Украинско-французский форум набирает силу - По итогам международной конференции «Сердце. Артериальная гипертензия. Диабет»

В приветственном слове к участникам конференции член-корреспондент АМН Украины, директор Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко выразил надежду на дальнейшее сотрудничество с французскими учеными не только в организации научных мероприятий, но и в плане разработки новых проектов, которые бы содействовали усовершенствованию современных медицинских технологий, применяемых в Украине. Одним из таких проектов является Ультразвуковой клуб, который начнет активную работу уже в этом году.

Подготовила Эльвира Сабадаш

Посол Франции в Украине Филипп де Сюмен отметил, что проводимый в Киеве форум — логическое продолжение тех учебно-организационных проектов, которые Посольство Франции финансирует с 2001 года. «Несколько лет в Украине действует украинско-французский учебный центр по эхокардиографии. Благодаря этому многие из украинских специалистов смогли пройти стажировку в ведущих французских госпиталях. Мы активно поддерживаем проведение совместных конгрессов, поскольку они содействуют улучшению диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией», — сказал в заключение Филипп де Сюмен.

Право открыть научное заседание, посвященное проблеме ишемической кардиопатии, было предоставлено известному французскому ученому, профессору К. Геро (Европейский госпиталь им. Ж. Помпиду, Париж), который выступил с докладом на тему «Диагностика и лечение ишемической кардиопатии». Французский ученый акцентировал внимание на излишней упрощенности современной классификации, не предполагающей различных вариантов нестабильной стенокардии, согласно которой диагноз «инфаркт миокарда» у больного устанавливается только при наличии повышенного уровня тропонинов. Если учесть, что повышение тропонинов не всегда синоним инфаркта, а тем более острой коронарной недостаточности, такая упрощенность стала источником серьезных диагностических ошибок. Профессор К. Геро подчеркнул необходимость обязательного учета границ болевого приступа у пациента, исходя из анамнеза заболевания, его продолжительности, состояния коронарного русла, левого желудочка, данных последней коронарографии, ранее проведенной терапии.

Говоря о лечении острой коронарной недостаточности, докладчик поставил перед аудиторией сразу несколько вопросов: что лучше — тромболизис или открытая ангиопластика; проводить ли полную реканализацию; есть ли необходимость рассматривать применение реканализации в каждом случае острого коронарного синдрома (ОКС)? Профессор Геро отметил, что открытая ангиопластика имеет преимущества перед тромболизисом, поскольку обеспечивает хороший визуальный контроль. Тем не менее, при долгосрочном наблюдении этот метод по сравнению с другими преимуществ не показал.

Большой интерес у присутствующей аудитории вызвал дискутабельный доклад «100% стентирования=0% риска?» доктора К. Фавро (госпиталь Парли-2, Париж). Он привел следующие цифры. По данным 2003 года, в Европе на миллион жителей проводится до полутора тысяч реваскуляризаций. Стандартом лечения на протяжении последних нескольких лет остается коронарная ангиопластика с установлением эндопротеза. Уровень стентирования во Франции достигает 96% от общего числа лиц, нуждающихся в этом, что является наивысшим показателем в Европе. Что касается риска осложнений во время проведения данной процедуры, цифры следующие: смертность — 0,5%, инфаркт миокарда с зубцом Q — 1%, необходимость срочного аортокоронарного шунтирования — 0,2%.

Проведенный во Франции метаанализ возможных осложнений показал, что риск их появления зависит от таких аспектов, как нарушение свертываемости крови (тромбообразование, антикоагуляция), состояние сосудистой стенки (поражение при сахарном диабете, плохое прилегание стента), артериальное давление (гипотония, шок). Сахарный диабет (СД) и неудовлетворительное стентирование — изолированные и наиболее специфические параметры. В настоящее время, отметил профессор К. Фавро, наиболее серьезными осложнениями считаются рестеноз и подострый тромбоз стента.

