Первинний гіперпаратиреоз

Первинний гіперпаратиреоз – хронічне ендокринно-обмінне захворювання, патобіохімічною основою якого є порушення фосфорно-кальцієвого обміну, яке виникає внаслідок надлишкової продукції паратиреоїдного гормону (ПТГ) гіперплазованими або зміненими пухлиною прищитоподібними залозами.

МКХ-10: Е21.0

Общая информация

Клінічна епідеміологія

Раніше первинний гіперпаратиреоз вважався рідкісним тяжким захворюванням, при якому виразні біохімічні, ниркові та скелетні ознаки були наявні вже на час встановлення діагнозу. За останні десятиріччя показано, що реальна частота первинного гіперпаратиреозу (ПГПТ) доволі значна, від 25 до 28 випадків на 100 тис. населення.

Захворюваність на ПГПТ в загальній популяції становить від 0,1 до 2%. Первинний гіперпаратиреоз зазвичай діагностується в старших вікових групах, але зустрічається і в дитячому віці. Вітчизняні та іноземні автори не наводять точних даних стосовно частоти цього захворювання в дитячому віці. Пацієнти у віці до 30 років складають не більше 3,5% від загальної кількості хворих на первинний гіперпаратиреоз і середній вік пацієнтів становить 23 роки. Описані поодинокі випадки неонатального ПГПТ.

Етіологія

Причиною первинного гіперпаратиреозу є аденома одної або декількох залоз, рідше – дифузна гіперплазія усіх чотирьох залоз, причому приблизно половина випадків з ураженням декількох залоз є проявами спадкових синдромів, зокрема МЕН-1 і МЕН­2А. Паратиреоїдна карцинома виявляється не більше, ніж у 1% хворих.

Патогенез

Причини гіперплазії, аденоматозу або раку прищитоподібних залоз в переважній більшості випадків залишаються невідомими. Певну роль у виникненні цього захворювання відіграють екзогенні та ендогенні фактори – гостра і хронічна інтоксикація, тривалий прийом деяких ліків, несприятливі екологічні умови. Існує теорія про аутоімунну природу ПГПТ, оскільки були отримані моноклональні антитіла до паратиреоїдної тканини, які здатні стимулювати продукцію ПТГ.

Виділяють 3 форми ПГТГ:

1. спорадична;
2. сімейна з МЕН­1 або МЕН­2;
3. сімейна без МЕН (сімейний ізольований).

Сімейна ізольована форма ПГПТ – доволі рідкісне захворювання, майже завжди проявляється до десятирічного віку дитини. Таких хворих часто відносять до числа пацієнтів з синдромом МЕН або у них помилково діагностують сімейну доброякісну гіпокальційуричну гіперкальціємію. ПГПТ є найчастішим проявом синдромів МЕН і спостерігається у 20-30% пацієнтів з МЕН­2А, рідше – з МЕН­2В. При МЕН­1 ПГПТ спостерігається у 95% хворих, зазвичай є першим проявом синдрому і до 40 років виявляється у 100% пацієнтів. Гіперпаратиреоз у немовлят – надзвичайно рідкісне захворювання. Етіологічними факторами в цьому випадку виступають або гіперплазія прищитоподібних залоз внаслідок гіпопаратиреозу у матері, або спадкова гіперплазія прищитоподібних залоз. Неонатальний сімейний гіперпаратиреоз має аутосомно-рецесивний тип успадкування. У дітей старшого віку причиною ПГПТ, частіше за все, є аденома і лише в 20% випадків – дифузна гіперплазія прищитоподібних залоз.

Первинним патофізіологічним фактором ПГПТ зазвичай виступає хронічна гіперсекреція ПТГ, під впливом якої знижується ниркова екскреція кальцію, підсилюється кліренс фосфату і синтез гідроксихолекальциферолу – активної форми вітаміну Д, який стимулює всмоктування кальцію в шлунково-кишковому тракті і, водночас, взаємодіючи з ПТГ, прискорює мобілізацію кальцію з кісток. В результаті виникає гіперкальціємія, яка є провідним патобіохімічним фактором та основною лабораторною ознакою ПГПТ. Остеотропний вплив надлишку ПТГ проявляється специфічними кістково-дистрофічними процесами, які мають назву фіброзно-кістозної дис-плазії, а також поширеним деформуючим остеоартрозом, системним остеопорозом або хондрокальцинозом.

Зміни з боку нирок на початкових етапах проявляються функціональними порушеннями з приєднанням надалі нефрокалькульозу і нефрокальцинозу, ниркової недостатності.

Клиническая картина

Клінічна картина первинного гіперпаратиреозу відрізняється поліморфністю змін з боку більшості органів і систем.

Клінічні прояви первинного гіперпаратиреозу у дітей поділяють на:

1. Гастроінтестинальні.
2. Прояви з боку ЦНС.
3. Нервово-м'язові ознаки.
4. Кісткові ознаки.
5. Ниркова симптоматика.

