Захворювання щитоподібної залози

Дифузний зоб. Тиреотоксикоз.

тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ДИФУЗНИЙ ЗОБ МКХ-10: Е01.0, Е04.0
ТИРЕОТОКСИКОЗ МКХ-10: Е05.0

Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань / За ред. член.-кор. НАН та АМН України, проф. М.Д. Тронька // Довідник «VADEMECUM info ДОКТОР Ендокринолог». – К.: ТОВ «ГІРА «Здоров'я України», 2005. – 312 с. – (Серія «Бібліотека «Здоров'я України»).

ДИФУЗНИЙ ЗОБ МКХ-10: Е01.0, Е04.0

Загальна інформація
Дифузний зоб (простий нетоксичний зоб, ендемічний зоб, спорадичний зоб) – дифузне збільшення щитоподібної залози (ЩЗ).
Серед сучасних медико-соціальних проблем частота різних форм цієї патології навіть поза зонами зобної ендемії становить не менш ніж 20% загальної захворюваності. В ендемічних на зоб регіонах, де проживає близько третини популяції земної кулі, вона інколи перевищує 50%.
На сьогодні дослідження щодо вартості профілактики і лікування дифузного нетоксичного зоба в Україні відсутні. Недостатність адекватних профілактичних і лікувальних заходів стосовно дифузного зоба призводить до зростання кількості хворих з великими розмірами ЩЗ, виникнення порушень її функції, насамкінець – до інвалідизації населення, зниження якості його життя.

Етіологія
Виникнення цієї форми дифузного зоба пов'язують з можливим впливом одноманітного й неповноцінного харчування. Особливе значення має дефіцит білків та вітамінів у їжі. Деякі продукти харчування містять речовини, що виявляють зобогенний вплив (зокрема струмогени є у квасолі, брукві, моркві, цвітній капусті). Антисанітарні побутові умови, інфекції й інтоксикації так само впливають на частоту виникнення захворювання. Слід зазначити, що ця форма зоба часто зустрічається у членів однієї сім'ї, тож можна говорити про сімейний характер цієї патології. Можливими чинниками розвитку спорадичного зоба також є генетична блокада синтезу тиреоїдних гормонів, аутоімунні механізми. Окремою формою дифузного зоба вважають ендемічний зоб, що зустрічається в ендемічних регіонах через нестачу йоду в грунті, воді, продуктах харчування. 

Патогенез
Важливе місце в патогенезі простого нетоксичного зоба належить аутоімунним механізмам, що підтверджується виявленням у цих хворих рістстимулюючих антитіл, а також позитивна відповідь на тиреоїдні антигени у тесті гальмування міграції лейкоцитів. За умов зниження надходження йоду до організму зменшується біосинтез і секреція тиреоїдних гормонів, відтак активізуються процеси утворення й вивільнення тиротропіну, як наслідок – збільшуються розміри ЩЗ. 
До чинників ризику виникнення нетоксичного (простого) дифузного зоба слід віднести проживання у йододефіцитних регіонах, антисанітарні побутові умови, інфекції, інтоксикації, одноманітне й неповноцінне харчування, дефіцит у їжі білків, вітамінів, вживання продуктів, що містять струмогени.

Клінічна картина
Клінічна картина включає місцеві й загальні симптоми, які залежать від ступеня збільшення ЩЗ та її функціональної активності. Скарги хворих зводяться до відчуття слабкості, підвищеної втомлюваності, головного болю, болю у ділянці серця, періодичних диспепсичних явищ. При збільшенні зоба і стисканні близько розташованих органів виникають скарги на відчуття тиску в ділянці шиї, що більше виявляється в положенні лежачи, утруднене дихання, пульсуючий головний біль, порушення ковтання. Дифузний зоб характеризується рівномірним збільшенням ЩЗ і відсутністю локальних ущільнень. Крім звичайного розташування у передній частині шиї, зустрічається атипова локалізація: позастернальна, кільцева (навколо трахеї), під'язична, язична, позатрахеальна (з додаткових елементів ЩЗ). За характером функції залози прийнятий поділ на гіпер-, гіпо- та еутиреоїдні форми. Близько 70-80% випадків ендемічного зоба становлять еутиреоїдні форми. До ускладнень при зобі відносять наслідки здушування близько розташованих нервів і судин, розвиток серцево-судинних порушень.

