Диабетическая стопа – приговор или диагноз?

В международном соглашении по проблемам диабетической стопы (2004), основанном на принципах доказательной медицины и выводах 45 авторитетных экспертов из разных стран, подчеркивается, что более 120 миллионов людей в мире страдают сахарным диабетом. Это грозное заболевание опасно прежде всего своими тяжелыми осложнениями, которые связаны с микро- и макроангиопатиями (кардиопатия, почечная недостаточность, ретинопатия, синдром диабетической стопы). При сахарном диабете нарушения трофики нижних конечностей особенно актуальны, так как не менее 4-10% больных диабетом имеют язвы стопы, которые являются одним из наиболее частых проявлений синдрома диабетической стопы.

У диабетиков в 15 раз чаще, чем в остальной популяции, проводят ампутации, нижних конечностей 40-70% всех нетравматических ампутаций производится именно вследствие сахарного диабета. Диабетическая стопа – высокозатратное осложнение, которое требует длительной госпитализации и реабилитации, социальных и производственных затрат, связанных с временной нетрудоспособностью и инвалидизацией больного.

Несмотря на такую неутешительную статистику ситуация все же не безнадежна. По мнению международных экспертов, существует возможность избежать ампутаций почти в 85% случаев с помощью специального комплекса мероприятий. Моральные и материальные последствия язв нижних конечностей и ампутаций чрезвычайно тяжелы как для больного, так и для государства, профилактика этого осложнения, организованная должным образом, экономически выгодна и позволяет сохранить полноценную жизнь многим пациентам. О ключевых моментах существующего положения дел и перспективах его улучшения в нашей стране рассказывают сотрудники Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии МЗ Украины.

Представитель Украины в Международной рабочей группе по проблемам диабетической стопы при IDF и WHO, кандидат медицинских наук, хирург высшей категории М.Б. Горобейко охарактеризовал основные проблемы помощи пациентам с синдромом диабетической стопы.

– Раздел медицины, который изучает заболевания стоп, не зря выделен в ряде стран в отдельную специальность – подиатрию. Еще в 30-50-е годы прошлого века в странах Европы и США обратили внимание на то, что если целенаправленно развивать эту отрасль, то значительно (на 50-85%) уменьшается количество ампутаций, снижаются государственные затраты на реабилитацию пациентов, их протезное обеспечение. Подиатрия занимается пациентами, страдающими сахарным диабетом, хотя есть целый ряд заболеваний, которые сопровождаются серьезными нарушениями иннервации, микроциркуляции и трофики стоп. Так, для нашей страны очень актуальна алкогольная полинейропатия, при которой также развиваются язвы и возникает угроза ампутации стопы.

Одной из самых больших проблем подиатрии является то, что она находится на стыке нескольких специальностей – сосудистой хирургии, ортопедии и эндокринологии. Однако пациенты, нуждающиеся в комплексном лечении, чаще получают одностороннюю помощь.

Нередка в нашей стране ситуация, когда эндокринологи лечат сахарный диабет, подбирая оптимальную сахароснижающую терапию, но при этом не обращают внимания на состояние ног пациентов, не обучают их правильному уходу за стопами. Нельзя назвать это халатностью врачей, у них чаще всего просто нет на это времени, как и полностью возлагать вину на больного сахарным диабетом, который из-за снижения чувствительности конечностей или по другим причинам начинает активно предъявлять жалобы только в запущенных случаях диабетической стопы. В итоге пациентов направляют на лечение трофических нарушений нижних конечностей с уже возникшими язвами, а иногда и с гангреной, когда спасти ногу консервативными методами нельзя.

Мало того, в нашей стране практика показывает: у 18-25% пациентов, имеющих гнойно-некротические заболевания конечности из-за нарушения трофики тканей, впервые обнаруживают гипергликемию. Таким образом, сахарный диабет нередко выявляют при развитии тяжелых осложнений, приведших к инвалидизации человека (соответственно, патология стопы в этом случае учитывается в статистике гнойных заболеваний или заболеваний сосудов, но не как синдром диабетической стопы).

В западных странах давно поняли, что реальную помощь пациентам с трофическими нарушениями нижних конечностей может оказать только команда специалистов, в которую должны входить, кроме хирургов, эндокринологов и ортопедов, медицинские психологи, техники-протезисты, обученный средний медицинский персонал. Уход за стопами и консультации пациентов должны осуществляться в профилактических кабинетах со специально предназначенными для этого креслами и оборудованием для осмотра и помощи пациентам, например аппаратом для нетравматического удаления гиперкератозов и лечения мелких травм на подошвах. Таким образом, необходима служба, которая позволит достичь большего социально-экономического и медицинского эффекта и более выгодна, чем лечение и протезирование больных с язвами и гангренами. В Великобритании, Германии, Швеции, других развитых странах приняты государственные программы, которые включают профилактические мероприятия: обучение пациентов и персонала, постоянный мониторинг лиц с риском развития синдрома диабетической стопы, помощь в уходе за стопами и подборе обуви, ранняя диагностика сосудистой патологии, своевременное направление к специалистам и адекватное лечение.

