Антихеликобактерная терапия: что нового в III Маастрихтском соглашении?

Всего двадцать с небольшим лет назад Р. Уорреном и Б. Маршаллом была впервые доказана патогенная роль бактерий Нelicobacter рylori. Мировая научная общественность по достоинству оценила значение этого открытия для медицины. В 2005 году эти ученые были удостоены Нобелевской премии. Сегодня неоспоримым фактом является абсолютная патогенность бактерий Н. рylori для человека и необходимость их уничтожения. Об этом свидетельствуют данные многих эпидемиологических и клинических исследований.

тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

С контаминированием слизистой оболочки желудка этими микроорганизмами связаны 100% антральных хронических гастритов типа В, 95% язв двенадцатиперстной кишки, 70% случаев язвенной болезни желудка, а также атрофические гастриты, MALT-лимфомы (В-лимфомы) и аденокарциномы желудка.

В Украине средний уровень инфицированности Н. рylori среди взрослого населения предположительно довольно высок и достигает 70%. Абсолютно доказано, что органами-мишенями Н. рylori являются желудок и двенадцатиперстная кишка, что поражается именно слизистая оболочка этих органов. Патологический процесс при инфицировании Н. рylori начинается с воспаления слизистых оболочек в виде антрального гастрита В или гастродуоденита, которые в дальнейшем осложняются клеточной метаплазией желудочного эпителия и его деструкцией с язвообразованием. Воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка под действием патогенных факторов Н. рylori может переходить в атрофический гастрит с повышенной вероятностью развития аденокарциномы желудка.

Антихеликобактерная терапия – это лечение, направленное на эрадикацию Н. рylori. Доказанным является тот факт, что после полного устранения инфекции у больных удается достичь значительного клинического эффекта: исчезают симптомы хеликобактерного гастрита, наблюдается заживление язв, как правило, прекращаются их рецидивы и предупреждаются дальнейшие осложнения. Проведение успешной эрадикационной терапии позволяет снизить частоту рецидивов язвенной болезни до 10% в год по сравнению с 70% у инфицированных пациентов, которым антихеликобактерная терапия не проводилась. Обратному развитию после эрадикации подвергаются даже MALT-лимфомы желудка. Антихеликобактерная терапия – это первичная профилактика развития рака желудка и вторичная профилактика его рецидивов после операции.

До сих пор не подтверждена прямая связь хеликобактерной инфекции с развитием функциональной диспепсии и рефлюксной болезни, но доказано, что инфицирование Н. рylori влияет на течение этих заболеваний. В последнее время найдены новые данные о патогенетическом воздействии хеликобактерной инфекции на организм человека. Показана корреляция инфицирования Н. рylori с утяжелением течения ишемической болезни сердца, что связывают с участием инфекции в патогенезе эндотелиальной дисфункции и активации тромбоцитов. Получены новые данные о месте Н. рylori в патогенезе тромбоцитопении, пищевой аллергии, угревой сыпи. При хронической хеликобактерной инфекции развивается железодефицитная анемия, поскольку нарушается процесс всасывания железа в пищеварительном тракте.

Все эти новые факты послужили причиной проведения в марте 2005 года ІІІ совета ведущих ученых мира, занимающихся проблемой хеликобактерной инфекции. В результате был выработан ІІІ Маастрихтский консенсус, определяющий подходы к диагностике и уничтожению инфекции Н. рylori.

История развития антихеликобактерной терапии прошла этапы классической тройной схемы на основе препаратов висмута, І Маастрихтского консенсуса, предлагавшего различные варианты терапевтических схем. Согласно рекомендациям ІІ Маастрихтского консенсуса терапевты и гастроэнтерологи работали последние 5 лет.

В чем же заключаются основные отличия нового международного соглашения по хеликобактерной инфекции от двух предыдущих? Ответы на этот вопрос прозвучали в докладе доктора медицинских наук, профессора Галины Дмитриевны Фадеенко, представленном на гастроэнтерологической секции Международного конгресса по фармакотерапии «Ліки та життя».