Класифікації та приклади формулювання діагнозу

При формулюванні клінічного діагнозу треба вказувати дифузний зоб, потім – функціональну активність ЩЗ: еутиреоз або гіпотиреоз (у цьому випадку його форму – субклінічний, клінічно явний). 

Діагностика
Діагностика дифузного зоба ґрунтується на виявленні збільшеної ЩЗ (визначається ступінь збільшення за допомогою пальпації ЩЗ та УЗД). Під час діагностики ендемічного зоба обов'язково враховується проживання в місцевості з дефіцитом йоду в грунті, воді, продуктах харчування. Функціональний характер зоба встановлюють на підставі клінічної симптоматики, дослідженні в крові рівнів вільного та загального тироксину, трийодотироніну, тиротропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, ультразвукового дослідження ЩЗ. Важливим є визначення екскреції йоду із сечею в усіх осіб з виявленим дифузним зобом. 

Ознаки і критерії діагностики захворювання 
Діагностика захворювання базується на виявленні збільшення ЩЗ на підставі її візуалізації, пальпації. Ступінь збільшення визначають за класифікацією ВООЗ. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) виявляють збільшення ЩЗ порівняно з нормативними віковими параметрами. Рівні вільного тироксину, трийодотироніну, тиротропіну в крові можуть не відрізнятися від норми. Рівень антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну інколи незначно збільшується. Використання зазначених вище параметрів уможливлює високу вірогідність діагностування дифузного зоба. Такі методи діагностики є безпечними для хворого, доступними для лікарів спеціальних ендокринологічних установ.

Диференційна діагностика
Диференційну діагностику дифузного зоба проводять із дифузним токсичним зобом, аутоімунним тиреоїдитом. 

Лікування
При ендемічному зобі лікування спрямоване на нормалізацію забезпеченості організму хворого йодом. Для цього використовують йодовані продукти харчування (йодована сіль, морепродукти), а також йодовмісні препарати (НО3С). Добова доза не повинна перевищувати 200 мкг. Лікування триває 3-6 міс, при цьому контролюють розміри ЩЗ, важливим є поступове зменшення розмірів зоба. Гормональна терапія препаратами лівотироксина (НО3) може бути призначена хворим у випадках наявності лабораторного або явного гіпотиреозу, вагітності, гіпотиреозу новонароджених. Тироксин призначають із розрахунку 1,5-1,8 мкг/кг маси хворого з урахуванням віку. При лікуванні важливим є контроль показника ТТГ крові, УЗД ЩЗ, корекція дози препарату.
Умови, в яких потрібно надавати медичну допомогу. Насамперед, це поліклінічні відділення, де під наглядом ендокринолога проводять діагностику, профілактику та лікування дифузного зоба. При значному збільшенні ЩЗ (більш ніж 200% від норми за даними УЗД) хворих направляють до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів.

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Огляд ендокринолога, визначення тироксину вільного або загального, трийодотироніну вільного чи загального, тиротропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, УЗД ЩЗ, екскреції йоду з сечею.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
УЗД із допплерографією ЩЗ, рентгенографія позастернального простору з контрастуванням стравоходу, консультація хірурга.
Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг. Виявлення у пацієнта скарг на відчуття стискання у ділянці шиї, порушення ковтання, наявного потовщення шиї передбачає направлення хворого на огляд до ендокринолога, проведення УЗД ЩЗ, визначення тироксину вільного або загального, трийодотироніну вільного чи загального, тиротропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну у крові, екскреції йоду з сечею. Такі процедури є безпечними для здоров'я хворого, уможливлюють визначення ступеня збільшення ЩЗ, її функціональну активність, відтак, як правило, не мають ускладнень.
Можливі результати надання медичної допомоги. Залежно від форми зоба, ступеня збільшення ЩЗ своєчасна діагностика дифузного зоба та адекватні профілактичні й лікувальні заходи в амбулаторних умовах або денному стаціонарі, спеціалізованих ендокринологічних відділеннях, центрах, диспансерах приводить до зменшення розмірів ЩЗ, поліпшення стану хворого.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Досягається зменшення розмірів ЩЗ або повна їх нормалізація, поліпшення стану хворих. Хворі на дифузний нетоксичний зоб працездатні.
Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому. Хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення повного ендокринологічного обстеження 1 раз на рік.
Вимоги щодо дієтичних призначень і обмежень. Потрібно надавати рекомендації хворим із роз'ясненням дієти, збалансованої за використанням білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів та вітамінів. Важливим є включення до раціону харчування йодованої солі, морепродуктів, обмеження харчових продуктів, що містять струмогени.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на дифузний зоб повинні додержуватися режиму праці (забороняється робота в нічний час і в гарячих цехах, перебування на сонці), роботу треба чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи й лікування мають бути неперервними, контрольованими й адекватними за тривалістю.

