Клинический опыт применения Мононитросида

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) в связи с множественностью патогенетических механизмов, клинических форм, вариантов течения, различных осложнений является одним из самых трудных в практической медицине. При всем разнообразии лечебных подходов

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) в связи с множественностью патогенетических механизмов, клинических форм, вариантов течения, различных осложнений является одним из самых трудных в практической медицине. При всем разнообразии лечебных подходов все же лекарственная терапия остается приоритетной.

За многие десятилетия лечения ИБС разработаны и апробированы в клинической практике многие группы лекарственных препаратов, среди которых прочно удерживает первенство большая группа нитратов. В течение более ста лет нитраты являются препаратами выбора в лечении ишемической болезни сердца. Изосорбид-5-мононитрат, антиангинальный препарат, относящийся к группе органических нитратов длительного действия, — фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата. При создании препарата фармакологи решали две задачи: производство препарата, эффективного при пероральном применении и неподвергающегося быстрому гидролизу (пролонгирование эффекта). Подобно нитроглицерину, изосорбид-5-мононитрат уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, снижает его венозный возврат и оказывает коронаролитическое действие. При приеме в терапевтических дозах препарат эффективен при лечении стенокардии и сердечной недостаточности. Механизм действия препарата связан с его способностью расслаблять гладкие мышцы кровеносных сосудов (преимущественно капилляров и прекапилляров) в венозных емкостных сосудах, что приводит к снижению притока крови к сердцу, снижению конечнодиастолического давления в левом желудочке и давления в малом круге кровообращения, снижению пред- и в меньшей степени постнагрузки на сердце. Гемодинамическая разгрузка способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде. Одновременно происходит перераспределение кровоснабжения миокарда за счет включения коллатералей, что позволяет улучшить кровоток к зоне ишемии [6] . Дилатация прекапиллярных сосудов ведет к понижению систолического давления в аорте и периферического сосудистого сопротивления (уменьшение постнагрузки). Вследствие этого уменьшаются сердечный выброс левого желудочка и потребность миокарда в кислороде. Препарат способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровоснабжением [1].

При применении препарата повышается толерантность к физической нагрузке у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). При сердечной недостаточности препарат способствует разгрузке миокарда за счет уменьшения преднагрузки, снижает давление в малом круге кровообращения.

В отличие от других аналогичных препаратов, Мононитросид всасывается медленно, эффект развивается постепенно, сохраняется продолжительнее. Около 60% лекарственного средства при первичном прохождении через печень подвергается метаболическим превращениям, в результате которых расщепляется на изосорбид-2-мононитрат и изосорбид-5-мононитрат; последний метаболит определяет пролонгированный эффект изосорбида мононитрата. Биодоступность изосорбид-5-мононитрата составляет практически 100%, максимальная концентрация в крови после перорального приема препарата отмечается в течение часа, препарат не связывается с белками плазмы крови. Период биологической полутрансформации — 4-5 часов. Изосорбид-5-мононитрат медленно метаболизируется, образуя несколько конечных продуктов, выделяемых почками. Предметом ограниченных клинических испытаний явился препарат Мононитросид производства НПЦ «Борщаговский ХФЗ» в сопоставлении с препаратом Моносан (производства Pro. Med. Cs, Чехия).

Цель исследования

Цель исследования — сравнительный анализ антиангинального и антиишемического действия нового отечественного препарата Мононитросид по сравнению с аналогичным препаратом Моносан.

Задачи исследования

1. Изучение антиангинального, антигипертензивного и антиишемического действий препарата Мононитросид отечественного производства по данным острых нагрузочных тестов у больных стабильной стенокардией при однократном и длительном применении.
2. Сопоставление клинической эффективности отечественного Мононитросида с аналогом — Моносаном.

Материалы и методы исследования

В исследование включались пациенты в возрасте до 65 лет с ишемической болезнью сердца.

Критерии, не позволяющие участия в исследовании (исключения):

• возраст менее 18 и более 65 лет;
• острый инфаркт миокарда;
• острые воспалительные заболевания;
• гипотензия (САД менеее 90 мм рт. ст.);
• симптоматические артериальные гипертензии (ДАД более 115 мм рт. ст.);
• наджелудочковые и желудочковые тахикардии;
• синдром слабости синусового узла, выраженные нарушения проводимости и вентрикулярные нарушения ритма;
• низкая фракция выброса (Ј50%);
• тиреопатии;
• нарушения функции печени и почек;
• другие заболевания, требующие интенсивной терапии;
• отказ от участия в исследовании.

В клинические испытания включены больные с ИБС І-ІІІ ФК.

Общеклиническое и инструментальное обследования включали:

• определение систолического и диастолического АД;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• биохимия крови.

В исследования включены больные со стабильной стенокардией и положительным результатом нагрузочной велоэргометрической (ВЭМ) пробы. В течение 48 часов перед исследованием пациенты не принимали пролонгированных нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция. ВЭМ проводили на аппарате Schiller CS-100 (Швейцария) по ступенчато возрастающей методике до появления клинических и/или ЭКГ-признаков ишемии миокарда.

Каждый пациент прошел острые фармакологические тесты на велоэргометре с использованием 20 мг изосорбида мононитрата двух различных фирм. Перед назначением очередного испытуемого препарата период «отмыва» составлял 24 часа.

Независимо от результатов парных нагрузочных тестов методом случайного выбора двум сопоставимым группам пациентов (n=15) назначали один из испытуемых препаратов в дозе 20 мг 2 раза в сутки с 8-часовым интервалом и с последующим 16-часовым перерывом.

Длительность лечения — 1-2 месяца, после чего проводили нагрузочную пробу на высоте действия применяемого препарата.

