Цукровий діабет 2 типу (інсулінонезалежний)

ЦД 2 типу – хронічне ендокринно-обмінне захворювання, зумовлене відносною недостатністю інсуліну внаслідок поєднаного впливу різних ендогенних (генетичних) та екзогенних чинників, що призводять до порушення всіх видів обміну речовин, ураження судин, нервів, різних органів і тканин.

МКХ-10: Е11

Общая информация

Специфічним обов’язковим проявом захворювання є порушення вуглеводного обміну з прогресуючим наростанням рівня глюкози в крові і виділенням її із сечею.
ЦД – одне з найпоширеніших захворювань із неухильною тенденцією до зростання. За даними ВООЗ, частота його в середньому коливається від 1,5 до 3-4%, значно зростаючи в розвинутих країнах світу (до 5-6%). При цьому майже 90% припадає на хворих із ЦД 2 типу. У структурі ендокринних захворювань ЦД займає близько 60-70%. Тепер у світі налічується майже 150 млн. хворих на діабет, в Україні – до 1 млн. Справжня захворюваність є значно більшою, оскільки в кожного другого-третього хворого ЦД не діагностований. За прогнозами, до 2010 р. у світі налічуватиметься понад 230 млн. хворих на діабет.
Захворюваність вища серед осіб похилого віку. За прогнозом американських експертів, у разі збільшення середньої тривалості життя до 80 років кількість хворих на ЦД 2 типу в США становитиме понад 17% усього населення. Населення України також невпинно старішає. Геронтологи вважають, що через 25 років практично кожному 3-му жителю країни буде понад 60 років. Ураховуючи соціально-економічну й екологічну ситуацію в Україні, ймовірність непередбачуваного зростання ЦД, особливо 2 типу, дуже велика. Найвищий відсоток захворюваності спостерігається серед осіб з ожирінням. Так, у людей з помірним ступенем ожиріння частота діабету збільшується в 4 рази, з різко вираженим ожирінням – у 30 разів. Таким чином, ожиріння і похилий вік належать до основних чинників ризику, які зумовлюють схильність до розвитку діабету.
Зростання захворюваності, тяжкі інвалідизуючі наслідки, особливо серед працездатного контингенту населення, висока летальність призвели до того, що ЦД увійшов до тріади хвороб, які є найчастішою причиною інвалідизації та смертності людей (атеросклероз, рак, власне ЦД). ВООЗ констатує, що ЦД зумовлює підвищення смертності в 2-3 рази і скорочує тривалість життя на 10-30%.
Боротьба з ЦД віднесена до медико-соціальних проблем. Це захворювання є важким тягарем для охорони здоров’я, при цьому 80% усіх витрат на обстеження і лікування ЦД припадає на хворих з ускладненнями. Тому в багатьох країнах світу розроблені спеціальні національні програми з ЦД.
В Україні у 1999 р. була прийнята Комплексна програма «ЦД». Ця програма спрямована на здійснення профілактичних, психосоціальних, санітарно-освітніх заходів щодо захворюваності населення нашої країни на ЦД, удосконалення організації служб охорони здоров’я, проведення фундаментальних, епідеміологічних і клінічних досліджень у цій сфері.
Причини, що спричиняють зростання захворюваності на діабет, такі: збільшення в структурі населення осіб зі спадковою схильністю до ЦД; зростання середньої тривалості життя людей з підвищенням відсотка осіб похилого віку, які частіше хворіють на діабет; інтенсифікація життя; погіршення екологічної та соціальної ситуації, особливо в країнах, які розвиваються; лікування, що забезпечує продовження життя хворих на діабет; характер харчування населення, що у поєднанні з гіподинамією призводить до зростання кількості осіб із ожирінням; підвищення частоти хронічних серцево-судинних захворювань (гіпертонічна хвороба, атеросклероз), що також є чинниками ризику; поліпшення виявлення хвороби.
Етіологія
ЦД 2 типу (інсулінонезалежний ЦД) є найпоширенішою формою ЦД, що спостерігається переважно в осіб літнього і старечого віку. Він характеризується відносною недостатністю інсуліну і дуже часто поєднується з ожирінням. Хворі тривалий час, а інколи й усе життя, не потребують інсулінотерапії.
Незважаючи на більш чіткий спадковий характер 2 типу ЦД дотепер не вдалося виявити його зв’язок з будь-якими конкретними генетичними маркерами. Зв’язок інсулінонезалежного ЦД із гаплотипами системи НLA на сьогодні не встановлений. Генетичні дослідження близнюків та родин, де є хворі на ЦД, свідчать про полігенне успадковування захворювання, хоча в окремих популяціях спостерігається й аутосомно-домінантне.