Профілактика 
Виконується державна програма з ліквідації йододефіцитних захворювань, що регламентує забезпечення населення йодованою сіллю як одним з основних і надійних джерел йоду, контроль за умовами її збереження та якістю. Для профілактики простого дифузного зоба важливим є комплекс оздоровчих заходів, спрямованих на поліпшення соціально-побутових і гігієнічних умов життя людини. 

Юридичні аспекти
Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена. 
Додаткова інформація для пацієнта та членів його родини. Як додаткову інформацію доцільно використовувати таблиці вмісту йоду в різних продуктах харчування, вони надаються ендокринологами.
Правила зміни вимог до виконання протоколу не передбачені. 
Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень. 

Графічне, схематичне, табличне представлення протоколу
Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу. Ендокринологи поліклінік, диспансерів, центрів проводять ретельний облік хворих на дифузний зоб різного ступеня, слідкують за проведенням контрольних обстежень (1 раз на рік). Окремо враховують осіб з лабораторним гіпотиреозом, підвищеними рівнями антитіл до антигенів ЩЗ, а також осіб, які одержують різні схеми лікування. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя під час виконання протоколу спрямовані на нормалізацію розмірів ЩЗ, збереження її функції, а також дають змогу попередити зниження працездатності хворих. Оцінку вартості виконання протоколу проводять планові відділи відповідних установ.

ТИРЕОТОКСИКОЗ МКХ-10: Е05.0

Загальна інформація
Синдром тиреотоксикозу – поняття, що включає стани, які проявляються клінічною картиною, зумовленою підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів (вільного тироксину та трийодотироніну) в крові. 
До цієї групи відносять ДТЗ, багатовузловий токсичний зоб, токсичну аденому та інші стани.
Клінічна епідеміологія. За даними ВООЗ, на ДТЗ припадає близько 60% усіх випадків тиреотоксикозу. Прогноз захворювання визначається своєчасністю його діагностики, наявністю ускладнень та адекватністю здійснюваної терапії. На ранній стадії захворювання пацієнти добре відповідають на лікувальні заходи, можливе повне одужання. Пізня діагностика, неадекватне лікування спричиняють подальший розвиток патології та втрату працездатності. Виникнення ускладнень (СН, токсичного гепатиту, недостатності надниркових залоз) роблять прогноз захворювання несприятливим. 

Етіологія
ДТЗ – поліетіологічне захворювання. Його причини остаточно не з'ясовані. Значну роль у виникненні захворювання надають спадковим чинникам. На користь цього свідчать факти виявлення токсичного зоба або іншої тиреоїдної патології, антитіл до антигенів ЩЗ у родичів хворих токсичним зобом. Характер спадковості ДТЗ визначається багатьма генами, пов'язаними з головним комплексом гістосумісності. Доведено, що ДТЗ сполучається з наявністю HLA-Dw3 та HLA-DR3 відповідно у 3,86 і 5,9 разу частіше, ніж тільки HLA-B8. Розвитку захворювання передують застудні, інфекційні захворювання, хронічні інтоксикації, психічні та фізичні травми. Велике значення має загострення хронічного тонзиліту. Певний вплив на розвиток захворювання має гіперінсоляція, перегрівання, охолодження. Часто захворювання розвивається під час вагітності, після пологів, у період клімаксу. 