Нерешенные вопросы диагностики и лечения миокардита и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) поднял в докладе профессор Владимир Николаевич Коваленко. Дифференциальная диагностика сосудистых патологий, действительно, — сложная задача. В первую очередь, из-за отсутствия четких клинических и лабораторных критериев. Так, определенные технические трудности возникают при проведении эндомиокардиальной биопсии, что ведет к недостаточной информативности результатов этого важнейшего метода дифференциальной диагностики при миокардите и ДКМП.

В свою очередь, сложности диагностики делают проблематичным проведение эффективной и своевременной терапии.

Доктор медицинских наук, профессор Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины Михаил Илларионович Лутай осветил роль статинов в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время в мировой кардиологической практике используют следующие препараты: ловастатин, правастатин, флувастатин, симвастатин, аторвастатин и розувастатин. Докладчик отметил, что появление этой группы препаратов радикально изменило возможности фармакологической коррекции нарушений липидного обмена. Так, доказано, что применение статинов у больных с ИБС уменьшает риск развития ИМ, сердечно-сосудистой смертности на 30-40%.

Как подчеркнул докладчик, чтобы ответить на ряд нерешенных вопросов (в частности, какой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) является оптимальным при вторичной профилактике ИБС; каково влияние статинов на течение ОКС, коронарную смертность), следует подождать результатов широкомасштабных рандомизированных исследований, которые в настоящее время проводятся или запланированы на ближайшее время ведущими кардиологическими центрами мира.

В тематическом заседании, посвященном эхокардиографии (ЭхоКГ), участвовали исключительно французские ученые. Как и в прошлом году, огромный интерес вызвали доклады профессора А. Ажежа (Европейский госпиталь им. Ж. Помпиду, Париж). На этот раз он говорил о левожелудочковой гипертрофии как о причине внезапной смерти у профессиональных спортсменов, а также затронул вопросы прогноза и лечения гипертрофической миокардиопатии.

Число летальных исходов на спортивных площадках во время соревнований и тренировок, подчеркнул профессор Ажеж, неуклонно растет. О дилатационной миокардиопатии следует думать при наличии у спортсменов следующих параметров: ЛЖ>60мм, фракции выброса (ФВ) левого желудочка<50% (без повышения во время нагрузок), негомогенной дилатации, а также аномалиях семейного анамнеза и сегментарной кинетики. Такие изменения, констатировал французский ученый, прежде всего, встречаются у велосипедистов и должны вызывать большую тревогу.

Спортсмену необходимо приостановить тренировочную активность, когда толщина стенки ЛЖ, показанная на ЭхоКГ, более 15 мм. Если толщина стенки колеблется от 13 до 15 мм, это говорит о необходимости систематического контроля за пациентом: проведения ЭКГ, ЭхоКГ во время нагрузок, после тренировки, изучения семейного анамнеза.

Выступление доктора В. Кедра (госпиталь Лари Блазер, Париж) было посвящено функциональной оценке шунтов внутренней маммарной артерии с помощью допплер- ЭхоКГ. Этот метод, подчеркнул он, позволяет выявлять такие серьезные нарушения гемодинамики, как окклюзию шунта, обратный кровоток к подключичной артерии, а также дает возможность осуществлять динамический контроль функции шунта. Кроме того, данное исследование позволяет оценить не только проходимость основных каналов, но и состояние реваскуляризированной площади, например, жизнеспособность миокарда или возможные аномалии микроциркуляции крови.

На сессии «Сосудистая патология и артериальная гипертензия» прозвучали доклады французского гостя С. Кардона и ведущих украинских специалистов Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины.

Доклад профессора С. Кардона (Северный кардиологический центр, Париж) был посвящен особенностям обследования сосудистого русла больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией (АГ). Он, в частности, отметил, что на современном этапе сосудистое обследование пациентов с СД включает в себя неинвазивное исследование сосудов шеи, ультразвуковое допплер-исследование каротидных и подключичных сосудов, исследование артерий нижних конечностей и сосудов брюшной полости. При наличии почечной недостаточности, необходима оценка почечной циркуляции.