До зовнішніх чинників, які реалізують генетичну схильність, відносять переїдання та гіподинамію, що призводять до ожиріння, внаслідок чого підвищується потреба в інсуліні, розвиваються гіперінсулінемія та інсулінорезистентність. Ожиріння спостерігається майже у 80% хворих на ЦД 2 типу. Можливо, ожиріння та ЦД мають якийсь спільний етіологічний чинник (окрім переїдання). Старіння та стареча гіподинамія сприяють виникненню ЦД.
До осіб із чинниками ризику розвитку ЦД відносяться:
– особи похилого та старечого віку;
– однояйцеві близнюки, з яких один хворіє на діабет;
– особи, в яких обоє чи один із батьків страждає на ЦД і є хворі на ЦД у родоводі іншого батька;
– жінки, які народили живу дитину масою 4,5 кг і більше;
– матері дітей з вадами розвитку;
– жінки з глюкозурією під час вагітності, а також після викидня або народження мертвої дитини;
– особи, які страждають на ожиріння, атеросклероз, гіпертонічну хворобу, гіперурикемію, подагру;
– хворі з проявами метаболічного синдрому (інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, гіперурикемія, мікроальбумінурія, підвищена агрегаційна здатність тромбоцитів, центральне, або андроїдне, ожиріння);
– хворі із захворюваннями печінки і жовчних шляхів, підшлункової залози, хронічними інфекціями сечових шляхів, хронічними ураженнями нирок, органів дихання;
– особи з нирковою та аліментарною глюкозурією, епізодичною глюкозурією і гіперглікемією, що виявляється в стресових ситуаціях;
– хворі зі стійким пародонтозом та фурункульозом;
– хворі з невропатіями неясної етіології;
– хворі зі спонтанними гіпоглікеміями.
Патогенез
В основі патогенезу ЦД 2 типу лежать 2 основних чинники – інсулінорезистентність і відносний дефіцит інсуліну, тобто щонайменше 2 види генетичних дефектів. Дефекти 1-го виду викликають інсулінорезистентність або ожиріння, яке призводить до інсулінорезистентності. Дефекти 2-го виду стають причиною пониженої секреторної активності бета-клітин або їх нечутливості до гіперглікемії. Сьогодні невідомо, який з дефектів первинний. Концентрація інсуліну в крові хворих часто буває досить високою, спостерігається гіперінсулінемія, яку можна розглядати як компенсаторну у відповідь на нечутливість тканин до інсуліну. Ці процеси мають полігенну природу.
Виділяють також моногенні форми – юнацький інсулінонезалежний ЦД з аутосомно-домінантним успадкуванням. Це 3 різновиди діабету дорослого типу у молодих – МОDY (Maturity-onset diabetes of the young). Вони характеризуються помірною дисфункцією бета-клітин, початком у молодому віці (до 25 років), відсутністю ожиріння, кетонемії й інсулінорезистентністю. На частку юнацького типу інсулінонезалежного ЦД припадає 15-20% випадків інсулінонезалежного ЦД 2 типу.
Гіперінсулінемія зменшує число рецепторів на клітинах-мішенях і сприяє ожирінню. Бета-клітини поступово втрачають властивість реагувати на підвищення рівня глюкози. У результаті виникає відносний дефіцит інсуліну, що виражається в порушенні толерантності до вуглеводів. Через дефіцит інсуліну знижується утилізація глюкози в тканинах і посилюється глікогеноліз та глюконеогенез у печінці, що підвищує продукцію глюкози і збільшує гіперглікемію. Розвивається клініка явного діабету. Таким чином, гіперглікемія – кардинальний симптом діабету 2 типу, розвивається і прогресує внаслідок трьох основних механізмів:
– зниження секреції інсуліну внаслідок функціональної недостатності інсулярного апарату;
– резистентності тканин до інсуліну і недостатньої утилізації глюкози;
– компенсаторного підвищення продукції глюкози печінкою.
Окрім форм ЦД 2 типу, з подібним механізмом розвитку гіперглікемії нині відомі види захворювання, які розвиваються на початку за означеним патогенезом, але у них виявляються імунологічні ознаки ЦД 1 типу (антитіла до клітин острівців підшлункової залози, антитіла до глутаматдекарбоксилази та інші показники аутоімунної природи порушень). Ця різновидність ЦД одержала назву латентного аутоімунного діабету дорослих – LADA (Latent autoimmune diabetes of adults). Слід також сказати, що майже у 50% хворих на ЦД 2 типу через 10-15 років, а інколи і раніше, розвивається така інсулінова недостатність, яка вимагає екзогенного уведення інсуліну, у них розвиваються діабетичні ангіонейропатії. Отже, ці обидва типи ЦД (1 і 2), маніфестуючи за різним патогенезом, з роками приходять до єдиного фіналу, в основі якого лежить гіперглікемія.