– Итак, ІІІ Маастрихтский консенсус состоит из трех разделов. В первом изложены дополнительные аспекты показаний к антихеликобактерной терапии, основанные на доказанных в последнее время новых патогенных свойствах бактерий Н. рylori. Во втором разделе предлагаются пути дальнейшего совершенствования диагностики инфекции на основе разработанных новых методов ее детекции. Третий раздел посвящен профилактике некардиального рака желудка путем эрадикации хеликобактерной инфекции.

Согласно новому консенсусу обязательному обследованию на инфицированность Н. рylori и проведению эрадикационной терапии подлежат пациенты с неисследованной функциональной диспепсией. Эрадикацию также рекомендуется проводить у инфицированных больных с ИБС, иммунозависимой тромбоцитопенией, железодефицитной анемией. Обязательная антихеликобактерная терапия с целью профилактики гастрита должна назначаться пациентам, которые длительно принимают нестероидные противовоспалительные препараты. Необходимо также проводить эрадикацию Н. рylori у инфицированных больных с осложненными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

На сегодня разработаны и применяются в гастроэнтерологической практике три направления в диагностике хеликобактерной инфекции:

• исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (гистологические и цитологические исследования, уреазный тест, полимеразная цепная реакция с биоптатами);
• иммунологические исследования периферической крови, при которых определяются специфические антитела к Н. рylori;
• неинвазивные методы детекции бактериальных антител в слюне, моче; антигенов в кале (stool antigen test); 13С дыхательный тест.

Согласно ІІ и ІІІ Маастрихтским консенсусам, «золотым стандартом» диагностики хеликобактерной инфекции и подтверждения успешности эрадикации был и остается дыхательный тест. Но следует помнить, что при кровоточащих язвах, атрофическом гастрите, MALT-лимфомах, а также после приема ингибиторов протонной помпы этот метод использовать не рекомендуется, поскольку значительно возрастает вероятность получения ложных результатов. В этих случаях методом выбора является определение антител в крови. При проведении обширных эпидемиологических исследований инфицированности населения предпочтение следует отдавать неинвазивным методам детекции антигенов Н. рylori в слюне и моче.

Что изменилось в схемах антихеликобактерной терапии?

В новом документе предусмотрены схемы лечения первой линии и резервные схемы эрадикации, а также так называемая терапия спасения, к которой следует прибегать в редких случаях неэффективности терапии препаратами первой линии и резервными средствами. В качестве терапии первой линии предлагаются хорошо зарекомендовавшие себя две тройные схемы: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол. В соответствии с новым консенсусом трехкомпонентная комбинированная антихеликобактерная терапия длительностью до 14 дней повышает эффективность эрадикации на 12%. Причем кларитромицин не желательно назначать в конкретной популяции при наличии данных о резистентности Н. рylori к этому антибиотику свыше 30%. Это же касается метронидазола и амоксициллина, хотя резистентность к последнему у Н. рylori встречается значительно реже. В случае одновременной устойчивости Н. рylori к двум препаратам первой линии рекомендуется сразу начинать эрадикацию с резервной схемы, т. е. использовать резервную схему лечения в качестве первой линии. Важным вопросом является выбор антибактериальных препаратов, которые включаются в схемы эрадикации. Здесь особо следует отметить препарат Флемоксин Солютаб – растворимую форму амоксициллина с более высокими (по сравнению с капсульной формой) биодоступностью и антибактериальной активностью.

Продолжаются дискуссии относительно выбора оптимального ингибитора протонной помпы. В нашей клинике в схемах антихеликобактерной терапии преимущественно используется рабепразол. Устойчивый эффект от его применения регистрируется уже с первого дня приема. Кроме того, нет необходимости в 2-3-дневном промежутке между назначением рабепразола и антибактериальных компонентов эрадикационной терапии, их можно применять с первых дней в комбинации. Почему это важно? Амоксициллин и кларитромицин проявляют антибактериальный эффект по отношению к Н. рylori только в условиях рН 5,0 и более, следовательно, назначение одновременно с этими антибиотиками других ингибиторов протонной помпы, имеющих более длительный период наступления максимальной кислотной супрессии, может привести к снижению % эрадикации Н. рylori.

