Сердечная недостаточность: как улучшить качество лечения?

Говорить об улучшении качества лечения больных с сердечной недостаточностью (СН) в Украине довольно сложно, так как официальной статистики по данному заболеванию нет, а существующая классификация остается неизменной с 1937 года, полностью не

Говорить об улучшении качества лечения больных с сердечной недостаточностью (СН) в Украине довольно сложно, так как официальной статистики по данному заболеванию нет, а существующая классификация остается неизменной с 1937 года, полностью не соответствуя современным международным.

Быстрый рост числа больных с СН связан с увеличением выживаемости больных после инфаркта миокарда, успешным лечением СН, старением населения. Распространенность СН в общей популяции составляет в среднем 10-20 тыс. на 1 млн. населения, или 0,4-2% общей популяции (W. Remme и соавт., 2001). Смертность больных зависит от класса NYHA и составляет, согласно данным Фремингемского исследования, около 20% в год, а 4-5-летняя выживаемость — 25-50% (P. McKee, 1971). Таким образом, СН является одной из основных причин смертности.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2002 году составила в Украине 965,6 на 100 тыс. взрослого населения, причем в 52,6% случаев причиной смерти была ИБС. А основной причиной смертности больных ИБС является несуществующее заболевание «атеросклеротический кардиосклероз» — 79% (!!!) всех случаев смерти от ИБС и 52% всех причин смерти от болезней системы кровообращения. Этот сборный термин, включает основные причины смерти больных ИБС: внезапную сердечную смерть, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (догоспитальный), СН и тромбоэмболию легочной артерии. Можно предположить, исходя из мировых статистических данных, что в Украине должно быть приблизительно 480-560 тысяч больных с СН.

Увеличение числа больных с СН неизбежно ведет к росту и без того высокой частоты госпитализаций, которая колеблется, по разным данным, от 31 до 61% в течение 3-6 месяцев после выписки больного из стационара (M. Chin, L. Goldman, 1997; E. Philbin, T. DiSalvo, 1999). Частота госпитализаций по поводу СН сопоставима с частотой госпитализаций по поводу инфаркта миокарда. Наиболее частой причиной, приводящей к повторным госпитализациям, является декомпенсация СН (до 55% всех случаев госпитализации). Декомпенсацию чаще всего вызывает прогрессирование болезни, а также нарушение комплайенса в диете (соль и жидкость), нарушение режима приема препаратов (C. Opasich и соавт., 2001).

Госпитализация вследствие декомпенсации СН, кроме высокой частоты, характеризуется очень высокой смертностью, достигающей в течение 60 дней 30-60%, а лечение приводит к значительным денежным затратам, причем до 75% всех денежных затрат идет именно на стационарное лечение, в то время как стоимость препаратов составляет только 6,6% стоимости лечения. Стоимость лечения СН — более 10% бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение (B. O’Connell, 2000; F. McAlister и соавт., 2001). Таким образом, повторные госпитализации могут быть маркером не только плохого прогноза, но и плохого лечения СН.

Исходя из принципов доказательной медицины современным стандартом лечения, профилактики прогрессирования СН, уменьшения частоты госпитализаций и смертности является применение диуретиков, ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов, предупреждающих ремоделирование левого желудочка.

По современным представлениям, прогрессирование СН неразрывно связано с ремоделированием желудочков, при котором механические, нейрогуморальные (ангиотензин II и норадреналин) и, возможно, генетические факторы приводят к увеличению размеров левого желудочка, изменению его формы и ухудшению функции. Ремоделирование возникает чаще всего после перенесенного инфаркта миокарда, при артериальной гипертензии, кардиомиопатии и клапанных пороках сердца. Началом ремоделирования является увеличение напряжения стенки левого желудочка. Основные этапы ремоделирования: гипертрофия, потеря кардиомиоцитов (апоптоз), развитие интерстициального фиброза. Таким образом, к систолической и диастолической дисфункции левого желудочка приводят аномалии как кардиомиоцитов, так и внеклеточного матрикса.