Ученый отметил, что АГ провоцирует серьезные изменения со стороны почечных, каротидных артерий, брюшной аорты, которые должны быть своевременно выявлены при помощи ультразвукового допплер-исследования. Нужно помнить, что гипертензия в сочетании с некоторыми аномалиями может стать причиной такого специфического повреждения, как разрыв сосуда.

Насколько эффективно лечение пациентов с АГ в амбулаторных условиях после выписки из стационара? Этому вопросу был посвящен доклад заведующего отделом симптоматических артериальных гипертензий Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Юрия Николаевича Сиренко. Он привел анализ данных опроса больных спустя 5 лет после их лечения в клинике: рекомендации о регулярном приеме препаратов после выписки из стационара выполняли только 64,2% больных, чуть более 20% пациентов использовали назначенные препараты только в случае повышения АД, остальные не принимали их вообще или делали это нерегулярно. Наиболее часто применяемые классы антигипертензивных средств — ингибиторы АПФ, b-блокаторы и диуретики. Основными причинами отказа от приема препарата были высокая стоимость и неудобство режима приема. «Является ли артериальная гипертензия социальной проблемой? Или этот вопрос в большей степени касается медицины?», — отвечая на эти вопросы, докладчик подчеркнул, что роль медиков здесь неоспорима. Поэтому, кроме адекватной терапии больных в специализированном отделении, необходимо продумать возможности ведения пациентов с АГ после выписки из стационара с целью их эффективного лечения.

Особенностям диастолической функции при гипертензивном сердце и принципам лечения данной патологии был посвящен доклад руководителя отделом гипертонической болезни Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Евгении Петровны Свищенко. Она отметила, что недостаточность левого желудочка (ЛЖ) считается одним из основных проявлений поражения миокарда у больных с повышенным АД. Среди всех больных с сердечной недостаточностью (СН) 70% составляют гипертоники, 40% из них имеют в анамнезе ИБС. Лечение пациентов с клиническими проявлениями СН, обусловленными нарушением диастолической функции ЛЖ, направлено, прежде всего, на снижение АД и обратное развитие гипертрофии ЛЖ. С этой целью эффективно использование таких групп антигипертензивных средств, как блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. К применению диуретиков, подчеркнула профессор Е. П. Свищенко, следует подходить с определенной долей осторожности, поскольку они могут способствовать уменьшению наполнения ЛЖ в диастолу и дальнейшему снижению сердечного выброса. Потенциально опасным является применение у этого контингента больных дигоксина и вазодилататоров.

В рамках сессии, посвященной проблеме сахарного диабета, большой интерес вызвало выступление французского хирурга, профессора К. Кушарски (госпиталь Фош, Париж), который рассказал о том, какая реваскуляризация является предпочтительнее у больных СД, имеющих многостволовые поражения коронарных сосудов. Поскольку при многочисленных поражениях коронарных артерий, подчеркнул он, часто дистальных, у этого контингента больных появляется много факторов риска развития атеросклероза, они нуждаются в максимально полной реваскуляризации. Мировая практика показывает, что существенное улучшение качества жизни больных СД достигается при проведении шунтирования с помощью трансплантатов из маммарной артерии. Такой подход, а также эффективный контроль диабета в предоперационном периоде дают возможность существенно снизить инфекционный риск после операции. Эффективна для этих пациентов реваскуляризация в сочетании с ангиопластикой фармакологическими стентами.

Основные требования к проведению антигипертензивной терапии у больных СД затронул в своем выступлении доктор медицинских наук Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины Борис Никитович Маньковский. Он отметил, что антигипертензивная терапия у таких пациентов должна проводиться при показателях АД 140/90 мм рт. ст. и выше. Препаратами первого выбора у больных СД остаются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, β-блокаторы и диуретики. Пациентам старше 55 лет при наличии любого из сопутствующих факторов риска и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать ингибиторы АПФ для снижения риска развития кардиоваскулярной патологии. Эффективно также использование данной группы препаратов или блокаторов рецепторов к ангиотензину II у больных с микро- или макроальбуминурией. Как правило, отметил в заключение Б. Н. Маньковский, желаемый результат лечения у пациентов с СД достигается путем назначения двух или трех антигипертензивных средств.