Патогенез
Патогенез дифузного токсичного зоба складний. ДТЗ розглядається як аутоімунне захворювання з уродженим дефектом у системі імунологічного нагляду. При цій патології спостерігається дефіцит супресорів Т-лімфоцитів, що призводить до мутації заборонених клонів хелперів Т-лімфоцитів, які стимулюють В-лімфоцити до продукції специфічних імуноглобулінів, що мають властивість взаємодіяти з рецепторами тиреотропіну на тиреоцитах, викликаючи гіперфункцію і гіпертрофію залози. Надлишок тироксину та трийодотироніну зумовлює посилене поглинання кисню, підсилює процеси окиснення в тканинах, викликає роз'єднання процесів окиснювального фосфорилювання та зменшує нагромадження енергії у макроергічних сполуках. В організмі переважають процеси дисиміляції. Виникає підвищене руйнування білка і глікогену, відтак зменшується їх вміст у серці, печінці, м'язах, посилюється мобілізація жиру із жирових депо. 

Клінічна картина
Клінічні прояви ДТЗ розвиваються поступово. На перший план виступають симптоми порушення функціонування нервової, серцево-судинної, травної систем, збільшення ЩЗ, офтальмологічні ознаки. Хворі відчувають загальну слабкість, слабкість у ногах, втомлюваність. Спостерігаються серцебиття, пітливість, втрата маси тіла, випинання очних яблук, а також підвищена дратівливість, плаксивість. Відмічаються тремтіння рук, усього тіла. Важливим симптомом є зменшення маси тіла при збереженому апетиті та відповідному харчуванні. Характерні проноси. Важливими симптомами є м'язова слабкість, болі у кістках. У хворих виявляють збільшення ЩЗ 0-II ступеня за класифікацією ВООЗ (див. «Дифузний зоб»). Провідне місце займають серцево-судинні розлади: збільшення ЧСС, різні типи аритмій, доволі часто розвивається СН. Під час клінічного огляду виявляють зміни шкіри – її підвищену вологість і температуру, тремтіння витягнутих уперед рук. Наявні очні симптоми (екзофтальм, симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага та інші). При аускультації серця інколи прослуховуються систолічний шум, акцентуація тонів, постійна тахікардія. Частота пульсу збільшується, часто підвищується систолічний і знижується діастолічний тиск.

Класифікації та приклади формулювання діагнозу
При формулюванні діагнозу відмічають стан захворювання: компенсації (стан клінічного еутиреозу, який виникає внаслідок терапії тиреостатичними препаратами) або декомпенсації (стан хворого з наявними виразними клінічними проявами тиреотоксикозу), тип зоба (наприклад, дифузний), розміри його (за класифікацією ВООЗ), наявність ускладнень.

Діагностика
При ЕКГ, окрім тахікардії й аритмій, можуть виявлятися ознаки підвищеної збудливості міокарда. За фазового аналізу серцевого циклу визначають синдром гіпердинамії. Час ахіллового рефлексу скорочений. У частини хворих на ДТЗ можливе виявлення підвищеного рівня цукру крові. Для діагностики захворювання важливим є визначення рівня вільного тироксину та трийодотироніну в крові (показники перевищують норму). Рівень тиреотропіну – знижений. При ДТЗ можуть виявлятися підвищені рівні антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну. Особливе значення для діагностики та моніторування лікування має проведення УЗД ЩЗ, виявлення її збільшення. Радіоізотопні методи діагностики використовують рідко (виключно для діагностики токсичної аденоми ЩЗ, розташування зоба у нетипових місцях).

Диференційна діагностика
Найчастіше слід диференціювати з нейроциркуляторною дистонією, клімактеричним неврозом, атеросклеротичним кардіосклерозом, міокардитом. Діагностичне значення мають чітка клінічна картина ДТЗ, наявність гормональних змін (підвищення рівнів тироксину та трийодотироніну в крові, зниження рівня тиреотропіну).