Данные рандомизированных исследований убедительно показывают, что медикаментозная терапия b-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ уменьшает частоту осложнений и смертность у больных с СН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, приводя к остановке или обратному развитию ремоделирования. В зависимости от степени выраженности СН, снижение смертности при лечении ингибиторами АПФ составляет 8-27%, а b-адреноблокаторами — 10-65% (J. McMurray, M. Pfefer, 2002).

Одним из важных факторов патогенеза СН является альдостерон, концентрация которого в плазме крови у больных с СН может превышать нормальные величины в 20 раз из-за увеличения его продукции и уменьшения скорости клиренса. Кроме образования в надпочечниках, альдостерон может синтезироваться в клетках сосудов и вызывать многочисленные отрицательные эффекты, имеющие большое значение в патогенезе СН (A. Struthers, 2002).

Роль альдостерона в патогенезе СН выходит далеко за пределы классических представлений, его рассматривали только как фактор, увеличивающий задержку натрия и воды, приводя к потере ионов калия и магния, к гиперволемии и нарушениям гемодинамики. В последнее время роль альдостерона в патогенезе СН рассматривается гораздо шире, а именно (K. Weber, 2001):

• блокада парасимпатической нервной системы и симпатическая активация;
• увеличение синтеза коллагена I и II типов;
• развитие фиброза в миокарде и сосудистой стенке;
• стимуляция миграции клеток воспаления;
• увеличение продукции провоспалительных цитокинов;
• нарушение функции эндотелия (эндотелин, NO);
• вазоконстрикция;
• дисфункция барорецепторов;
• угнетение фибринолитической активности крови.

В последнее время особый интерес к альдостерону связан с его ролью в стимуляции развития фиброза в сердце и сосудистой стенке, что рассматривается как один из его главных механизмов негативного действия при СН. Развитие коллагена в тканях и фиброз при СН является критическим компонентом в ремоделировании сердца (K. Weber, 2001). Это приводит к прогрессирующей систолической дисфункции в сочетании с увеличением жесткости миокарда и к недостаточному наполнению сердца кровью.

Хорошо известно, что торможение образования альдостерона возможно при использовании ингибиторов АПФ, так как ангиотензин II является мощным стимулятором адреналовой секреции альдостерона. Однако известны также альтернативные пути активации альдостерона, что особенно актуально у больных с СН. Кроме того, при длительном лечении оптимальными дозами ингибиторов АПФ возможно повышение уровня альдостерона из-за того, что, как и ангиотензин II, альдостерон в конце концов ускользает от их действия (K. Weber, 1999).

Пути активации альдостерона: ангиотензинпревращающий фермент, ангиотензин ІІ, эндотелин, вазопрессин, пролактин, катехоламины, ацетилхолин, простагландины, гиперкалиемия, кортикотропин. Таким образом, для успешного торможения действия альдостерона может быть полезным одновременное применение ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона — спиронолактона.

Почему спиронолактоны нужны при лечении СН? Исследования RALES (B. Pitt и соавт., 1999) продемонстрировали веские основания в необходимости обязательного применения спиронолактона как антагониста альдостерона. Больные с СН (NYHA III–IV, средняя ФВ 25%) принимали 25 мг спиронолактона в дополнение к стандартной терапии СН (диуретики и ингибиторы АПФ). Исследование было прекращено досрочно, через 2 года после начала, так как в группе больных, получавших спиронолактон, уменьшилась смертность на 30%, частота госпитализаций на 38%, наблюдалось уменьшение класса СН (улучшение функции левого желудочка и увеличение переносимости нагрузок) (M. Cicoira и соавт., 2002). Уменьшение частоты госпитализации отмечалось уже через 2 месяца после начала лечения спиронолактоном.