Обследовано 30 больных со стабильной стенокардией, мужчины в возрасте от 37 до 60 лет (средний возраст 54,0±4,5 года) без сопутствующих заболеваний, оговоренных протоколом исследований. 19 больных со стенокардией напряжения были отнесены к ІІІ функциональному классу (ФК), 11 больных — ко ІІ ФК согласно Канадской классификации. 11 пациентов перенесли в прошлом крупноочаговый инфаркт миокарда, у 9 пациентов не было клинических признаков сердечной недостаточности, 21 больной был отнесен к І ФК сердечной недостаточности согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). У всех обследованных лиц фракция выброса ЛЖ была более 50% (в среднем 56,0±3,4%).

Пациенты, включенные в исследование, не имели повышенной чувствительности к нитратам.

Результаты

Сравнительный анализ острых парных фармакологических тестов с использованием изосорбида мононитрата двух различных фирм показал, что Мононитросид НПЦ «Борщаговский ХФЗ» был эффективен у 19 (63%) больных , что сопоставимо с эффектом Моносана (производства Pro. Med. Cs, Чехия), оказал значимый антиангинальный эффект у 18 (60%) обследуемых (табл. 1). На фоне однократного приема изучаемых препаратов толерантность к физической нагрузке у пациентов увеличилась при применении препарата Мононитросид с 62,3±5,0 до 90,0±5,2 Вт (р<0,05) и до 90,8±4,5 Вт (p<0,05) при приеме Моносана, что свидетельствует о приблизительно одинаковой антиангинальной эффективности исследуемых препаратов. Аналогичные результаты выявлены и при оценке продолжительности педалирования во время острых фармакологических тестов. Так, Мононитросид увеличивал время велоэргометрической нагрузки с 7,2±1,2 до 12,0±1,5 мин (р<0,05), а Моносан — до 11,8±1,2 мин (р<0,05).

Если оценивать выполненную работу на высоте действия изучаемых препаратов, то выявляется почти одинаковый прирост этого показателя: с 26 кДж в исходном состоянии до 69 кДж на высоте действия Мононитросида и до 65 кДж на фоне Моносана. Механизм антиангинального действия используемых препаратов, по данным исследования, является, по всей видимости, однотипным, так как двойное произведение порога на высоте действия препарата оказалось приблизительно одинаковым: для Мононитросида — 217,0±11,4 усл. ед.; Моносана — 226,0±12,2 усл. ед. и достоверно не отличалось от исходного значения — 206,0±9,7 усл. ед. (р>0,05).

Следует отметить, что у 6 пациентов отсутствовал антиангинальный эффект при острой пробе с Мононитросидом и у 7 больных — при исследовании Моносана.

Методом случайного выбора двум сопоставимым группам пациентов (n=15) был назначен один из испытуемых препаратов в дозе 20 мг 2 раза в день сроком на 2 месяца. В группе больных, длительно принимавших отечественный Мононитросид, хороший антиангинальный эффект в остром тесте наблюдался у 12 пациентов, не было эффекта — у 3 больных. У пациентов, принимавших в течение 2 месяцев Моносан, в острых тестах препарат эффективен у 12 и неэффективен у 3. Анализ антиангинальной эффективности, по данным нагрузочных тестов, через 8 недель лечения показал, что в группе приема отечественного препарата Мононитросид эффект сохранялся у 11 больных, снизился у 1 пациента и у 2 больных эффект отсутствовал, в предыдущей острой пробе выявлен положительный эффект препарата через 2 месяца приема. В группе пациентов, принимавших Моносан, эффект препарата сохранился у всех 12 больных. Через 2 месяца приема препаратов прирост толерантности к нагрузке и время педалирования в остром тесте сохранялись приблизительно на одном и том же уровне.

Отмечено существенное уменьшение месячного потребления нитроглицерина больными ИБС после начала лечения Мононитросидом (табл. 2).

У пациентов с антиангинальным эффектом изучаемых препаратов по данным нагрузочных тестов наблюдался и антиишемический эффект через 2 месяца лечения. В группе больных без антиангинального эффекта препаратов не выявлено их антиишемического действия.

По данным субъективной оценки пациентов, принимавших оба сопоставляемых препарата, не отмечено значительных побочных эффектов. У 3 пациентов, принимавших Мононитросид и у 4 — Моносан, зарегистрировано появление головных болей после первого приема лекарственного средства, легко купировавшихся приемом валидола. Таким образом, отечественный препарат Мононитросид, по данным острых и хронических парных фармакодинамических тестов, обладает антиангинальным действием в 63% случаев, выраженность которого не уступает аналогичным препаратам других фирм (аналог — Моносан). Полученный в остром тесте антиангинальный эффект сохраняется на протяжении длительного (2 месяца) приема. Не отмечено случаев побочного действия изучавшихся препаратов, по данным наблюдения в острых и хронических фармакологических тестах.

BЫВОДЫ

1. Отечественный препарат — Мононитросид производства НПЦ «Борщаговский ХФЗ», по данным острых и хронических парных фармакодинамических тестов, обладает антиангинальным действием в 63% случаев, выраженность которого не уступает аналогичным препаратам других фирм (Моносан производства Pro. Med. Cs, Чехия).
2. Переносимость препарата Мононитросид при кратковременном и длительном применении хорошая.
3. Не отмечено случаев побочного действия изучавшегося препарата Мононитросид, по данным наблюдения в острых и хронических фармакологических тестах.

Список литературы находится в редакции.

Читайте также

Роль метаболической коррекции в комплексной терапии ишемической болезни сердца Ишемическая болезнь сердца: сердце, тебе не хочется покоя? К вопросу о лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца Лечение больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца: новые возможности улучшения прогноза