Для хворих на ЦД 2 типу з ожирінням та інсулінорезистентністю характерна дисліпопротеїдемія (особливо гіпертригліцеридемія), оскільки надлишок інсуліну стимулює ліпогенез і секрецію ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) у печінці. Порушення обміну ліпідів є однією з важливих причин розвитку макроангіопатій – атеросклерозу та ішемічної хворби серця.
ЦД являє собою енергодефіцитний стан, оскільки обмін основних постачальників енергії – вуглеводів та жирів – порушений через абсолютну або відносну інсулінову недостатність. За умов інсулінового дефіциту утруднюється транспорт глюкози в клітини м’язової та жирової тканин, порушується внутрішньоклітинний метаболізм глюкози, зменшується її утилізація, знижується синтез та підвищується розпад глікогену в печінці. Спостерігаються значні порушення жирового обміну. Білковий обмін характеризується посиленим катаболізмом, неоглюкогенезом. Водночас порушуються мінеральний і водний обмін, змінюється водноелектролітний баланс. Нормоглікемія в здоровому організмі забезпечується гармонійною взаємодією інсуліну з іншими гормонами, насамперед контрінсуліновими і шлунково-кишковими. Зниження секреції інсуліну порушує цю рівновагу, що призводить до гіперпродукції контрінсулінових гормонів і посилення метаболічних розладів.

Клиническая картина

При ЦД 2 типу характерний повільний розвиток захворювання, особливо у людей похилого віку, коли клініка стерта, діабет роками не помітний і виявляється випадково, на тлі вже наявного діабетичного ураження судин або нервів. Скарги, зумовлені декомпенсацією діабету, проявляються не так демонстративно, можуть бути епізодичними. Спрага, поліурія посилюються під вечір, після їжі і лише на тлі вираженої декомпенсації стають виразними. Проте ЦД 2 типу може проявитися досить гостро, особливо при маніфестації його на тлі інфекції, інтоксикації, травми і т. п. Нерідко розвитку явних стадій діабету, особливо 2 типу, передує тривалий період прихованих гіпоглікемічних станів різної вираженості, зумовлених гіперсекрецією інсуліну. Клінічно вони проявляються відчуттям голоду, слабкістю, пітливістю, тремтінням, головним болем, виникають після тривалих перерв у їжі або на тлі фізичного навантаження, нівелюються прийманням їжі, особливо із вмістом вуглеводів.
Клінічні прояви діабету 2 типу нерідко вже з перших років характеризуються поліморфною симптоматикою, що відображає наявність різних за ступенем вираженості, прогресуванням і локалізацією ангіонейропатій.
Декомпенсація ЦД, особливо виражена, характеризується клінікою, спільною для обох типів ЦД, проте при діабеті 1 типу тяжкої форми вона розвивається швидше, має тяжчий перебіг, важче піддається лікуванню.
Об’єктивним сталим показником стану компенсації ЦД є глікозильований (глікований) гемоглобін (або глікогемоглобін, або НbА1с – тест, де Нb – гемоглобін, А1с – приєднана глюкоза). Гемоглобін та інші білки з’єднуються з глюкозою в процесі повільної неферментативної реакції, яка залежить від концентрації глюкози. Чим більше глюкози міститься в крові, тим більше глікозильованого гемоглобіну нагромаджується в еритроцитах. Тест визначення глікозильованого гемоглобіну відображає середній рівень вмісту глюкози в крові за період життя еритроцитів за останні 2-3 міс, упродовж яких відбувається взаємодія гемоглобіну і глюкози. У нормі вміст НbА1с у крові становить 5-7% від загального рівня гемоглобіну. Гемоглобін НbА1с є найважливішою підгрупою фракції гемоглобіну (НbА1), яка складається із трьох компонентів (НbА1а + в + с). Рівні глікозильованого НbА1 у крові на 1,5-2% вищі за НbА1с.
Компенсація ЦД передбачає також нормалізацію показників жирового, білкового та мінерального обміну. Важливе значення має нормалізація маси тіла. В ідеалі хворий на ЦД у стані компенсації повинен мати нормальну масу тіла. Європейська група з інсулінозалежного ЦД у 1993 р. запропонувала такі біохімічні параметри контролю (компенсації діабету).
Біохімічні параметри контролю (компенсації) діабету (Європейська група з інсулінозалежного ЦД, 1993)

Диагностика

Для діагностики ЦД, оцінки тяжкості й стану компенсації захворювання важливе значення має визначення рівня цукру в крові, повторні його визначення упродовж доби, дослідження глюкозурії добової та фракційної в окремих порціях, визначення вмісту кетонових тіл у сечі та крові, вивчення динаміки рівня глікемії при різних формах глюкозотолерантного тесту.
