Лечение сахарного диабета у больных с хирургической патологией

Несмотря на широкое внедрение современных методов лечения хирургической патологии в сочетании с сахарным диабетом, их результаты не всегда оказываются удовлетворительными. Хирургическая патология, как и сама хирургическая травма сопровождаются повышенной потребностью в инсулине, что, в свою очередь, приводит к быстрой декомпенсации диабета, дальнейшему снижению иммунореактивности организма, более тяжелому течению болезни (синдром взаимного отягощения). Поэтому любое хирургическое заболевание у больного сахарным диабетом, независимо от объема операции, требует стационарного лечения.

Лечение сахарного диабета у хирургических больных должно проводиться наиболее гибким методом – инсулином короткого действия под тщательным контролем показателей гликемии и глюкозурии (интенсифицированная инсулинотерапия). При необходимости используют не только подкожный, но и внутримышечный, а также внутривенный способы введения инсулина.

В хирургических стационарах у больных диабетом требуется тщательное изучение состояния обмена веществ, диагностика сопутствующих и осложняющих заболеваний. Общее состояние больного оценивается не столько по уровню гликемии и глюкозурии в момент поступления в стационар, сколько по длительности декомпенсации диабета и выраженности его осложнений с учетом нарушения функций жизненно важных органов.

Противопоказания к операционному вмешательству у больных сахарным диабетом:

• абсолютные: выраженная декомпенсация сахарного диабета – прекома или кома, гипогликемия или постгипогликемический период в течение 2-5 ч, шоковое состояние после травмы, гиповолемия, дегидратация;
• относительные: выраженная ангиопатия, нефропатия, нарушение функции печени.

Вопрос о возможности оперативного вмешательства решают хирург, эндокринолог и анестезиолог на консилиуме.

Предоперационная подготовка при больших хирургических вмешательствах

При плановой операции диетотерапия назначается с учетом сопутствующего заболевания. Так, больному с патологией гепатобилиарной системы следует назначать диету № 9 по типу диеты № 5, с язвенной болезнью – диету № 9 по типу диеты № 1, с поражением почек – диету № 9 по типу диеты № 7 и т. д.

При невозможности энтерального приема пищи больные должны быть обеспечены парентеральным питанием. Для этого может использоваться глюкоза (5-10% раствор) до 200 г сухого вещества в сутки с максимальной скоростью инфузии 0,5 г/кг/ч. Превышение скорости введения глюкозы приводит к неполной ее утилизации, повышению содержания в плазме лактата, мочевины, билирубина. Во флакон с глюкозой для инфузии добавляют инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г сухой глюкозы, при необходимости – хлористый калий. Введение сахаров тормозит образование кетоновых тел и протеолиз. Ликвидация усиленного распада белка происходит при введении 150-200 г углеводов в день.

Для сохранения скорости белкового обмена на оптимальном уровне необходимо введение комплекса аминокислот. Оптимальное обеспечение составляет приблизительно 25-30 ккал на 1 г аминокислот.

Благотворное влияние оказывают жировые эмульсии, особенно при длительном парентеральном питании (в течение 3-4 недель). Взрослым рекомендуется 1-2 г жира/кг массы тела в день. 30-40% общего количества калорий должны быть обеспечены за счет жиров. После инфузии 500 мл жировой эмульсии необходим перерыв на 2-3 дня. Жировые эмульсии не показаны при значительном нарушении реологических свойств крови.

Инсулинотерапия. При большом объеме хирургического вмешательства независимо от тяжести диабета необходимо вводить инсулин короткого действия в течение всего периода пребывания больных в стационаре.

Коррекция углеводного обмена при подготовке к плановой операции должна максимально приближаться к критериям компенсации диабета. Исключение составляют больные, у которых длительное время (более 2-3 месяцев) до поступления в хирургический стационар сохранялись высокие показатели гликемии и глюкозурии. В этих случаях следует добиваться лишь умеренного снижения показателей углеводного обмена под контролем самочувствия больного.

При длительной декомпенсации сахарного диабета ухудшаются функции жизненно важных органов. Хирургическое вмешательство у таких больных чревато осложнениями, в том числе наиболее грозным – лактатацидозом. В этой связи предоперационная подготовка занимает такой период времени, в течение которого удается постепенно добиться приближения к норме гликемии, а главное – улучшения функции печени, почек и других органов и систем.

В день поступления больного в стационар (если гликемия натощак неизвестна) учитывают действие принятых ранее сахароснижающих препаратов и концентрацию сахара в крови. В случае необходимости сразу же вводят подкожно инсулин из расчета 6 ЕД на каждые 2,8 ммоль/л концентрации сахара в крови сверх 10 ммоль/л. С учетом последующего приема пищи к указанной дозе прибавляют 4 ЕД инсулина. В дальнейшем все инъекции инсулина производятся в одно и то же время согласно режиму питания. Количество инъекций в течение суток зависит также от потребности в инсулине.

