Роль тиотриазолина в комплексном лечении больных хронической сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертензии (укр)

В. І. Кошля, С. М. Дмитрієва, Л. М. Зеленська, С. Г. Пузік, Н. К. Щебликіна, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів

Епідеміологічні дослідження при серцевій недостатності (СН) у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) та симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією (САГ) показали, що гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ) є ознакою ураження органу-мішені внаслідок підвищення артеріального тиску (АТ) з розвитком та прогресуванням СН [2, 5]. Порушення функції ЛШ при АГ може відбуватися як за наявності, так і за відсутності гіпертрофії ЛШ, а зворотний розвиток гіпертрофії ЛШ залежить не тільки від зниження АТ, але й від особливостей механізму дії гіпотензивних препаратів, зокрема, від впливу на нейрогуморальні механізми регуляції [4, 5].

Незважаючи на успіхи, досягнуті в лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю (ХСН), прогноз життя залишається несприятливим [1, 2]. Усе це зумовлює пошук нових підходів до розробки схем лікування даної категорії хворих. Одним із шляхів подолання цієї проблеми є вивчення комплексного використання препаратів.

Тіотриазолін — високоефективний лікарський засіб з антиоксидантною, мембрано-стабілізуючою, протиішемічною та імуномодулюючою активністю [3, 6, 7]. Стабілізуючи метаболізм у кардіоміоцітах тіотриазолін активує антиоксидантну систему ферментів і гальмує процеси перекисного окислення ліпідів в ішемізованих ділянках міокарда. Використання високоефективного препарату тіотриазолін у курсовому лікуванні хворих було також необхідним для визначення особливостей гемодинамічної дії вазодилататорів в умовах антиоксидантного впливу тіотриазоліну.

Метою роботи є вивчення особливостей порушення системної гемодинаміки, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у хворих з ХСН на фоні артеріальної гіпертензії.

Матеріал та методи дослідження

Для вирішення поставленої в даному дослідженні мети нами було обстежено 230 осіб, із яких — 75 хворих із ХСН на фоні АГ (перша група), 90 хворих із ХСН на фоні САГ, зумовленої хронічним пієлонефритом у неактивній фазі (друга група), 45 хворих із ХСН без АГ (третя група) і 20 здорових осіб (здорові).

У першій групі СН І стадії діагностовано у 28 хворих, СН ІІА стадії — у 25 хворих, СН ІІБ стадії — у 22 хворих. У другій групі СН І стадії діагностовано у 30 пацієнтів, СН ІІА стадії — у 30 пацієнтів, СН ІІБ стадії — у 30 пацієнтів. Серед пацієнтів третьої групи розподіл хворих по стадіях наступний: СН І стадії — 15 хворих, СН ІІА стадії — 15 хворих і СН ІІБ стадії — 15 хворих. Виділення групи хворих з ХСН без АГ було необхідним з метою з’ясування особливостей порушення системної гемодинаміки, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи (АОС) у хворих з ХСН на фоні АГ.

Отримані дані обчислювалися методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст’юдента. Статистична обробка отриманих результатів проведена методами варіаційного і кореляційного аналізів на персональному комп’ютері по стандартним програмам.

Діагностика стадій СН проводилася згідно з класифікацією ХСН, рекомендованою об’єднаним пленумом кардіологів та кардіохірургів, 1999 р. Діагностика АГ та її різних стадій проводилась згідно з класифікацією АГ за ураженням органів-мішеней (ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії, 1993 і 1996 рр.). Діагностика хронічного пієлонефриту проводилася відповідно до класифікації (Л. А. Пиріг, 1988). Системний кровообіг досліджували методами ехокардіографії і тетраполярної реоплетизмографії. При дослідженні хворих визначали показники систолічної та діастолічної функції ЛШ: кінцевий діастолічний (КДО/см³) і кінцевий систолічний об’єм (КСО/см³), ударний об’єм (УО/см³), хвилинний об’єм (ХО/л/хв), фракція викиду (ФВ%), швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда (Vcf-1), нормалізовані швидкості скорочення і розслаблення (с-1) та товщина міокарда задньої стінки ЛШ (см) та міжшлуночкової перегородки (МШП/см).