Препараты висмута имеют длительную историю применения в схемах антихеликобактерной терапии. Для висмута доказаны выраженная антихеликобактерная активность без развития резистентности бактерий к этому веществу, а также цитопротективные свойства по отношению к эпителию слизистых оболочек органов пищеварительного тракта. Среди всех препаратов висмута особое место занимает его коллоидный субцитрат, известный под названием Де-Нол. Он проявляет антихеликобактерную активность при любых значениях рН. Кроме того, к этому препарату не регистрировалась первичная и вторичная устойчивость Н. рylori, что дает возможность неоднократно применять Де-Нол у одних и тех же пациентов в различных схемах терапии. Под действием препарата блокируются ферментные системы бактерий Н. рylori, угнетается их подвижность и способность к адгезии на эпителии слизистой оболочки желудка, снижается устойчивость бактерий к факторам иммунитета.

Уникальным свойством Де-Нола является трехуровневая протекция слизистой оболочки. Первый уровень – это предэпителиальная пленка, которая защищает поврежденный эпителий в очагах деструкции при эрозиях и язвах от агрессивного воздействия соляной кислоты, пепсина и микробных токсинов. Второй уровень заключается в стимуляции регенерации эпителия за счет фиксации эпидермального фактора роста. В клинических исследованиях было показано, что у пациентов, принимавших Де-Нол, рубцевание язвенных дефектов происходило быстрее и качественнее, чем у тех, кому препарат не назначался. Через простагландиновый механизм реализуется третий постэпителиальный уровень защиты Де-Нола. Благодаря выработке простагландинов улучшается трофика эпителия, что способствует устранению воспаления и быстрому заживлению дефектов слизистой оболочки. В клинических исследованиях, где Де-Нол использовался и как дополнение к базисным препаратам и в качестве монотерапии, было доказано его положительное влияние на заживление язв, индуцированных длительным приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). По данным российских авторов, у инфицированных пациентов с НПВП-индуцированными язвами под влиянием терапии Де-Нолом их заживление достигалось в среднем за 4 недели, а в 80% случаев наблюдалась эрадикация Н. рylori.

Эффективность антихеликобактерной терапии напрямую зависит от таких факторов, как правильный выбор схем лечения и дозирование препаратов, приверженность и индивидуальная восприимчивость к терапии самих пациентов. Масштабное исследование эффективности антихеликобактерной терапии, проведенное в Канаде, показало, что треть случаев неэффективного лечения связывают непосредственно с ошибками врачей. Аналогичные результаты были получены и российскими исследователями.

Среди основных ошибок терапевтов и гастроэнтерологов следует отметить неправильное дозирование препаратов, использование в схемах антихеликобактерной терапии антацидных средств и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, применение в качестве компонентов антихеликобактерной терапии препаратов-генериков с недоказанной эффективностью. Еще раз хочу подчеркнуть, что для достижения гарантированного эффекта антихеликобактерная терапия должна проводиться в соответствии с международным соглашением, а также с использованием таких средств, эффективность и безопасность которых доказана.

Несмотря на определенные неудачи, правильно проводимая антихеликобактерная терапия уже подтвердила свою эффективность в лечении и предупреждении гастритов, язв и рака желудка во всем мире. В развитых странах распространенность язвенной болезни постепенно снижается, что связывают с активным выявлением и лечением инфицированных лиц. Эти успехи послужили толчком к проведению глобальной кампании «Здоровый желудок», стартовавшей в марте 2005 года при участии стран всего мира. Инициаторы акции не без оснований полагают, что существенный вклад в профилактику заболеваний желудка возможен при активном выявлении лиц, инфицированных Н. рylori, и проведении у них адекватной антихеликобактерной терапии в соответствии с международными критериями и стандартами.