Исследование RALES убедительно доказало, что блокада альдостерона имеет большое значение в лечении СН, даже у больных, принимающих ингибиторы АПФ. Очень важно, что частота смерти от прогрессирующей СН и частота внезапной смерти были снижены при помощи старого, хорошо знакомого и недорогого препарата. Это исследование способствовало интенсификации исследований по изучению механизмов, благодаря которым блокада альдостерона приводит к улучшению течения СН, к более широкому применению спиронолактона у больных с СН. Основные результаты исследования RALES представлены в таблице.

Обращает на себя внимание небольшое количество больных, которых необходимо лечить, чтобы предупредить одно осложнение (КБНЛ). С одной стороны, это показатель очень высокой эффективности лечения, а с другой — его низкой стоимости. Учитывая, что средние цены на верошпирон (основной представитель этого класса в Украине) составляют 6-9 гривен (30 таблеток по 25 мг), для предупреждения одной смерти необходимо назначить только 25 мг верошпирона 9 больным на протяжении 24 месяцев (среднее время лечения в исследовании RALES), что составит 1296-1944 гривни. Это означает, что стоимость спасения жизни одного больного с СН составляет всего 144-216 гривен. На практике применение верошпирона, учитывая существенное уменьшение частоты госпитализации, может привести к значительному уменьшению стоимости лечения.

Следует подчеркнуть, что рост уровня креатинина и калия плазмы у больных, по сравнению с группой плацебо, был более выраженным, однако это не имело какого-либо клинического значения. Среди других побочных эффектов на первом месте болезненность молочных желез у женщин и гинекомастия у мужчин (10% больных). Повышение дозы спиронолактона до 50 мг в сутки приводило к увеличению риска гиперкалиемии и азотемии. Поэтому высокие дозы верошпирона должны быть зарезервированы для больных с тяжелой СН, которых лечат большими дозами петлевых диуретиков при тщательным контроле уровня калия в крови.

Чем вызвано столь успешное лечение спиронолактоном СН? Блокада действия альдостерона приводит к многочисленным благоприятным эффектам. Однако главным в уменьшении смертности при лечении спиронолактоном больных с СН является торможение образования внеклеточного матрикса. Это подтверждается наибольшей выживаемостью больных в группе со сниженным уровнем N-конечных частиц проколлагена III типа — плазменных маркеров синтеза коллагена (F. Zannad, 2001). Непосредственное сравнение тормозящего влияния каптоприла и спиронолактона на развитие соединительной ткани в миокарде подтвердило в эксперименте положительное влияние на этот процесс только антагонистов альдостерона (M. Galego, 2001).

Полезные эффекты верошпирона при СН:

• торможение задержки натрия и воды, активности антиотензина II, развития фиброза миокарда и сосудистой стенки, действия эндотелина, симпатической активности;
• уменьшение уровня маркеров синтеза коллагена (проколлаген III), объема циркулирующей крови;
• гипотензивный и антиаритмический эффекты;
• улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка, функции эндотелия, податливости сосудов;
• стимуляция эндогенного фибринолиза.

Эффективность верошпирона была подтверждена косвенно в последнем исследовании EPHESUS, в котором больным с ФВ<40% и наличием симптоматики СН через 7 дней после инфаркта миокарда назначали новый антагонист альдостерона — эплеренон (B. Pitt и соавт., 2003). В течение 16 месяцев лечения статистически достоверно уменьшились смертность от сердечной недостаточности и внезапная смерть (на 15%). Риск повторной госпитализации по поводу СН также был ниже на 15%.

Таким образом, в настоящее время имеются два исследования о блокаде альдостерона, в которых принимали участие более 8 тысяч больных с систолической дисфункцией левого желудочка и симптоматикой СН. Причем, в исследовании EPHESUS больные получали оптимальную терапию ингибиторами АПФ (87% больных) и b-адреноблокаторами (75% больных). В исследовании RALES b-адреноблокаторы использовали только у 11% больных, хотя ингибиторы АПФ принимали 94% больных.