З метою оцінки ПОЛ нами були використані такі показники, як малоновий діальдегід (МДА/мкмоль/л) і дієнові кон’югати (ДК/мл), а для аналізу стану АОС — вміст каталази (м.кат/л), вітамінів А, Е (мкмоль/л) і С (мг/100мл) в плазмі крові. Такий підхід дозволив провести об’єктивну оцінку змін ПОЛ та АОС і співставити їх із стадією ХСН і порушеннями системної гемодинаміки.

Обстеження хворих проводилося в перші 2-3 дні після госпіталізації хворого до стаціонару і через 16-18 днів після проведення курсу лікування. Тіотриазолін призначався курсом протягом 16-18 днів внутрішньом’язово по 2 мл 2,5% розчину. До комплексного лікування ХСН та АГ включали Кардил та Капотен. Під час дослідження проводився контроль показників з використанням тіотриазоліну та без його прийому.

Результати дослідження та їх обговорення

Проведені нами дослідження у хворих першої групи дозволили виявити порушення центральної гемодинаміки: зниження УО (відповідно по стадіях СН — 67,4±5,0; 57,8±5,4; 48,3±2,0 /см3) і ХО ЛШ (відповідно — 4,6±0,7; 4,1±0,3; 3,7±0,3/л/хв), зниження швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда — 1,19±0,02; 1,12±0,01; 1,03±0,04 і фракції викиду (ФВ — 63,4±2,4; 54,8±3,6; 37,2±4,5 (%). Зазначені зміни прогресували з наростанням стадії ХСН. Особливістю порушень систолічної функції ЛШ було також і зниження швидкісних показників скорочення міокарда задньої стінки ЛШ: 7,2±0,2; 6,4±0,2; 5,2±0,2 (с-1) і МШП — 5,1±0,2; 4,2±0,1;3,5±0,2 (с-1) (рис. 1, 2).

У генезі даних порушень провідну роль відігравав фактор гіпертензії з розвитком більш виражених порушень гемодинаміки і супроводжувалось значними біохімічними порушеннями в системі ПОЛ і також пригнічення антиокислювального захисту в порівнянні з третьою групою.

Таким чином, підвищення АТ в системі великого кола кровообігу, що призводить до значного зростання післянавантаження, свідчить про важливу роль цього фактора в розвитку СН, незалежно від етіології АГ.

Нами було виявлено і порушення функції розслаблення: зниження швидкісних показників розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ становило — 11,9±0,3; 8,8±0,4;7,6±0,3 і МШП — 11,2±0,9; 8,5±0,3;7,0±0,7 (рис. 3), що може бути одним із факторів, які ускладнюють перебіг СН. Порушення діастолічної функції ЛШ, яке частково характеризує стан переднавантаження, з наростанням важкості декомпенсації, було достовірно нижче в порівнянні з хворими третьої групи, що свідчило і про значний вплив фактора АГ на рівень переднавантаження і функцію наповнення ЛШ.

Проведені дослідження показали прогресуюче зниження показників регіонарного кровообігу з наростанням тяжкості СН, що прямо корелювало з показниками серцевого викиду (СВ) і зворотньо — з показниками серцевого післянавантаження. Враховуючи тісний зв’язок між рівнем регіонарного кровотоку і СВ, можна вважати, що зазначені зміни не специфічного характеру, а були наслідком загальних закономірностей розвитку СН.