Все пациенты с сахарным диабетом и другими заболеваниями, которые вызывают поражения периферических отделов нижних конечностей, должны каждые 3-6 месяцев посещать кабинеты подиатров, получать своевременную консультацию, уметь правильно ухаживать за стопами. Такие кабинеты должны стать первым уровнем подиатрической службы. На втором и третьем уровнях предполагается комплексное лечение развившихся осложнений в городских, областных стационарах и республиканских центрах. Эти несложные и малозатратные комплексные меры значительно уменьшат число запущенных гнойно-некротических процессов нижних конечностей, снизят количество ампутаций и будут экономически оправданы.

У нас же первый уровень такой службы отсутствует. Нередко специалисты упоминают, что в стране функционируют более ста кабинетов диабетической стопы, но на самом деле работают на должном уровне чуть более десятка. Таким образом, эту крайне необходимую систему помощи больным предстоит создавать практически с нуля, а для этого необходимы четкая организация и финансирование государства.

В отечественной Национальной программе «Сахарный диабет» де-юре задокументированы необходимость борьбы с осложнениями этого тяжелого заболевания и создание кабинетов диабетической стопы. Но, к сожалению, де-факто реальных средств на организацию и укомплектацию таких кабинетов, обучение персонала, оплату их труда, закупку препаратов выделено не было.

Отсутствует соответствующее штатное расписание для кабинетов диабетической стопы, что является юридическим препятствием для их создания. На сегодняшний день, по сути, синдромом диабетической стопы занимаются лишь в гнойной перевязочной хирургического отделения, где пациенты с уже сформировавшимися тяжелыми осложнениями лечатся длительно и зачастую безуспешно. Такая система никак не может считаться эффективной подиатрической службой, так как профилактика, которая должна быть базисом службы, полностью из нее исключена. Фармакоэкономическая «выгода» при этом такова, как бы кощунственно это ни звучало: государству проще ампутировать больную конечность и оставить человека на мизерной пенсии, чем вкладывать деньги в предупреждение такого страшного исхода.

Еще один болезненный вопрос – обеспечение пациентов медикаментами. Во всем мире сахарный диабет, туберкулез и онкологические заболевания считаются социальными, и поэтому государство, ответственность которого за развитие таких патологий и ее осложнений очевидна, берет на себя наиболее затратные стороны медицинского и социального обеспечения. В нашей стране государственная медицинская служба, которая может благодаря созданию службы диабетической стопы спасти многих людей от ампутаций и инвалидности, не делает этого. Как же обстоит дело с лечением запущенных случаев заболевания? Здесь нам тоже похвастаться нечем. В Германии, например, ряд препаратов, эффективных при ангиопатии и нейропатии, включены в протокол страхования, согласно которому пациенты получают адекватное лечение по четким показаниям.

В Украине же отсутствуют единые стандарты, утвержденные схемы и протоколы лечения синдрома диабетической стопы, и разработка их в ближайшее время не предвидится, так как их не заказывает Министерство здравоохранения в связи с тем, что это заболевание не прописано отдельным диагнозом в Международной классификации болезней последнего пересмотра.

Согласно МКБ-10 синдром этот отнесен к ангиопатиям и правомерен только в случае ангиопатической формы (нейропатическая форма синдрома диабетической стопы в МКБ-10 отсутствует вообще). Поэтому серьезнейшую патологию нижних конечностей, которая приводит к инвалидизации большого числа больных, лечат согласно разнородным методическим рекомендациям, применяя сомнительные методики и препараты. Научные и исследовательские работы в этой области «переживают» также бессистемность и неупорядоченность.

На пациентов ложится самая тяжелая часть проблемы – отсутствие средств на лечение. Следует сказать, что наши зарубежные коллеги не могут поверить в то, что в нашей стране распространена практика приобретения дорогостоящих препаратов за счет пациентов, хотя уровень жизни в западных странах намного выше и пациенты – более обеспеченные люди, чем у нас. В Украине обеспечение пациентов препаратами организовано из рук вон плохо. Наиболее яркий пример – препарат урокиназа, применение которого по новой методике позволяет человеку избежать ампутации. Препарат, значительно повышающий шансы больных на спасение от инвалидности, приобретен Министерством здравоохранения только благодаря оптимизации закупок инсулина (на остаточные средства) и в крайне недостаточном количестве. Врачам Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии приходится вновь и вновь возвращаться к старым и малоэффективным методикам, которые не дают больным больших надежд, потому что без нормализации кровотока в пораженной конечности никакие препараты не могут ее спасти. Между тем, купить урокиназу, стоимость которой на один курс лечения составляет 56-60 тысяч гривень, практически недоступно нашим пациентам.

Таким образом, на сегодняшний день в Украине нет четкой системы, которая определяла бы рациональное расходование средств на профилактику и лечение такой тяжелой патологии, как синдром диабетической стопы. Отсутствуют не только служба диабетической стопы, но и достоверная статистика по распространению осложнений сахарного диабета, их социальной и медицинской значимости.