Лікування
Фармакотерапія
Основним методом лікування ДТЗ є призначення тиреостатичних та йодовмісних препаратів. Їх застосовують для довготривалої терапії з метою виліковування, щоб зняти симптоми тиреотоксикозу перед операцією, лікуванням радіоактивним йодом. Серед тиреостатичних препаратів є дві групи (Н03В – антитиреоїдні засоби): похідні тіоурацилу (метилтіоурацил, пропилтіоурацил) та похідні меркаптоімідазолу. Лікування починають з максимальної дози і продовжують до досягнення еутиреозу. Еутиреоз настає при використанні адекватних доз через 3-4 тижні. У подальшому дозу препарату поступово знижують кожні 3-4 тижні. З переходом на менші дози подальшу корекцію слід проводити повільніше (зменшувати не частіше ніж 1 раз на 2 міс). У середньому лікування триває 1-1,5 року. Після відміни препарату хворі перебувають під наглядом ендокринолога упродовж 2 років. Важливим аспектом контролю за лікуванням є необхідність простежувати за можливими змінами аналізу крові (одним з ускладнень лікування може бути гранулоцитопенія). У комплексному лікуванні застосовують препарати йоду (Н03С), β-блокатори (С07А), препарати калію (А12С), глюкокортикоїди (Н02). 
Показання для хірургічного лікування такі: 
• відсутність ефекту від консервативної терапії; 
• швидке збільшення розмірів ЩЗ під час лікування; 
• наявність великої ущільненої ЩЗ із симптомами стискання органів шиї; 
• тяжка форма ДТЗ; 
• алергія чи агранулоцитоз під час вживання тиреостатиків; 
• рецидив ДТЗ. 
Показання до лікування радіоактивним йодом. Для лікування використовують ізотоп йоду-131 (V10X). Такий метод лікування показаний хворим після 40 років у разі відмови від операції; повторних рецидивах захворювання з наявними післяопераційними ускладненнями у вигляді двостороннього парезу зворотного нерва, гіпопаратиреозу; при гострих або хронічних психозах. Лікування радіоактивним йодом абсолютно протипоказано у дитячому та юнацькому віці, вагітним жінкам, матерям, які годують дітей. Хворі, що одержали таке лікування, перебувають під наглядом ендокринолога упродовж усього життя. 
У лікуванні тиреотоксичної офтальмопатії використовують глюкокортикоїди. 
Умови, в яких треба надавати медичну допомогу. Поліклінічні відділення, в яких під наглядом ендокринолога проводять діагностику, профілактику і лікування ДТЗ. При тяжкій формі захворювання, наявності ускладнень, у разі необхідності підготовки до хірургічного лікування хворих направляють до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів. Окремим показанням для госпіталізації є алергія до тиреостатичних препаратів. Хірургічне лікування та терапію радіоактивним йодом проводять у відповідних спеціалізованих відділеннях.

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту
Огляд ендокринолога, визначення тироксину вільного чи загального, трийодотироніну вільного або загального, тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, загальний аналіз крові, біохімічні дослідження, ЕКГ, ПКГ, УЗД ЩЗ, екскреції йоду із сечею (у місцевостях, ендемічних по зобу), огляд окуліста, невролога.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
УЗД із допплерографією ЩЗ, остеоденситометрія.

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг
Виявлення у пацієнта скарг, типових для тиреотоксикозу, передбачає направлення хворого на огляд до ендокринолога, проведення ЕКГ, ПКГ, УЗД ЩЗ, визначення рівнів тироксину (вільного або загального), трийодотироніну (вільного чи загального), тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну в крові, загальний аналіз крові, екскреції йоду із сечею. Такі процедури є безпечними для здоров'я хворого, дають змогу визначити стан ЩЗ, її функціональну активність і зазвичай не мають ускладнень.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. У результаті лікування досягається компенсація ДТЗ, поліпшення стану хворих. Працездатність хворих відновлюється і зберігається за умов адекватного лікування.

Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому. У разі повної компенсації ДТЗ у подальшому хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення ендокринологічного обстеження, корекції лікування.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень. Надавати хворим рекомендації з роз'ясненням дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів і вуглеводів, мікроелементів та вітамінів.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на ДТЗ повинні дотримуватися режиму праці (забороняється робота в нічну зміну, у гарячих цехах, перебування на сонці), роботу треба чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи і лікування мають бути неперервними, контрольованими й адекватними за якістю та тривалістю.

Юридичні аспекти 
Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена. 
Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини. Таку інформацію надають ендокринологи, це, зокрема, таблиці вмісту білка, кальцію, йоду в різних продуктах харчування.
Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень. 
Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу. Ендокринологи поліклінік, диспансерів, центрів проводять ретельний облік хворих на ДТЗ, слідкують за проведенням контрольних обстежень. Окремо враховують хворих із наявними ускладненнями з боку серцево-судинної системи, офтальмопатією, осіб, які одержують різні схеми лікування. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя під час виконання протоколу передбачають, що ефективне лікування ДТЗ попереджує зниження працездатності й інвалідизацію хворих. Оцінку вартості виконання протоколу проводять планові відділи відповідних установ.