При аналізі особливостей гемодинаміки у хворих на СН залежно від етіології АГ слід відмітити, що більш виражені зміни показників СВ визначали у хворих першої групи — 63,4±2,4; 54,8±3,6; 3,7±4,5 в порівнянні з другою групою хворих — 62,7±3,5; 53,9±4,7; 44,8±3,9, що було обумовлено, напевно, більш вираженим рівнем АГ. Вказані зміни підтверджувалися також і більш значним зниженням швидкісних показників скорочення (7,0±0,3; 6,6±0,2; 5,4±0,2) і розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ (12,4±0,5; 9,3±0,7; 8,1±0,5) і МШП (5,4±0,3; 4,3±0,4; 3,7±0,3 і 11,8±0,6; 9,9±0,5; 8,2±0,4), незважаючи на більш значне збільшення товщини міокарда цих структур.

Таким чином, компенсаторна гіпертрофія міокарда, обумовлена напруженою адаптацією з прогресуванням СН, перестає бути фактором, забезпечуючим адекватну величину СВ, особливо у хворих першої групи.

Вивчення стану ПОЛ та АОС у хворих першої та другої групи дозволило з’ясувати роль фактора гіпертензії в зміні ПОЛ при СН. Як показали проведені дослідження, порушення ПОЛ та АОС характеризувались активацією ПОЛ, що проявлялося прогресуючим збіль-шенням у крові рівня МДА (перша група — 16,42±0,40; 17,20±0,29; 15,90±0,31, друга група — 18,01±0,68; 23,51±0,88; 33,32±1,36) і ДК фракцій DД233 та DД273 і зменшенням активності АОС — зниження рівня каталази (відповідно по групам — 18,81±0,45; 18,20±0,47; 18,03±0,43 і 21,42±0,46; 18,11±0,22; 16,94±0,14) і вітамінів з наростанням стадії ХСН, більш вираженому у хворих перших двух груп у порівнянні з особами третьої групи. Таким чином, наявність фактора АГ посилювала порушення в системі ПОЛ та АОС у хворих з СН.

Аналіз стану ПОЛ залежно від етіології гіпертензії дозволив встановити, що більш високі цифри МДА в плазмі крові відмічались у хворих другої групи (33,32±1,36), рівень ДК — у хворих першої групи (8,12±0,33), що свідчило про особливості активації ПОЛ залежно від етіології АГ.

Разом з тим, аналіз АОС дозволив встановити більш значне зниження рівня каталази при САГ (16,94±0,14). Незважаючи на те, що хворі другої групи досліджувалися в неактивну фазу хронічного пієлонефриту, зазначені зміни могли зумовлюватися особливостями перебігу окислювальних процесів у даної категорії хворих при СН на фоні САГ.

Виявлені зміни системної гемодинаміки і ПОЛ у хворих першої та другої групи, були підставою для розробки диференційованого підходу до застосування лікарських препаратів в комплексному лікуванні цих хворих.

Дослідження курсового лікування у всіх хворих з СН показало, що тіотриазолін істотно впливав на процеси ПОЛ, зменшуючи їх активність, що проявлялось істотним зниженням МДА і ДК та активацією АОС.

Вивчення курсового лікування тіотриазоліном хворих першої та другої групи, що в порівнянні з хворими, яким тіотриазолін у комплекс лікування не включався, відмічався більш виражений вплив Капотену і Кардилу на показники системного кровообігу, який проявлявся більш значним збільшенням СВ і регіонарного кровообігу на фоні зростання ефективності роботи ЛШ, і зростання швидкісних показників скорочення і розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ і МШП. Надмірне накопичення продуктів ліпопероксидації прямо і тісно пов’язане з підвищенням АТ, що підтверджувалося достатнім рівнем кореляції між вмістом МДА та рівнем діастолічного АТ як у хворих першої групи (відповідно по стадіях СН: (rІст.=+0,548; rІІАст.=+0,675; rІІБст.=+0,483), так і осіб другої групи rІст.=+0,521; rІІАст.=+0,594; rІІБст.=+0,618). Зміни в системі ПОЛ- антиоксидантний захист відіграють також важливу роль у формуванні гіпертрофії ЛШ, оскільки вміст продуктів ліпопероксидації збільшуєть-ся при збільшенні маси міокарда ЛШ. На ранніх етапах розвитку СН у хворих першої та другої групи це компенсується активацією ферментів, але в подальшому призводить до виснаження механізмів антиоксидантного захисту.