Явний ЦД діагностують на підставі виявлення підвищення вмісту цукру в крові та появи цукру у сечі. Кров досліджують натще. Глюкозурію визначають у добовій сечі чи денній, або в порції сечі, зібраної через 2 год після їжі. Дослідження тільки ранкової сечі не показове, оскільки при легких формах ЦД у сечі, зібраній натще, глюкозурію звичайно не виявляють. У разі незначного підвищення рівня цукру в крові натще встановлення діагнозу можливе тільки при одержанні повторно однозначних результатів, підкріплених виявленням глюкозурії у добовій сечі або в її окремих порціях. Уточнити діагноз у таких випадках допомагає визначення глікемії упродовж дня на тлі споживання хворим їжі. При нелікованому явному ЦД рівень цукру в крові упродовж дня перевищує 10 ммоль/л (180 мг%), що є підставою для появи глюкозурії, оскільки нирковий поріг прохідності для глюкози становить у середньому 9,5 ммоль/л (170-180 мг%).
Якщо при повторних дослідженнях буває незначне підвищення або нормальні величини цукру в крові у поєднанні з епізодичною глюкозурією, або виникають будь-які інші сумніви щодо діагнозу, застосовують тест толерантності до глюкози (ТТГ). Навіть випадкове, одноразове виявлення гіперглікемії або глюкозурії потребує ретельної перевірки для виключення чи підтвердження ЦД.
Якщо у досліджуваного виявлено інфекційне захворювання, є гарячковий стан, пробу проводити не можна. На показники ТТГ впливають такі чинники: тривалий постільний режим, захворювання травного тракту з порушенням усмоктування глюкози, злоякісні захворювання, прийом деяких лікарських препаратів (адреналін, глюкокортикоїди, кофеїн, діуретин, морфін, сечогінні тіазидового ряду, дифенін, психотропні засоби й антидепресанти). Їх варто враховувати під час діагнозу.
Методика проведення ТТГ
Досліджувані не менш ніж за 3 дні до проби повинні дотримуватися звичайного режиму харчування (із вмістом вуглеводів не менше 150-200 г за добу) і фізичних навантажень. Пробу на толерантність до глюкози варто проводити в спокійному стані хворого, цьому не повинні передувати стресові ситуації або неадекватні навантаження. Звичайний ТТГ – це забір змішаної (капілярної) крові з пальця. Першу пробу беруть уранці натще, після нічного голодування упродовж 10-14 год (пити воду дозволяється). Під час проведення досліджень пацієнт повинен спокійно сидіти (або лежати), паління, фізичні навантаження виключаються. Напередодні та у день дослідження медикаменти, усілякі процедури потрібно відмінити. ТТГ не рекомендується проводити під час менструацій.
Після першого взяття крові з пальця людина приймає 75 г глюкози, розчиненої у 250-500 мл води упродовж 2-5 хв. Для поліпшення смакових якостей розчину (і запобігання нудоти в окремих осіб) можна додати сік лимона або лимонної кислоти.
При проведенні проби огрядним особам глюкозу дають із розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла, але не більше 100 г. Для дітей кількість глюкози становить 1,75 г на 1 кг маси тіла. Після глюкози кров забирають з інтервалами 30 хв упродовж 2 год. Для одержання достатньої інформації, особливо при масових оглядах, можна обмежуватися повторними заборами крові через 1 і 2 год після прийому глюкози, оскільки ці періоди найбільш показові для характеристики функціонального стану інсулярного апарату.
Відповідно до доповіді Комітету експертів ВООЗ «Цукровий діабет» (1999) критеріями діагностики ЦД є: глікемія капілярної крові натще > 6,1 ммоль/л (у плазмі крові >7,0 ммоль/л); через 2 год після навантаження глюкозою в капілярній крові > 11,1 ммоль/л (у плазмі крові > 11,1 ммоль/л); концентрація глюкози у випадково взятій пробі крові > 11,1 ммоль/л у поєднанні з характерною клінічною симптоматикою (полідипсія, поліурія, втрата маси тіла).
Критерії ЦД і порушеної толерантності до глюкози (Комітет експертів ВООЗ із цукрового діабету)
Допоміжним діагностичним критерієм для верифікації діагнозу ЦД є визначення глюкози у сечі, зібраній після навантаження глюкозою.
Особам із підозрою на ЦД проводити ТТГ не слід. У таких пацієнтів доцільно дослідити рівні глюкози крові після їди, тільки при їхніх нормальних коливаннях (7,7-8,0 ммоль/л) провести тест. Якщо підвищений один із показників 2-годинного спрощеного ТТГ, рекомендується через 1 міс провести класичний ТТГ за умови звичайного харчування. Принаймні не менше 3 діб перед тестом обстежуваний повинен одержувати 150-200 г на добу вуглеводів, у тому числі й легкозасвоюваних.
Диференційна діагностика
Схеми і терміни обстеження та динамічного спостереження хворих на ЦД 2 типу із хронічними ускладненнями.
