифические моно- и поликлональные антитела барана к ЛПНП плазмы крови человека. ЛПНП-аферез – эффективный и высокоселективный метод, позволяющий снижать уровень холестерина ЛПНП на 80% от исходного за одну процедуру [13]. Этот вид лечения показан также больным с семейной ГХС, у которых проведение медикаментозной гиполипидемической терапии по каким-либо причинам невозможно (например, при лекарственной аллергии).

Хирургическая коррекция ДЛП включает операцию илеоцекального, портокавального шунтирования, трансплантации печени [5]. Операция илеоцекального шунтирования представляет собой выключение сегмента подвздошной кишки, что приводит к почти 4-кратному усилению экскреции желчных кислот и соответственно к повышению их синтеза из эндогенного холестерина в печени. Портокавальное шунтирование используется для лечения семейной ГХС, позволяет снизить уровень холестерина ЛПНП в послеоперационном периоде на 18-60%. Эффективность вмешательства связывают со снижением синтеза ЛПНП вследствие значительного уменьшения кровотока через печень. Операция трансплантации печени – один из радикальных методов терапии гомозиготной формы семейной ГХС, позволяющей полностью нормализовать показатели липидного обмена, включая аполипопротеины и липопротеид (а) [1,13].

Подлинного прорыва в лечении гомозиготой формы семейной ГХС в ХХI веке следует ожидать от генной терапии, которая представляет собой принципиально новый подход в коррекции нарушений липидного обмена, уже сегодня больные с гомозиготной формой семейной ГХС являются одними из первых кандидатов для такого лечения. При этом клетками-мишенями для генноинженерной модификации являются гепатоциты, а в качестве носителей гена, ответственного за синтез рецептора к ЛПНП, используется рекомбинантный ретровирус, несущий нормальный ген рецептора ЛПНП [5].

В заключение отметим, что немедикаментозные методы коррекции являются частью комплексного лечения атерогенных ДЛП как на доклинической стадии атеросклероза, так и в период клинических проявлений заболевания. Немедикаментозные вмешательства, оказывая благоприятное воздействие на показатели липидного обмена, положительно влияют на другие звенья атерогенеза (проницаемость сосудистой стенки, тромбоцитарно-сосудистые взаимодействия, систему коагуляции), уменьшают степень повреждения сосудистого русла, риск развития сосудистых осложнений. Следует помнить, что важной частью немедикаментозной коррекции ДЛП является постоянное соблюдение пациентом правил поведения, способствующих снижению риска сердечно-сосудистых событий, а именно – антиатерогенной диеты, необходимой физической активности, отказ от вредных привычек.

Литература

1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада-Х, 2000.-410с.
2. Барац С.С., Андреев А.Н. Немедикаментозная терапия стенокардии.-Свердловск: Изд-во Урал.ун-та,1990.-96с.
3. Волков В.И. Атеросклероз и атеротромбоз: патогенез, клинические проявления, лечение // Лікування і діагностика.-2002.-№2.-С.13-22.
4. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии.-М.: Респект объединения «Инотех-Прогресс», 1992.-125с.
5. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: некоторые современные вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики // Клин.медицина.-1999.-№12.-С.9-13.
6. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей.-СПб: ПитерКом, 1999.-512с.
7. Липовецкий Б.М. Клиническая липидология.-Санкт-Петербург:Наука, 2000.-119с.
8. Липовецкий Б.М., Чураков Г.А. Клиническая оценка сниженного и повышенного уровня липопротеидов высокой плотности в плазме крови // Кардиология.-2001.№3.-С.33-35.
9. Лутай М.І. Профілактика і лікування ішемічної хвороби серця // Нова медицина.-2002.-№3.-С.30-35.
10. Лутай М.І. Дисліпопротеїдемії: клінічне значення та класифікації // Нова медицина.-2003.-№4(9).-С.16-21.
11. Лутай М.І., Мітченко О.І. Діагностика, профілактика та лікування дисліпопротеїдемій. Методичні рекомендації робочої групи Українського наукового товариства кардіологів з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС.-Київ, 2004.-34с.
12. Лутай М.І., Мітченко О.І., Смирнова І.П. Визначення ступеня коронарного ризику та сучасні підходи до профілактики і лікування пацієнтів з дисліпопротеїдеміями // Нова медицина.-2003.-№4(9).-С.22-27.
13. Малышев П.П., Сусеков А.В. Лечение семейной гиперхолестеринемии // Кардиология.-1997.-№1.-С.82-86.
14. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Абдоминальное ожирение у больных артериальной гипертонией: атерогенные нарушения в системе транспорта липидов и обмена углеводов // Рос.кардиол.журн.-2001.-Т.31,№5.-С.16-20.
15. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов.-Минск: Вышейшая школа, 1996.-Т.3, кн.1.-446с.
16. Чернышов В.А., Лурье С.З., Кантемир Е.В. Физиотерапия в коррекции атерогенных дислипопротеидемий // Мед.реабил.курортол.физиотер.-1998.-№4(16).- С.52-54.
17. Grundy S.M. Pathogenesis of atherogenic dyslipidemia // Drug Benefit Trends.-2000.-Vol.12,N5.-P.22-27.
18. European guidelines in cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of eight societies and by invited experts) // Eur.Heart J.-2003.-Vol.24.-P.1601-1610.
19. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA.-2001.-Vol.285, №19. P.2486-2497.