Заключення Таким чином, проведені дослідження дозволили виявити найбільш характерні гемодинамічні ознаки СН у хворих з АГ і САГ, з’ясувати роль фактора гіпертензії в розвитку і прогресуванні СН, стан компенсаторних механізмів та їх порушення. Проведена оцінка ПОЛ та АОС дозволила співставити гемодинамічні порушення та активність окислювально-відновлювальних процесів. Виявлені нами тонкі механізми патологічних процесів у хворих першої та другої групи доз-волили також розробити диференційовані підходи до застосування Кардилу і Капотену залежно від етіології АГ і довести необхідність включення антиоксиданту — тіотриазоліну в схеми лікування ХСН у осіб з АГ та САГ.

Висновки

Особливістю розвитку та прогресування ХСН у хворих з АГ і САГ є неадекватне і некомпенсоване міокардіальними механізмами підвищення післянавантаження (від 65,0% при СН І стадії і до 118,9% — при СН ІІБ стадії), що призводить до різкого зниження СВ (від 16,1 до 31,4%) і об’ємів кровообігу в судинах черевої порожнини (11,5-42,3%), гомілки (3,4-31,9%) і пальців (28,6-53,6%).

Перебіг ХСН у хворих з АГ та САГ супроводжується вираженим зростанням рівня МДА в плазмі крові (75,2%), ДК DDД233 — на 67,7%; DД237 — на 67,9% та зниженням вмісту каталази на 25,4%, що зменшує ефективність лікування.

Застосування тіотриазоліну при ХСН на фоні АГ та САГ дозволяє суттєво знизити рівень МДА (на 20,8%), ДК (DД233 — на 28,9% і DД237 — на 40,3%) та підвищити активність каталази — на 15,0%.

Перспективи роботи Тіотриазолін призначається усім хворим на ХСН, зумовлену АГ (незалежно від етіології гіпертензивного синдрому) курсом 16-18 днів по 2,0 мл 2,5 розчину внутрішньом’язово.

У процесі курсового лікування тіотриазолін створює умови для більш повної гемодинамічної реалізації Капотену і Кардилу в комплексній терапії хворих із ХСН, що перебігає на фоні АГ і САГ на різних стадіях серцевої недостатності.

Література

Алехин М. Н., Седов В. П. Допплер — эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка //Терапевтический архив, 1996, № 12, с. 84-86.
Анализ полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента у больных ишемической болезнью сердца и гипертонией /Малыгина Н. А., Костомарова И.
Барсель В. А., Щедрина И. С., Вахляев В. Д. Состояние системы перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца //Кардиология, 1998, т. 38, № 5, с. 18.
Баструков А. И. Влияние капотена на диагностическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании со стойкой артериальной гипертензией //Кардиология, 1993, т. 33, № 4, с. 30-32.
Бобров В. О., Жарінов О. Й., Журило Т. Є. Клінична лекція: Дисфункція лівого шлуночка і серцева недостатність: патогенетичні варіанти, особливості діагностики, принципи диференційованого лікуваняя //Український кардіологічниий журнал, 1997, № 3, вип. ІІ, с. 87-93.
Визир А. Д. Отчет о клиническом испытании препарата «тиотриазолин» / Фарм. комитет МЗ Украины. — Запорожье, 1993, 8 с.
Вiзiр А. Д., Григор’єва З. С., Поливода С. В. Новий антиоксидант тiотриазолiн у комплексному лiкуваннi хворих на хронiчну iшемiю серця //Лiки, 1994, № 5-6, с. 80-84.