Хворим на ЦД 2 типу у стадії декомпенсації треба обстежувати глікемію натще, постпрандіальну і перед сном не рідше 2 раз на тиждень, бажано щоденно. Аналіз добової сечі на цукор та ацетон проводять 2 рази на тиждень. За наявності ацетону – щоденно.
Умови, за яких треба надавати допомогу
Обстеження хворих проводять амбулаторно в поліклініках за місцем проживання хворого під наглядом ендокринолога. У разі неможливості досягти стану компенсації ЦД в амбулаторних умовах показана госпіталізація в ендокринологічний стаціонар. При відносно задовільному стані хворого можливе його перебування за умов денного стаціонару. Якщо декомпенсація ЦД виникла на тлі загострення певного супутнього захворювання, хворого треба госпіталізувати у стаціонар відповідного профілю, де проводити лікування разом з ендокринологом-консультантом. При вперше виявленому ЦД, задовільному загальному стані хворого, відсутності ацетонурії, коливаннях глікемії до 14,0-15,0 ммоль/л упродовж доби лікування ендокринолог може проводити амбулаторно. При незадовільному загальному стані хворого, прогресуючій втраті маси тіла, глікемії, що перевищує 14,0-15,0 ммоль/л упродовж доби, показана госпіталізація хворого в ендокринологічний стаціонар. Госпіталізація показана також хворим із гострими проявами діабетичних ускладнень (різке погіршення зору, загострення ішемічної хвороби серця, трофічні зміни на нижніх кінцівках тощо) в ендокринологічний стаціонар або у стаціонар відповідного профілю незалежно від показників вуглеводного обміну. Хворий повинен перебувати під належним контролем. Основне спостереження – диспансерне, здійснюється ендокринологом, який контролює проведення обов’язкових обстежень, направляє на консультації до спеціалістів іншого профілю, організує госпіталізацію, корегує терапію. Інші повсякденні питання вирішуються дільничним лікарем, який повинен спостерігати хворого в контакті з ендокринологом. Третій важливий компонент – самоконтроль.

Лечение

Основними завданнями лікування хворих на ЦД є максимальна компенсація обмінних процесів та забезпечення енергетичного балансу. Це здійснюється за допомогою комплексної терапії, яка включає :
1) дієту;
2) застосування цукрознижувальних засобів (пероральні препарати або інсулін);
3) дозовані фізичні навантаження;
4) навчання хворого і самоконтроль.
При ЦД, особливо тривалому, невід’ємною складовою лікування є терапія пізніх ускладнень.
Дієта
Основні принципи дієтотерапії ЦД такі:
1. Фізіологічне співвідношення кількості білків (15-20%), жирів (25-30%) та вуглеводів (50-60%).
2. Розрахунок енергетичної цінності добового раціону з урахуванням віку, статі, енергозатрат та маси тіла, яку хворий повинен мати в нормі.
3. Підтримання нормальної маси тіла.
4. Виключення з дієти легкозасвоюваних вуглеводів, обмеження вживання продуктів, багатих на вуглеводи.
5. Стабільний режим харчування, ізокалорійний розподіл енергетичної цінності харчового раціону.
Діабет 2 типу переважно пов’язаний з ожирінням. Кардинальним аспектом дієтотерапії цього типу є нормалізація або, у крайньому випадку, зниження маси тіла, тобто обмеження калорійності раціону. У цих пацієнтів немає потреби в подрібненому та фіксованому прийомі їжі, особливо якщо вони не приймають цукрознижувальні препарати. Крім обмеження вуглеводів, суттєво обмежують і жири.
Відповідно до зазначених принципів основними показниками, які дозволяють розрахувати добовий раціон хворого, є маса тіла та характер праці з відповідними поправками на стать і вік. Масу тіла хворого визначають за таблицями або за формулою Брока: маса тіла = зріст у сантиметрах – 100 (±10% маси тіла залежно від типу конституції). Загальноприйнятим показником у всьому світі на сьогодні є індекс маси тіла (ІМТ), який розраховують, поділивши масу в кг на зріст у м2. При нормальній масі індекс коливається від 20 до 24,9. У стані спокою людина витрачає 84-105 кДж (20-25 ккал) на 1 кг маси тіла, при легкій фізичній праці – 105-126 кДж (25-30 ккал), середньої важкості та розумовій – 126-147 кДж (30-35 ккал), важкій – 146-165 кДж (35-40 ккал). Добову енергетичну цінність розраховують множенням відповідних енергозатрат на ідеальну масу тіла в кілограмах (масу, яку хворий цього зросту, віку і статі повинен мати в нормі). Розрахувати добовий калораж з урахуванням енергетичних затрат на трудову діяльність можна за допомогою таких даних.