Больным с легкой формой диабета в состоянии компенсации, применявшим до поступления в хирургическое отделение только диетотерапию, следует за 3-7 дней до операции назначить инсулин 3 раза в день перед приемом пищи.

Больным диабетом средней тяжести необходимо отменить прием сахароснижающих пероральных препаратов или введение пролонгированного инсулина и назначить инсулин короткого действия. Обычно гликемия у таких больных натощак без сахароснижающего действия препаратов и какого-либо стресса колеблется в пределах 8-12 ммоль/л. В данном случае, как правило, требуется 4 инъекции инсулина. В 6.00 инсулин вводят для нормализации уровня сахара натощак без последующего приема пищи. Следует помнить, что ночная гликемия, как правило, несколько ниже, чем утренняя, согласно циркадному ритму активности инсулина (феномен «утренней зари»).

При тяжелой форме сахарного диабета пролонгированный инсулин заменяют инсулином короткого действия, который необходимо вводить пятикратно. Если суточная потребность в инсулине не превышает 50 ЕД, дозу инсулина в 6.00 и в 24.00 нельзя увеличивать соответственно более 7 и 3 ЕД во избежание гипогликемических реакций (особенно ночных гипогликемий). У больных с инсулинорезистентностью или возросшей потребностью в инсулине на фоне хирургической патологии доза инсулина может превышать 50 ЕД, однако соотношение доз при пятикратном введении остается относительно стабильным. В некоторых случаях 1/4-1/5 часть суточной дозы инсулина вводят в виде пролонгированной формы в 21.00-22.00 и дозу подбирают так, чтобы в 24.00 не требовалось введения инсулина короткого действия.

У больных с кетоацидозом вначале проводится инфузионная терапия раствором Рингера или изотоническим раствором хлористого натрия в сочетании с панангином или хлористым калием и внутривенным капельным введением инсулина по 4-6 ЕД/ч. Если известно, что суточная доза инсулина до поступления в стационар превышала 50 ЕД, для внутривенного введения используют более высокие дозы инсулина – 8-12 ЕД/ч. При снижении гликемии до 15-17 ммоль/л переходят на введение 5% глюкозы (300 мл/ч) в сочетании с препаратами калия в той же дозировке и инсулином. При этом как можно раньше назначают сладкое питье. Для расчета ориентировочной дозы инсулина используют сумму вводимого в предыдущий час инсулина и необходимое для утилизации глюкозы количество инсулина из расчета 1 ЕД инсулина на 3 г сухой глюкозы. Следует учитывать, что по мере выхода больного из кетоацидотического состояния действие инсулина усиливается. Почасовый контроль гликемии необходим для обеспечения адекватной инсулинотерапии. После выведения больного из кетоацидотического состояния переходят на подкожное введение инсулина.

Наряду с компенсацией сахарного диабета коррекция функций жизненно важных органов позволяет также оптимизировать состояние обменных процессов. Во избежание воспалительных процессов рекомендуется менять места введения инсулина. Выявление и санация очагов инфекции существенно влияют на исход хирургического заболевания.

При срочных операциях коррекцию метаболизма производят в течение 3-4 ч до, а также во время оперативного вмешательства. Инсулин вводят подкожно из расчета 6 ЕД гормона на каждые 2,8 ммоль/л глюкозы крови сверх 10 ммоль/л. Одновременно внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы со скоростью 200 мл/ч с инсулином из расчета 1 ЕД на 3 г сухой глюкозы. Контроль гликемии осуществляют через каждый час от начала операции с последующей коррекцией дозы инсулина, вводимого внутривенно. При наличии кетоацидоза немедленно приступают к его устранению путем внутривенного капельного введения 2% раствора гидрокарбоната натрия. Необходим строгий контроль кислотно-щелочного состояния во избежание перехода в алкалоз. Если можно отсрочить операцию на несколько часов, сначала ликвидируют кетоацидоз, снижают уровень гликемии до 14-15 ммоль/л, а затем на фоне инфузии глюкозы с инсулином и препаратов калия приступают к оперативному вмешательству. В случае развития диабетической комы операция откладывается до выведения больного из коматозного состояния.

Метаболическая коррекция во время операции

При легкой форме сахарного диабета инсулин утром перед операцией не вводят. Во время оперативного вмешательства такому больному производится инфузия 5% раствора глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД гормона на 3 г сухой глюкозы.

Больные диабетом средней и тяжелой формы в 6.00 получают обычную для них дозу инсулина, а в операционной, непосредственно перед операцией, – 1/2-2/3 последующей утренней дозы инсулина подкожно. В течение всего операционного периода вводят внутривенно капельно 5% раствор глюкозы с инсулином. Можно также применять консервированную кровь и электролитные растворы без глюкозы.

Сахар крови определяют непосредственно перед операцией, через каждый час при длительных операциях и сразу же после окончания хирургического вмешательства. В день операции (плановой) гликемию поддерживают на уровне, превышающем прежние показатели на 2-3 ммоль/л, то есть в пределах 9-11 ммоль/л. Больного диабетом нужно, по возможности, оперировать утром и в начале недели для обеспечения лучшего контроля.

