Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, обусловленное нарушением обмена ХС и/или билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или в желчных протоках (холедохолитиаз).

МКБ-10 K80

Общая информация

К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)
К80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий)
К80.4 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холециститом
К80.5 Камни желчного протока (холедохолитиаз) без холангита или холецистита
К80.8 Другие формы холелитиаза
Общая информация
В мире каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют камни в желчном пузыре и/или желчных протоках; желчные камни встречаются в 6-29% всех аутопсий. Распространенность ЖКБ в Украине в 2002 г. – 488,0 случаев, заболеваемость – 85,9 человек на 100 тыс. взрослых и подростков. С 1997 г. показатели увеличились соответственно на 48,0% и 33,0%.
Осложнения: острый холецистит с перфорацией желчного пузыря и перитонитом, водянка, эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха, желчный свищ, желчнокаменная кишечная непроходимость, «отключенный» желчный пузырь, вторичная (хологенная) внешнесекреторная панкреатическая недостаточность, острый или хронический панкреатит. При длительном течении возможны развитие ВБЦ печени, кальцификация стенок желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь), рак желчного пузыря. Нередко развивается неспецифический реактивный гепатит. После оперативного лечения (холецистэктомии) возможно развитие ЖКБ, постхолецистэктомического синдрома, хронического панкреатита.
Этиология
Одной из причин развития ЖКБ является беременность, во время которой наблюдается повышенная выработка эстрогенов, что может вызывать продукцию литогенной желчи. Установлена связь ожирения и ЖКБ. На развитие ЖКБ также влияет характер питания (высококалорийная пища, низкое содержание в рационе пищевых волокон, растительной клетчатки). К другим факторам риска камнеобразования относятся гиподинамия, пожилой возраст. Чаще ЖКБ наблюдается у людей с группой крови А (II) и О (I).
Лечение гиперлипидемии фибратами способствует увеличению экскреции ХС в желчь, что может способствовать увеличению литогенности желчи, образованию камней.
Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания, уменьшают пул желчных кислот и приводят к образованию желчных камней. Частые инфекции билиарного тракта нарушают обмен билирубина, что приводит к увеличению его свободной фракции в желчи, которая, соединяясь с кальцием, может способствовать формированию пигментных камней. Хорошо известно сочетание пигментных желчных камней с гемолитической анемией. Таким образом, ЖКБ – это полиэтиологическое заболевание.
Патогенез
Процесс формирования желчных камней включает в себя три стадии: насыщение, кристаллизация и рост. Наиболее важной является стадия насыщения желчи липидами ХС и инициация желчного камня.
Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нем перенасыщенной ХС желчи. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество ХС и недостаточное количество желчных кислот, в том числе лецитина, что необходимо для того, чтобы он находился в растворенном состоянии. Вследствие этого ХС начинает выпадать в осадок. Для дальнейшего образования конкрементов имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и образование слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) из выпавших кристаллов ХС образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник, а начинают расти. Скорость роста холестериновых конкрементов составляет 1-3 мм в год.

Клиническая картина

Возможны бессимптомное течение (камненосительство), клинически манифестное неосложненное и осложненное течения.
Наиболее типичное проявление заболевания – желчная колика – приступ резких болей в правом подреберье, обычно распространяющихся на весь верхний правый квадрант живота с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо и ключицу. Нередко боль сопровождается тошнотой, рвотой, при присоединении инфекции желчных путей – лихорадкой. Приступ провоцируется приемом жирной, жареной пищи, тряской ездой, физической нагрузкой, особенно с резкими движениями.

Диагностика

Физикальные методы обследования
• опрос – горечь во рту, приступы боли в правом подреберье, субфебрильная температура тела, иногда желтуха;
• осмотр – как правило, повышенная масса тела, при пальпации ощущаются болезненность, резистентность в проекции желчного пузыря, симптомы Керра, Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси положительные. При развитии холангита, реактивного гепатита наблюдается умеренная гепатомегалия.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ;
• общий анализ мочи + билирубин + уробилин – наличие желчных пигментов;
• общий билирубин крови и его фракции – повышение уровня общего билирубина за счет прямой фракции;
• АлАт, АсАТ – повышение содержания при развитии реактивного гепатита, в период желчной колики;
• ЩФ – повышение уровня;
• ГГТП – повышение уровня;
• общий белок в крови – в пределах нормальных значений;
• протеинограмма – отсутствие диспротеинемии или незначительная гипергаммаглобулинемия;
• сахар крови – в пределах нормальных значений;
• амилаза крови и мочи – может наблюдаться повышение активности фермента;
• ХС крови – чаще повышен;
• β-липопротеиды крови – чаще повышены;
• копрограмма – увеличение содержания жирных кислот.
При наличии показаний:
• СРБ крови – для диагностики осложнений (хронический панкреатит, холангит);
• фекальная панкреатическая эластаза-1 – для диагностики осложнений (хронический панкреатит, холангит).
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной железы – для верификации диагноза.
При наличии показаний:
• ЭКГ – для проведения дифференциальной диагностики со стенокардией, острым инфарктом миокарда;
• обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости – для выявления конкрементов в желчном пузыре, диагностики осложнений;
• обзорное рентген-исследование грудной клетки – для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем;
• ЭРХПГ – для диагностики осложнений ЖКБ;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Консультации специалистов
Обязательные:
• консультация хирурга – для определения тактики лечения.
При наличии показаний:
• консультация кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.
Дифференциальная диагностика
Желчную колику следует отличать от болей в животе другого происхождения. Почечная колика – боли сопровождаются дизурическими явлениями, характерна иррадиация боли в поясничную, паховую области. При объективном исследовании определяется положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации живота в мочеточниковых точках. В моче выявляется гематурия.
При остром панкреатите боли носят длительный, интенсивный характер, часто иррадиируют в спину, принимают опоясывающий характер, сопровождаются более тяжелым общим состоянием. В крови наблюдается увеличение активности амилазы, липазы, амилазы в моче. Кишечная псевдообструкция характеризуется разлитыми болями по всему животу, которые сопровождаются метеоризмом, предшествующим длительным отсутствием стула. При аускультации живота кишечные шумы отсутствуют. При обзорной рентгенографии брюшной полости – скопление газа в просвете кишки, расширение кишки.
Острый аппендицит – в случае обычного расположения червеобразного отростка боль носит постоянный характер, локализована в правой подвздошной области. Больной избегает резких движений, малейшее сотрясение брюшной стенки усиливает боль. При объективном исследовании – положительные симптомы раздражения брюшины. В крови – нарастающий лейкоцитоз.
Реже приходится дифференцировать желчную колику с осложненным течением ЯБ (пенетрация), абсцессом печени, правосторонней плевропневмонией.