Розрахування добового калоражу з урахуванням енергетичних затрат на трудову діяльність
Дієта як самостійна терапія показана хворим з порушеною толерантністю до глюкози і легким діабетом за умови збереження нормальної маси тіла, а також стабільної компенсації діабету, доброго самопочуття і працездатності. У хворих із середньою і тяжкою формами діабету дієта є основним компонентом лікування у поєднанні з прийманням цукрознижувальних пероральних засобів або інсуліну. Призначення інсулінотерапії не є приводом до збільшення калоражу, тим більше вільної дієти. В осіб з діабетом 2 типу рекомендацію щодо застосовування пероральних засобів треба розглядати як доповнення до дієти, а не її заміну. Істотне значення для досягнення компенсації, ліквідації інсулінорезистентності, симптомів передозування інсуліну має нормалізація маси тіла при обох типах діабету.
При вперше виявленому ЦД 2 типу без різко виражених явищ декомпенсації (кетоз, висока гіперглікемія) та тяжких супровідних захворювань лікування можна розпочинати тільки з так званої пробної дієти. Раціон такої дієти (калораж 2300-2500 ккал) багатий на білки, жири при значному зменшенні вуглеводів. Він складається з таких основних продуктів: м’яса або риби 250-300 г, сиру м’якого 300 г, молочних продуктів 0,5 л, сиру твердого 20-40 г, масла тваринного 30-40 г, олії 10-15 г, одне яйце, овочі (крім картоплі) 700 г (з них моркви і буряків до 300 г), фруктів або ягід 300 г, хліба чорного 100-150 г (з’їдати у чотири прийоми). Картоплю, крупи, білий хліб виключають. Таку дієту призначають на тиждень. Досягнувши компенсації діабету, поступово розширюють вживання вуглеводів, добавляючи через кожний тиждень 25 г хліба або 15 г крупи, чи 50 г картоплі і доводять кількість їх до необхідної (300-350 г вуглеводів на добу). Якщо на тлі розширення дієти у хворого зберігається нормоглікемія і аглюкозурія, підтримується стабільна маса тіла, можна обмежитися тільки дієтотерапією. Якщо ж при розширенні дієти розвивається й прогресує декомпенсація діабету, хворий втрачає масу тіла, працездатність, негайно призначають таблетовані цукрознижувальні засоби, у разі їх неефективності -– інсулін.
Одним із головних елементів компенсації діабету є підтримання нормальної маси тіла. В ідеалі хворий на діабет у стані стійкої компенсації не повинен бути огрядним. Головним способом нормалізації маси тіла при її перевищенні, незалежно від типу цукрознижувальної терапії, є субкалорійна дієта. Лікування таких хворих доцільно розпочинати з дієти, що має знижену енергетичну цінність, із розрахунку 20-25 ккал/кг (енергозатрати в стані спокою) помножені на «ідеальну» масу тіла хворого (у кілограмах), яка забезпечує негативний енергетичний баланс. «Ідеальна» маса тіла – маса, яку хворий певного росту, віку і статі повинен мати в нормі. Добовий калораж таких хворих 1200-2000 ккал із низьким вмістом вуглеводів (150-200 г) і жирів (50-60 г), але з достатнім вмістом білків. Такий раціон дає змогу втрачати 0,5-1 кг маси тіла за тиждень і може бути тривалою підтримуючою терапією. У стаціонарах короткочасно при надмірній масі тіла можна використовувати жорсткішу дієту з калорійністю до 700-800 ккал. Тривале перебування на такій дієті хворі звичайно важко переносять. Тому пацієнтам доцільно призначати розвантажувальні дні 1-2 рази на тиждень, краще у вихідні дні, під час відпустки.
Пероральні цукрознижувальні засоби
Пероральні цукрознижувальні препарати є засобами лікування більшості хворих на ЦД, зважаючи на те, що на 2 тип захворювання припадає 85-90% з них.
У даний час існує декілька груп препаратів, які знижують глікемію, впливаючи на її рівень різними шляхами: знижуючи абсорбцію глюкози в кишечнику, стимулюючи утворення і секрецію інсуліну, підвищуючи чутливість до нього та інші механізми. Серед них найбільш вивчені і давно застосовуються 2 групи: сульфаніламіди (похідні сульфонілсечовини) і бігуаніди.
Перевагу слід надавати препаратам, які діють на той патогенетичний механізм, який переважає у конкретного хворого. У багатьох випадках потрібно використовувати комбінацію препаратів, які впливають і на секрецію інсуліну, й на чутливість периферичних тканин до інсуліну. Якщо основна мета лікування – нормалізації рівня цукру в крові як натще, так і після прийому їжі – не досягається за допомогою таблетованих цукрознижувальних препаратів, їх комбінують з інсулінотерапією або призначають моноінсулінотерапію.