Кому следует назначать антагонисты альдостерона? Согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов, спиронолактоны показаны больным СН классов NYHA III-IV, принимающим ингибитор АПФ и мочегонные средства (W. Remme и соавт., 2001). Но тут возникает вопрос, как соотносится Нью-Йоркская классификация с классификацией Стражеско-Василенко. III класс Нью-Йоркской классификации — значительное ограничение физической активности: симптоматика СН (одышка, сердцебиение, загрудинная боль, усталость) возникает при нагрузке менее обычной, в покое симптоматики нет. А какой стадии по классификации Стражеско-Василенко это соответствует? По-видимому, II А.

Получают ли на практике больные с СН лечение, основанное на принципах доказательной медицины? Следует отметить, что современные рекомендации по лечению СН выполняются не всегда. Часто спиронолактоны применяют у больных с СН без учета их функционального класса или величины ФВ и без оптимизации основного лечения (диуретики, ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы).

Тем не менее, количество выписанных рецептов на спиронолактон растет. По данным, представленным на Конгрессе кардиологов (Берлин, 2002), диуретики применяют у 92%, ингибиторы АПФ — у 66%, b-адреноблокаторы — у 32-59%, дигоксин — у 27-75% больных с СН. Частота использования верошпирона колеблется от 12 до 23% (M. McMurray, 2002; R. Yuval и cоавт., 2002).

Таким образом, препараты, которые доказанно уменьшают смертность, недостаточно широко применяются у больных, которым они жизненно необходимы. Существуют значительные резервы для повышения эффективности лечения больных с СН, особенно это касается верошпирона.

Как осуществить это на практике? Представляется, что каждый врач, занимающийся лечением больного либо контролирующий качество лечения больных с СН, должен проверить, все ли больные с СН получают лечение, основанное на принципах доказательной медицины.

Как же использовать верошпирон на практике? Этот препарат потенциально может быть назначен всем больным с симптоматической умеренной или тяжелой СН в сочетании с ингибиторами АПФ и b-адреноблокаторами. Назначая их, необходимо соблюдать осторожность при значительной дисфункции почек (креатинин >221 мкмоль/л, или 2,5 мг/дл), а также при значительной гиперкалиемии (>5,0 ммоль/л).

Начальная доза верошпирона должна составлять 25 мг 1 раз в сутки под контролем уровня калия и креатинина плазмы крови через 1, 4, 8, 12 недель, затем каждые 6, 9 и 12 месяцев. Через год лечения контроль можно проводить каждые 6 месяцев. Если уровень калия в пределах 5,5-6,0 ммоль/л, а креатинина — более 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л), дозу верошпирона следует уменьшить до 25 мг через день. При уровне калия более 6 ммоль/л или креатинина более 4 мг/дл (345 мкмоль/л) верошпирон отменяют. Целевая доза верошпирона, к которой нужно стремиться, — 25-50 мг 1 раз в сутки.

Гиперкалиемия на фоне приема Верошпирона (более 6 ммоль/л) редко является проблемой для больных СН, особенно если они принимают дигоксин и петлевые диуретики. А если учитывать то, что больные с СН, как правило, принимают мочегонные средства, у них имеется тенденция к гипокалиемии. Следует избегать приема других калийсберегающих диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (из-за нефротоксичности).

Верошпирон можно и нужно принимать амбулаторно, за исключением тех ситуаций, о которых говорилось выше. При значительной дисфункции почек и гиперкалиемии лечение желательно проводить в стационаре. Критерием выбора места лечения должны быть уровень калия в плазме и степень дисфункции почек.

Что должен знать больной, принимающий верошпирон? Учитывая особую важность использования верошпирона и необходимость его длительного приема, больной должен быть активным участником лечения. Он должен знать, для чего он принимает верошпирон. Ожидаемыми результатами лечения являются уменьшение симптоматики, предупреждение прогрессирования СН и увеличение шанса выжить. Больной должен знать, что симптоматика уменьшается через несколько недель (месяцев) после начала лечения, нельзя применять одновременно с верошпироном нестероидные противовоспалительные препараты.