Лечение

Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая): варианты схем лечения, схемы 1-5, 6.
При наличии показаний:
• при желчной колике: миотропный спазмолитик (папаверина гидрохлорид или дротаверин 2% р-р 2,0 в/м 3-4 р/д) в сочетании с М-холинолитиком (атропина сульфат 0,1% р-р 0,5-1,0 мл п/к 1-2 р/д) в сочетании с анальгетиком (баралгин 5,0 по мере необходимости);
• при интенсивных, но не доходящих до желчной колики болях для купирования их показан прием внутрь дротаверина по 1-2 табл. 2-3 р/д;
• при вторичной хологенной панкреатической недостаточности: заместительная терапия минимикросферическими двухоболочечными ферментными препаратами;
• при стенокардитической форме желчнокаменной болезни: нитраты (нитросорбид 10-20 мг 3 р/д);
• при лямблиозе – метронидазол 500 мг 3 р/д 3-5 дней или аминохинол 150 мг 3 р/д 3-5 дней двумя циклами с перерывом 5-7 дней или фуразолидон 100 мг 4 р/д 5-7 дней;
• при описторхозе – билтрицид 25 мг/кг 3 р/д 3 дня;
• при наличии запоров – лактулоза 10-20 мл 3 р/д длительно;
• при развитии реактивного гепатита – гепатопротекторы, не содержащие желчегонных компонентов, в течение одного месяца.
Физиотерапевтические методы лечения
В период обострения не рекомендуются.
В период ремиссии:
• индуктотермия – улучшает микроциркуляцию, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, снимает спастическое состояние желчных путей;
• УВЧ – противовоспалительное, бактерицидное действие;
• Микроволновая терапия – улучшает кровоток и трофику;
• Электорофорез с ЛС: магнезией, спазмолитиками – противовоспалительное, спазмолитическое действия.
Хирургическое лечение
Холецистэктомия по показаниям.
Диета
Питание дробное, с ограничением продуктов, оказывающих раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры, яичные желтки, острые приправы, сдобное тесто.
Калорийность – 2500 ккал, белки – 90-100г, жиры – 80-100г, углеводы – 400г.
Критерии эффективности лечения
Купирование клинических проявлений, снижение активности воспалительного процесса, улучшение общего состояния, результатов лабораторных тестов, данных сонографии (уменьшение размеров конкрементов, устранение билиарной гипертензии, нормализация толщины стенки желчного пузыря и др.). Рецидивы через 5 лет после литолитической терапии в 50% случаев, через 5 лет после ударноволновой литотрипсии в 30%, после холецистэктомии – до 10%.
В 80% случаев при плановом хирургическом лечении наступают выздоровление и восстановление трудоспособности. При плановой холецистэктомии у пациентов с неосложненным течением калькулезного холецистита и отсутствием тяжелых сопутствующих заболеваний летальность составляет 0,18-0,5%. У лиц пожилого и старческого возраста, длительно страдающих желчнокаменной болезнью, при наличии ее осложнений и сопутствующих заболеваний летальность – 3-5%. При холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом – 6-10%, при деструктивных формах острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста – 20%.
Продолжительность лечения
Стационарное (при необходимости) – до 20 дней, амбулаторное – до 2-х лет.
Профилактика
• нормализация массы тела;
• занятия физкультурой и спортом;
• ограничение употребления животных жиров и углеводов;
• регулярный прием пищи каждые 3-4 часа;
• исключение длительных периодов голодания;
• прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л в сутки);
• устранение запоров;
• сонография желчного пузыря 1 раз в 6-12 месяцев у больных сахарным диабетом, болезнью Крона, а также у пациентов, длительно принимающих эстрогены, клофибрат, цефтриаксон, октреотид.