Опасность во время операции представляет не столько гипергликемия, сколько нераспознанная гипогликемия. Гипогликемию можно заподозрить по усиленному потоотделению и задержке пробуждения после наркоза. Данное расстройство обмена веществ быстро купируется введением углеводов с последующим уменьшением дозы инсулина.

Лечение диабета в послеоперационном периоде

Сразу же после операции осуществляется тщательный контроль за уровнем гликемии и глюкозурии, поскольку потребность больных диабетом в инсулине в течение первых послеоперационных дней может быть повышена. Чтобы предотвратить декомпенсацию сахарного диабета, постоянно осуществляется коррекция дозировки инсулина. Если оперированный больной может принимать питание в полном объеме, инсулин назначается в дозе, которую он получал перед операцией, с некоторой поправкой согласно лабораторным показателям углеводного обмена. При ограниченном питании количество инсулина соответственно снижают, а по мере восстановления приема пищи плавно переходят к окончательной дозировке. При необходимости парентерального питания в раннем послеоперационном периоде используют раствор аминокислот, фруктозы, глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД гормона на 3-4 г сухой глюкозы. Любое послеоперационное осложнение или обострение сопутствующего заболевания также сопровождаются нарастанием гипергликемии и глюкозурии.

В анаболической фазе послеоперационного периода активность инсулина восстанавливается, следовательно, необходимо продолжать коррекцию его дозировки. Опасность гипогликемии еще более повышается сразу же после удаления гнойных очагов. Дозы инсулина в этих случаях надо уменьшать наполовину или на 2/3.

Тактика при малых хирургических вмешательствах

У больных с компенсированным сахарным диабетом малые операции (на коже, ЛОР-органах, экстракции зубов и др.) проводят на фоне обычного терапевтического режима. В первые дни после операции осуществляется тщательный контроль гликемии. При необходимости производится коррекция углеводного обмена путем дополнительного введения простого инсулина.

При декомпенсированном диабете пероральные сахароснижающие препараты или пролонгированный инсулин заменяют инсулином короткого действия.

Особенности коррекции обмена веществ при гнойных заболеваниях

Гнойно-некротическая патология (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы, гангрена нижних конечностей, холециститы, аппендициты и др.) сопровождается стремительной декомпенсацией сахарного диабета. При тяжелом течении гнойной патологии у больных сахарным диабетом даже 3-4-кратное увеличение дозы инсулина, вводимого подкожно, не оказывает желаемого эффекта. Избежать значительного разрушения инсулина при гнойной инфекции можно, используя внутривенный и внутримышечный пути введения. Но следует учитывать, что при этом сокращается время транспорта гормона к тканям.

Если больной диабетом с гнойной патологией поступает в стационар в состоянии выраженной интоксикации, немедленно приступают к инфузионной детоксикационной терапии, внутривенному капельному введению инсулина и препаратов калия. Обязательно перед введением инсулина, а в дальнейшем – почасово контролируют уровень сахара в крови. При этом коррекцию дозы инсулина осуществляют так, чтобы скорость снижения гликемии не превышала 4-5 ммоль/л/ч. После удаления гнойного содержимого дозу инсулина уменьшают на 1/3 или половину прежней с последующим контролем ее эффективности. Уровень сахара в крови в первые сутки пребывания больного в хирургическом отделении не следует снижать ниже 9-10 ммоль/л или показателей, имевших место до развития гнойного процесса. После прекращения инфузионной терапии переходят к внутримышечному введению инсулина до полного исчезновения гнойного процесса. Внутримышечные инъекции производятся через каждые 3 часа.

Контроль гликемии производят перед каждым введением инсулина (желательно 7 раз в сутки) 2-3 раза в неделю в зависимости от характера диабета и хирургического заболевания. Нормализацию показателей углеводного обмена осуществляют не только за счет изменения дозировки инсулина, но и коррекции питания больного.

Повышение сахара в крови при стабильном питании и инсулинотерапии может быть проявлением метастазов абсцесса или неэффективного дренирования гнойника.

С другой стороны, по мере уменьшения гнойного процесса снижается потребность в экзогенном инсулине. В этот период должна быть настороженность в отношении гипогликемических реакций (чувство голода, потливость, головная боль, боли в области сердца, ухудшение зрения, неадекватное поведение и т. п.), уменьшающихся или исчезающих после приема пищи. После ликвидации гнойного воспаления переходят на подкожное введение инсулина с последующим переводом на обычный режим лечения данной формы диабета в амбулаторных условиях.

В случае генерализации гнойного процесса угроза для неблагоприятного исхода возрастает. Неэффективность терапии требует немедленного пересмотра хирургической тактики, тщательной коррекции углеводного обмена, комплекса лечебных мероприятий по принципу ведения септического больного.