Протокол діагностики та лікування грипу у дітей

З метою уніфікації вимог до обсягів та якості надання медичної допомоги дітям з хворобами імунної системи Наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 р. затверджено Протоколи діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей. У цьому номері ми

Грип – гостре інфекційне захворювання, спричинене Influenza virus, передається повітряно-краплинним шляхом і характеризується ураженням респіраторного тракту, переважно трахеї, та симптомами інфекційного токсикозу.

Шифр МКХ-10
J10–J11 Грип
J10 Грип, спричинений ідентифікованим вірусом грипу
J10.0 Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований
J10.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований
J10.8 Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований
J11 Грип, вірус не ідентифікований
J11.0 Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований
J11.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус не ідентифікований
J11.8 Грип з іншими проявами, вірус не ідентифікований

Діагностічні критерії
Клінічні
– Гострий початок;
– лихоманка 38,5-40 0С;
– виражені симптоми інтоксикації, які розвиваються в першу добу захворювання (сильний головний біль, біль у м'язах, суглобах, очних яблуках, гіперестезія, млявість, адинамія, блювота);
– можливі судоми, менінгеальні симптоми, порушення свідомості;
– геморагічний синдром: носові та інші кровотечі, петехіальний висип на обличчі, шиї та верхній частині тулуба;
– помірні ознаки ринофарингіту (закладеність носа, невеликі серозні виділення з носа, першіння, дряпання та біль у горлі, гіперемія задньої стінки глотки, м'якого піднебіння з ін'єкцією судин та петехіальними крововиливами на його слизовій оболонці);
– ін'єкція судин склери;
– ознаки трахеїту (сухий, болісний кашель з печінням та болем за грудиною).

Параклінічні дослідження
1. Виявлення антигену вірусу за допомогою реакції імунофлуоресценції.
2. Виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції зв'язування комплементу та реакції гальмування гемаглютинації. Використовують метод парних сироваток, коли враховується наростання титру антитіл у 4 рази протягом 10-14 днів.
Лабораторне підтвердження грипу є бажаним, але не обов'язковим у період епідемії.

Критерії тяжкості грипу
Легка форма: температура тіла нормальна або у межах 38,5 0C. Симптоми інфекційного токсикозу відсутні або слабо виражені.
Середньо–тяжка форма: температура тіла 38,5-39,5 0C, інфекційний токсикоз виражений: головний біль, біль у м'язах та суглобах. Можливий розвиток крупу, астматичного та абдомінального синдромів.
Тяжка форма: температура тіла 40-40,5 0C. Значно виражені симптоми інфекційного токсикозу: короткочасна втрата свідомості, марення, судоми, блювання. Можливий розвиток сегментарного набряку легень, геморагічного та церебрального синдромів.
Гіпертоксична форма: температура тіла 40-41 0C. Швидкий розвиток менінгоенцефалічного, геморагічного синдромів, геморагічного набряку легень.

Лікування
1. Базисна терапія
Усі хворі на грип, незалежно від тяжкості хвороби, отримують:
– ліжковий режим до нормалізації температури тіла;
– молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту;
– велику кількість рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, соки, морси тощо;
– при закладенні носа в дітей до
6 місяців зволожують слизову оболонку носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати судинозвужуючі дитячі краплі для носа, але застосовувати їх не довше 3 днів;
– при сухому, болісному кашлі призначають засоби, які пригнічують кашель (декстраметорфан та ін.);
– при вологому кашлі з важким
виділенням харкотиння – муколітичні препарати (мукалтин, амброксол, ацетилцистеїн тощо);
– при довготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.);
– температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-
39 0C. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба знижувати температуру тіла при 38 0C і вище. Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо).
2. Етіотропна терапія
– Римантадин – ефективний при грипі А, призначається дітям старше
7 років у перші 2 дні захворювання протягом 3– 5 днів;
– пролонговані форми римантадину (римантадин– полісахаридні комплекси) дітям старше 1 року.
– осельтамавір – ефективний при грипі А та В, призначається дітям старше 12 років у перші 2 дні захворювання, протягом 5 днів;
– арбідол – ефективний при грипі А та В, призначається дітям старше 2 років протягом 3– 5 днів;
– препарати рекомбінантного інтерферону у вигляді крапель у ніс та інгаляцій;
– індуктори ендогенного інтерферону;
– у тяжких випадках – нормальний людський імуноглобулін з високим вмістом протигрипозних антитіл: дітям до 2 років– 1,5 мл, 2– 7 років – 3 мл, старше 7 років – 4,5-6 мл. При гіпертоксичній формі вікову дозу імуноглобуліну можна повторити через 12 годин.
3. Посиндромна терапія
А. Боротьба з гіпертермією (при відсутності ефекту від вищеперерахованих антипіретиків).
При «червоній» гіпертермії проводять фізичне охолодження (дитину розкривають, обтирають тіло 50% спиртом або 3% оцтом, прикладають холод до чола та магістральних судин, роблять клізму з прохолодною водою 8-10 0C).
При «білій» гіпертермії (периферійний спазм судин) зігрівають дитину та вводять внутрішньом'язово літичну суміш, яка включає 2,5% розчин аміназину, 2,5% розчин піпольфену та 0,25% розчин новокаїну у співвідношенні 1:1:4.
Б. Для зняття судом вводять препарати діазепаму у вікових дозах внутрішньом'язово.
В. У тяжких випадках проводять парентеральну дезінтоксикацію шляхом внутрішньовенного введення 10% розчину глюкози, реополіглюкіну, альбуміну.
Г. При геморагічному синдромі (носові кровотечі) проводять тампонаду передніх носових ходів марлевим тампоном, який змочений 3% розчином перекису водню, холод на ділянку носа, внутрішньом’язово вводять менадіон натрію.
Д. При ознаках набряку головного мозку–лікування проводиться згідно з відповідним протоколом.

Показання до призначення антибіотиків при грипі
– Приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які зумовлені хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками);
– без видимих вогнищ інфекції, коли температура тіла вища за 38 0C тримається понад 3 дні;
– підвищення температури тіла до
38 0C на 3-5-й день після її нормалізації;
– при наявності задишки, асиметрії хрипів у легенях;
– при лейкоцитозі у периферичній крові більш ніж 15ґ109/л.
Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулановою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.

Профілактика грипу
На сьогодні для специфічної профілактики грипу використовують римантадин, арбідол, рекомбінантні інтерферони, спліт та субодиничні вакцини.
Вакцина проти грипу повинна вводитися восени за 1–1,5 місяця до сезонного підйому захворюваності на грип.
Усім іншим особам вакцинація проти грипу може проводитися чи за виробничою необхідністю, чи за бажанням.

Показання до обов’язкової вакцинації дітей проти грипу
– Діти з хронічними захворюваннями бронхо–легеневого тракту;
– діти з хворобами серця із зміненою гемодинамікою;
– діти з гемолітичними анеміями;
– діти з цукровим діабетом;
– діти, які отримують імуносупресивну терапію;
– діти з метаболічними захворюваннями;
– діти з хронічними захворюваннями нирок;
– діти, які отримують аспіринову терапію у зв'язку з ревматоїдним артритом тощо;
– діти з ВІЛ–інфекцією;
– діти, які знаходяться в закритих дитячих установах.