Механізм дії пероральних цукрознижувальних препаратів
Група препаратів -> механізм дії
Препарати сульфанілсечовини -> Стимуляція секреції інсуліну.
Меглітиніди – прандіальні регулятори -> Стимуляція секреції інсуліну.
Бігуаніди -> Зниження продукції глюкози печінкою -> Зниження інсулінорезистентності м’язової та жирової тканин.
Тіазолідиндіони (глітазони) -> Зниження інсулінорезистентності м’язової та жирової тканин -> Зниження продукції глюкози печінкою.
Інгібітори α-глікозидази Зниження всмоктування глюкози в кишечнику.
Характеристика доз та застосування пероральних цуркознижувальних препаратів
Показання та протипоказання до прийому препаратів
Препарати сульфанілсечовини
Показання
ЦД 2 типу – в разі неефективності дієти та фізичних навантажень з перевагою недостатності секреції інсуліну.
Цукрознижувальний ефект препаратів сульфонілсечовини зумовлений посиленням секреції інсуліну через стимулювання екзоцитозу інсуліну інсулоцитами, покращенням чутливості бета-клітин до глюкози, що посилює секрецію інсуліну.
Сульфаніламіди призначають за 30 хв до їжі. За наявності підвищеної чутливості до сульфаніламідів їх призначають після їжі.
Перевагу слід надавати сульфаніламідам, що приймають 1 раз на добу. Одноразовий режим дозування є більш ефективним, ніж 2-х чи 3-разовий. Однак схему лікування слід підбирати індивідуально для кожного хворого. У цей час при виборі ефективного препарату сульфонілсечовини з моменту постановки діагнозу і на довготривалий період перевагу слід надавати гліклазиду МR.
Протипоказання
1. ЦД 1 типу
2. Кетоацидоз
3. ЦД 2 типу у хворих з прогресуючим дефіцитом маси тіла
4. Гіперчутливість до компонентів препарату
5. Супутні захворювання крові та інші патології, що супроводжуються анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією
6. Ураження печінки або нирок з порушенням їх функцій^*
7. Гострі інфекції
8. Великі гнійні процеси
9. Хірургічні втручання
10. Вагітність та лактація.
Примітка. ^* При патології нирок без ознак ХНП дозволяється застосовувати гліклазид, гліклазид MR, гліквідон.
Відносними протипоказаннями до сульфаніламідотерапії є невеликі оперативні втручання, серцево-судинні катастрофи (інфаркт міокарда, інсульт), діабетичні ангіопатії (ретинопатія, діабетична ангіопатія судин нижніх кінцівок). Питання про можливість призначення або продовження приймання сульфаніламідів у зазначених випадках потрібно вирішувати індивідуально для кожного хворого. Якщо ЦД у хворого на інфаркт міокарда стійко компенсований, то лікування сульфаніламідними препаратами можна продовжувати.
Сульфаніламіди можуть спричинити в окремих хворих такі побічні дії:
– диспепсичні явища (біль у животі, нудота, метеоризм, розлади випорожнень);
– алергічні реакції (від шкірних до загальних проявів, аж до набряку Квінке);
– зміни з боку крові (лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз);
– ураження печінки (холестатичний гепатит на тлі приймання хлорпропаміду).
Диспепсичні явища зникають, якщо препарати приймають після їжі.
У частини хворих розвивається первинна (невдовзі після приймання препаратів) сульфаніламідорезистентність. Значно частіше виникає вторинна сульфаніламідорезистентність, яка проявляється звичайно через 6-9 років лікування сульфаніламідами. Причини її розвитку різноманітні, однак суттєве значення мають дієтичні огріхи, нерегулярне приймання цукрознижувальних засобів, необґрунтована відміна препаратів. Методом вибору у таких хворих є комбінована терапія інсуліном у поєднанні з невеликими дозами сульфаніламідних препаратів. Основним критерієм доцільності продовження сульфаніламідотерапії є можливість стійкої компенсації ЦД. Це дуже важливо, оскільки при діабеті 2 типу декомпенсація довгий час може не супроводжуватися кетоацидозом та іншими ускладненнями, які змушують хворих та лікарів суттєво корегувати терапію. Слід пам’ятати, що тривала декомпенсація метаболізму сприяє формуванню та прогресуванню діабетичних ангіонейропатій. Дотримання стійкої компенсації захворювання є одним з найважливіших чинників профілактики і прогресування діабетичних ускладнень.