Залежно від переважання тих чи інших ознак, виділяють кісткову, ниркову, серцево-судинну, нервово-психічну, суглобову та міопатичну форми захворювання.

У переважної більшості дітей з ПГПТ на перший план виступають неспецифічні скарги, такі як слабкість, анорексія, дратівливість, болі в животі, нудота, схуднення.

Гастроінтестинальні прояви (насамперед, пов'язані зі ступенем гіперкальціємії) – це нудота, блювота, відчуття дискомфорту в шлунку і ознаки панкреатиту. Значно рідше ознакою первинного гіперпаратиреозу є виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатит, холецистит.

Ознаки з боку центральної нервової системи, спричинені гіперкальціємією, – це порушення свідомості, галюцинації, порушення пам'яті, депресія.

Нервово-м'язові ознаки включають в себе слабкість, легку втомлюваність і м'язову атрофію (особливо проксимальних м'язів нижніх кінцівок), посмикування язика, парестезії.

Остеолітична активність ПТГ призводить до кісткових ознак, які проявляються у вигляді болю в кістках, м'язах і суглобах, численних переломів, які виникають спонтанно або в результаті невеликих ушкоджень, а також у зміні росту, зміні довжини кінцівок, у вигляді генералізованого остеопорозу. У цих хворих відзначаються деформації кінцівок, вкорочення хребта, виникнення кіфозу, що веде до зменшення росту хворого. Типовими локалізаціями остеопоротичних переломів є переломи тіл хребців (компресійні переломи), дистальних відділів променевої кістки (перелом Колліса), проксимальних відділів стегнової та плечової кісток.

Ниркові зміни на ранніх стадіях захворювання – це поліурія і полідипсія, пов'язані з гіперкальціємією і збільшеною фільтрацією кальцію. На пізніх стадіях розвиваються нефролітіаз, ниркові кольки (через виникнення камінців у нирках) і рідше – нефрокальциноз, який веде до ниркової недостатності, гіпертензії. У дітей частіше, ніж у дорослих, порушується здатність нирок до концентрації сечі, а також частіше виникають порушення функції нирок.

Основні ознаки неонатального первинного гіперпаратиреозу – це проблеми при вигодовуванні, втрата ваги, дегідратація, гіпотонія, респіраторний дистрес-синдром (через поганий розвиток реберного каркасу) і анемія. Часто спостерігаються резорбція кісток, порушення епіфізеального остеогенезу, переломи довгих кісток. У немовлят гіперкальціємія більш виразна і літіаз нирок зустрічається рідше, ніж у старших дітей. Часто при гіперпаратиреозі у немовлят спостерігається аміноацидурія. Прогноз при цій формі захворювання несприятливий. Захворювання швидко прогресує і за відсутності адекватного лікування дитина помирає в перші 2-7 місяців життя.

Диагностика

Діагностика ПГПТ у дітей ускладнюється поліморфністю проявів, комплексом неспецифічних скарг і симптомів. При виявленні хворих з ПГПТ завжди слід враховувати можливість його розвитку в рамках синдрому МЕН. Разом з тим, первинний гіперпаратиреоз може зустрічатися у молодих пацієнтів з необтяженим сімейним анамнезом і характеризується широким спектром клінічних ознак.

Враховуючи вищезгадане, у дітей з сечокам'яною хворобою, остеопорозом, виразковою хворобою, пухлинами кісток, повторними переломами, хронічними закрепами, анемією, поліурією, полідипсією, артеріальною гіпертензією невизначеної етіології обов'язково повинно проводитися визначення рівня кальцію і фосфору сироватки. Це обстеження слід також проводити у дітей, які мають пухлини на шиї.

Для ПГПТ характерною є гіперкальціємія (особливо підвищення рівня іонізованого кальцію), гіпофосфатемія, підвищений рівень лужної фосфатази сироватки, гіперкальціємія, низька відносна щільність сечі. Лужна фосфатаза асоціюється із кістковим формуванням і є одним з найбільш ранніх маркерів діяльності остеобластів. Зростання вмісту цього ферменту в сироватці крові спостерігається при первинному та вторинному гіперпаратиреозі й остеомаляції, а різке збільшення її рівня – при хворобі Педжета і кісткових метастазах.

Найважливішим тестом при встановленні діагнозу ПГПТ є визначення рівня паратиреотропного гормону (ПТГ), який при цьому захворюванні значно перевищує норму (12-62 пг/мл).

Оскільки симптоми з боку опорно-рухового апарату нерідко домінують в клінічній картині захворювання, в клінічній практиці використовують цілий ряд методів, спрямованих на вивчення стану кісткової тканини і визначення ступеню остеопорозу. Найпоширенішим і загальноприйнятим методом діагностики остеопорозу є візуальна оцінка рентгенологічної прозорості й структури кістки на рентгенограмах. Рентгенограми при ПГПТ зазвичай показують генералізовану демінералізацію кісток, субперіостальну резорбцію фаланг і ключиць, ураження черепа, тазових і довгих кісток, хондрокальциноз.