Выводы

Блокада действия альдостерона приносит значительную клиническую пользу при лечении больных с СН. Добавление к лечению больных систолической дисфункцией левого желудочка и симптоматикой СН, уже получающих мочегонные средства, ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы, антагониста альдостерона — спиронолактона (верошпирон) — приводит к значительному уменьшению общей смертности, внезапной смерти и частоты госпитализаций по поводу сердечной декомпенсации. Это свидетельствует о том, что действие ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов как антагонистов альдостерона недостаточно. Для полноценной блокады альдостерона необходимо использовать верошпирон. Врачи, понимающие, что реальная практика начинается с доказательной медицины, должны стремиться применять это спасающее жизнь лекарственное средство у своих больных. При лечении необходимо мониторирование уровня калия и креатинина в крови для профилактики потенциальных побочных эффектов.

Необходимы также дополнительные исследования по оценке эффективности этого класса препаратов у больных с менее тяжелой симптоматикой и у больных с диастолической дисфункцией.

Литература

1. Pitt B., Zannand F., Remme W. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N. Engl. J. Med. 1999, 341, 709-17.
2. Cicoira M., Zanolla I., Rossi. Long-term, dose-dependent effects of spironolactone on left ventricular function and exercise tolerance in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 2002, 40, 304-10.
3. Pitt B., Remme W., Zannand F. Eplenerone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 2003, 348, 1309-21.
4. Weber K. Aldosterone and spironolactone in heart failure. N. Engl. J. Med. 1999, 341, 753-5.
5. Struthers A. Impact of aldosterone on vascular pathophysiology. Congest. Heart. Fail., 2002, 8, 18-22.
6. Weber K. Aldosterone in congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 1689-97.
7. McMurray J., Pfefer M. New therapeutic options in congestive heart failure. Circulation 2002, 105, 2099-106.
8. McMurray J. Geographic variation in beta-blocker, spironolactone and digitalis use in chronic heart failure. Eur. Heart. J., 2002, 4, S. 704, abstract p 3627.
9. Yuval R., Levin I., Halon R. What is the relation between therapy and survival in real world heart failure patients. Eur. Heart. J., 2002, 4, S. 712, abstract p 3657.
10. Remme W., Swedberg K. Task Force for the diagnosis and Treatment of chronic Heart failure. Eur. Heart. J. 2001, 22, 1527-60.
11. McKee P. The natural history of heart failure: the Framingham Study. N. Engl. J. Med., 1971, 285, 1441-46.
12. Chin M., Goldman L. Correlation of early hospital readmission or death in patients with congestive heart failure. Am. J. Cardiol., 1997, 79, 1640-4.
13. Philbin E., DiSalvo T. Prediction of readmission for heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 33, 1560-6.
14. McAlister F., Lawson f., Teo K. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am. J. Med., 2001, 110, 378-84.
15. O’Connell B. The economic burden of heart failure. Clin. Cardiol. 2000, 23,3, Suppl. III, 6-10.
16. Zannad F. Treatment of congestive heart failure: interfering the aldosterone-cardiac extracellular matrix relationship. Hypertension 2001, 38, 1227-32.
17. Galego M. Spironolactone and captopril attenuates isoproterenol-induced cardiac remodeling in rats. Pharmacol. Res., 2001, 44, 322-5.
18. Opasich C., Rapezzi C., Lucci D. Precipitating factors and decision making process of short-term worsening heart failure despite «optimal» treatment (from the IN-CHF registry). Am. J. Cardiol., 2001, 88, 382-7.

Читайте также

Сердечная недостаточность у детей Результаты открытого исследования по изучению эффективности и безопасности препарата Корвазан у больных с хронической сердечной недостаточностью Артериальная гипертензия и сердечная недостаточность Лечение терминальной стадии хронической сердечной недостаточности