Меглітиніди
Останнім часом велику увагу приділяють нормалізації постпрандіальної (після їжі) глікемії. Доказано, що саме підвищення глюкози в крові у періоди після прийому їжі є самостійним і дуже важливим чинником ризику розвитку судинних ускладнень при ЦД. Для більш ефективного контролю постпрандіальної глікемії розроблено короткодіючі меглітиніди – таблетовані цукрознижувальні засоби, механізм дії яких спрямований на стимулювання секреції інсуліну впродовж короткого проміжку часу. Викид додаткової кількості інсуліну впродовж 3-4 год саме тоді, коли це необхідно для нормалізації рівня цукру в критичні періоди після прийому їжі, є найбільш фізіологічним, позаяк відтворює ранню фазу секреції інсуліну, як у здорових осіб. Меглітиніди швидко всмоктуються зі ШКТ, що призводить до підвищення концентрації препарату в плазмі – пік концентрації настає через годину після прийому, через 4-6 год вони повністю виводяться з організму. Така особливість дії забезпечує кращий контроль постпрандіальної глікемії. Прандіальні регулятори приймають тільки з основними прийомами їжі, якщо прийому їжі немає або час її приймання змінюється, змінюється і прийом препаратів меглітинідів. Серед інших суттєвих переваг є те, що підшлункова залоза не так швидко виснажується, оскільки стимуляція викиду інсуліну відбувається не постійно, а тільки у разі потреби – після прийому їжі. Крім того, зменшується ризик розвитку гіпоглікемічних реакцій. Відновлення природних механізмів секреції інсуліну може зменшити навантаження на бета-клітини підшлункової залози, що потенційно збільшує секрецію інсуліну. Опосередковано ці препарати підвищують і чутливість периферичних тканин до інсуліну. До регуляторів прандіальної глікемії меглітинідів відносять репаглінід і натеглінід.
Показання
ЦД 2 типу – при неефективності дієти та фізичних навантажень з перевагою недостатності секреції інсуліну та вираженою гіперглікемією після їжі. Метиглініди використовують як монотерапію, в комбінації з бігуанідами, глітазонами та препаратами інсуліну.
Протипоказання
1. ЦД 1 типу
2. Кетоацидоз
3. Вагітність та лактація
4. Гіперчутливість до компонентів препарату
5. Патологія печінки та нирок^*.
Примітка. ^* При патології нирок без ознак ХНП дозволяється застосовувати репаглінід, 92% якого виводиться з жовчю, а не через нирки.
Бігуаніди
Бігуаніди донедавна розглядалися як допоміжні засоби лікування. Ці препарати ефективні лише за наявності в організмі хворого ендогенного або екзогенного інсуліну, дію якого вони потенціюють. Бігуаніди збільшують у присутності інсуліну периферичну утилізацію глюкози, зменшують глюконеогенез, знижують гіперглікемію у сироватці крові хворих на ожиріння і ЦД 2 типу, покращують ліпідний обмін, сприяють зменшенню маси тіла. Бігуаніди застосовують з певними обмеженнями. Будь-які стани, що супроводжуються явищами гіпоксії (серцево-судинні та легеневі захворювання, похилий вік та ін.), уповільнюють окисні процеси в тканинах. За наявності цих станів бігуаніди протипоказані, оскільки можуть сприяти розвитку молочнокислого ацидозу.
Показання
ЦД 2 типу -– при неефективності дієти та фізичних навантажень з перевагою інсулінорезистентності (з ожирінням) та гіперглікемією натще.
Протипоказання
1. ЦД 1 типу
2. Кетоацидоз
3. Гіперчутливість до компонентів препарату
4. Вагітність та лактація
5. Патологія печінки та нирок
6. СН
7. Анемія
8. Алкоголізм
9. Похилий вік.
У хворих, які отримують бігуаніди, слід ретельно стежити за реакцією сечі на ацетон. Якщо розвивається кетоз, бігуаніди треба негайно відмінити. Слід зазначити, що у хворого може виникати прихований лактатацидоз, який проявляється загальною слабкістю, диспепсичними розладами. У разі погіршення стану хворого, який приймає бігуаніди, слід негайно їх відмінити.
В останні роки збільшується кількість хворих, що лікуються бігуанідами у вигляді монотерапії, або в поєднанні з препаратами сульфонілсечовини, або з інсулінотерапією.
Тіазолідиндіони
Показання
ЦД 2 типу – при неефективності дієти та фізичних навантажень з перевагою інсулінорезистентності.
Протипоказання
1. ЦД 1 типу
2. Кетоацидоз
3. Гіперчутливість до компонентів препарату
4. Вагітність та лактація
5. Патологія печінки (підвищення АЛТ > 2,5 раза) та нирок.
Інгібітори α-глюкозидази
Для лікування ЦД 2 типу застосовують і препарати, дія яких спрямована на зниження абсорбції глюкози в кишечнику, а саме – інгібітори α-глюкозидази. Механізм дії цих препаратів зумовлений пригніченням активності ферментів (α-глюкозидази), які беруть участь у розщепленні в кишечнику складних вуглеводів до глюкози, що потрібно для їх всмоктування. Це зменшує абс