Для кількісної оцінки мінеральної щільності кісток використовують кісткову денситометрію. Найбільше поширення отримали рентгенівська і ультразвукова денситометрія та кількісна комп'ютерна томографія.

Наявність клінічних і лабораторних ознак гіперпаратиреозу є сигналом для клініциста щодо цілеспрямованого пошуку патологічних новоутворень прищитоподібних залоз. Одним з методів візуалізації цих новоутворень є УЗД з високою розпізнавальною здатністю. Однак негативні результати УЗД за наявності клінічних і лабораторних ознак ПГПТ не повинні бути приводом до припинення діагностичного пошуку. В складних випадках використовують комп'ютерну томографію, радіонуклідні методи (сцинтиграфію з ^99m Тс). Для уточнення, за наявності патологічного утворення в області прищитоподібних залоз, застосовують пункційну біопсію.

Диференційна діагностика

ПГПТ слід диференціювати з іншими захворюваннями, що супроводжуються гіперкальціємією: мієломною хворобою, псевдогіперпаратиреозом, раком бронхів, саркоїдозом, хронічною нирковою недостатністю, проявами тривалої імобілізації. В складних для діагностики випадках, таких як транзиторна гіперкальціємія, субклінічні ознаки ПГПТ, нормальний або не різко підвищений рівень ПТГ, рекомендується проведення функціональних проб – проби Говарда, Дента. В дитячому віці гіперпаратиреоз, насамперед, доводится диференціювати з остеонефропатіями (нирковий рахіт, синдром де Тоні-Дебре-Фанконі).

Лечение

Єдиним, відносно безпечним і ефективним, методом лікування ПГПТ є видалення патологічно змінених прищитоподібних залоз. При вдалому хірургічному втручанні з приводу аденоми прищитоподібної залози, рівень кальцію сироватки зазвичай повертається до норми через 48 годин. В післяопераційному періоді спостерігається нормокальціємічне збільшення рівня ПТГ, пов'язане з недостатньою кількістю кальцію в їжі. Через це, в післяопераційному періоді, призначають дієту, збагачену препаратами кальцію, препарати кальцію парентерально і per os, вітамін Д (під контролем рівня кальцію і фосфору сироватки крові). Таким хворим показане тривале спостереження з метою своєчасної діагностики синдрому МЕН.

Умови, в яких слід надавати медичну допомогу

Постановка діагнозу і лікування має проводитися в спеціалізованих ендокринологічних стаціонарах, при локалізації пухлини лікування має проводитися в відділенні ендокринної хірургії. Ендокринолог в поліклінічному відділенні проводить подальше спостереження за станом хворого і організовує заходи, спрямовані на профілактику ускладнень і попередження виникнення судом. Хворі мають бути госпіталізовані.

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Огляд дитячого ендокринолога, визначення рівнів загального та іонізованого кальцію, фосфору, ПТГ сироватки, екскреції кальцію і фосфору з сечею, визначення екскреції гідроксипроліну з сечею, сечовини і креатиніну сироватки, загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за методом Зимницького, УЗД нирок, візуалізація пухлини ПЩЗ (УЗД, КТ, МРТ, сканування з технецієм), рентгенографія скелета, кистей рук і трубчастих кісток, ультразвукова остеоденситометрія, огляд хірурга.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Консультація нефролога, ортопеда, моніторинг АТ.

Можливі результати надання медичної допомоги

ПГПТ у дітей має тяжкий перебіг і за несвоєчасної діагностики й лікування призводить до порушення роботи багатьох органів і систем. Радикальне лікування призводить до зворотного розвитку клінічних ознак первинного ГПТ. При вивченні віддалених результатів оперативного лікування ПГПТ було показано, що у більшості пацієнтів не відбувається повного поновлення кісткової щільності, через це, для мінімізації незворотної втрати кісткової маси, слід проводити лікування своєчасно. Доволі рідкісним ускладненням оперативного видалення аденоми або карциноми паращитовидних залоз може бути післяопераційний гіпопаратиреоз, який вимагатиме медикаментозної корекції.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

У результаті лікування досягається зменшення клінічних проявів гіперкальціємії, нормалізація показників кальцієво-фосфорного обміну, зниження рівня ПТГ, поліпшення стану хворих. Працездатність хворих на ГПТ знижена.

Рекомендації щодо подальшої, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому

За нормалізації показників кальцієво-фосфорного обміну пацієнти потребують детального диспансерного нагляду. Огляд ендокринолога і визначення рівня ПТГ, кальцію і фосфору сироватки слід проводити 2-3 рази на рік. Обов'язково необхідні консультації ортопеда з метою моніторингу і корекції стану кісткової тканини.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Хворим надають рекомендації щодо дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів та вітамінів. Після проведеного оперативного лікування важливим є включення до раціону продуктів харчування, що містять достатню кількість кальцію та вітаміну D.