О насущных проблемах лечения и профилактики синдрома диабетической стопы рассказывает Е.В. Таран, который изучает их более 15 лет.

– Ведущим учреждением, занимающимся проблемами диабетической стопы в нашей стране, является Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии МЗ Украины, где благодаря энтузиазму сотрудников и помощи спонсоров работает кабинет диабетической стопы. Он представляет собой первичную профилактическую структуру, которая ориентирована на предупреждение опасных осложнений, где активно лечат больных, используя новейшие достижения. Врачи, принимающие пациентов в кабинете диабетической стопы, помогают им правильно ухаживать за стопами, занимаются санитарно-гигиеническим просвещением. На базе центра проводится комплексное стационарное лечение язв и трофических нарушений стоп.

Одним из важнейших направлений, необходимых для лечения диабетической стопы, является применение препаратов, улучшающих макро- и микроциркуляцию.

В этом году сотрудники Центра с большим успехом использовали немецкий опыт применения препарата урокиназа. Это хорошо известный в медицинской практике прямой активатор плазминогена, который позволяет растворять мелкие тромбы в артериях небольшого калибра и артериолах, улучшая тем самым трофику и оксигенацию тканей. Ранее урокиназу в основном применяли для тромболизиса коронарных артерий у больных инфарктом миокарда, при тромбоэмболии легочных артерий, острых тромбозах и других серьезных заболеваниях.

В настоящее время разработаны методики применения урокиназы и для лечения диабетических ангиопатий. Следует сказать, что поверить в ее эффективность при лечении таких тяжелых сосудистых нарушений, которые приводят к синдрому диабетической стопы, очень сложно, не убедившись в этом на собственном опыте. Сегодня в арсенале врачей масса разнообразных вазоактивных и ангиопротекторных препаратов, которые отличаются высокой стоимостью и вместе с тем имеют относительно небольшую эффективность, что не позволяет широко рекомендовать эти препараты большинству пациентов.

Немецкие ученые заметили: если урокиназу вводить не болюсно (как это практиковали при реканализации коронарных сосудов), а дробно, небольшими дозами, растягивая введение препарата на курс лечения длительностью в несколько недель, то такое лечение особенно эффективно по отношению к мелким тромбам в периферических сосудах. Благодаря такому введению препарата происходит мягкое «размывание» тромбов, что обеспечивает лучшее кровоснабжение периферических тканей, лучшую доставку кислорода и питательных веществ.

Клинический эффект урокиназы проявляется в значительном улучшении заживления язв, что дает возможность предотвратить ампутацию или сохранить большую часть конечности, минимизировать объем ампутации.

Мы можем оценить эффективность этого препарата не только клинически, но и с помощью объективной методики измерения парциального давления кислорода в тканях – специального прибора (парциометра), единственного в Украине, которым располагает Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии. Специалисты центра считают, что измерение парциального давления в тканях необходимо внедрять как можно шире. У больных с диабетической стопой интегральный показатель парциального давления в тканях нижних конечностей значительно снижен, что сигнализирует о неблагоприятном состоянии микроциркуляции и трофики тканей. Таким образом, парциометр дает врачу четкие объективные критерии ишемии или критической ишемии, с его помощью определяется прогноз заболевания (вероятность заживления язв, риск ампутации). Таким же способом можно оценить и эффективность вазоактивных препаратов.

При назначении урокиназы по методике немецких коллег (1 млн ЕД/сут на протяжении курса лечения) у пациентов с очень плохим прогнозом (с длительно незаживающими язвами, большими тканевыми дефектами, критической ишемией и начинающейся гангреной) резко активизировался процесс заживления ран. Парциальное давление кислорода в нижних конечностях больных улучшилось в несколько раз, чего раньше не могли добиться с помощью других вазоактивных препаратов.

У некоторых пациентов было достигнуто полное очищение и заживление язв, закрытие больших раневых дефектов без пересадки кожи. Благодаря этому ампутация конечности, которая без применения урокиназы была бы неизбежной в ближайшие сроки, не потребовалась. Эффект препарата проявился и в значительном уменьшении объема ампутации, благодаря чему хирурги сохраняли пациенту пятку при угрозе ампутации всей стопы (сохранив тем самым опорную функцию нижней конечности) или делали ампутацию ниже колена при угрозе высокой ампутации бедра (тем самым уменьшая объем и сроки протезирования). Следует отметить, что уменьшение объема ампутации – эффект на первый взгляд не столь впечатляющий, как сохранение ноги, но имеет очень важное значение для пациентов пожилого возраста. Дело в том, что после высокой ампутации бедра больные после 60 лет практически не могут «встать на протез». Если пожилому пациенту ампутировать ногу ниже колена, то остаются очень большие шансы, что человек «встанет на ноги», хотя бы на протезе. Пациенты, которым удается сохранить пятку, вообще не считают себя инвалидами, так как могут ходить без протеза. Но у абсолютного большинства больных, которым вводили урокиназу по немецкой методике, в результате комплексного лечения достигнуто полное заживление ран, а вопрос об ампутации отложен на неопределенный срок, в то время как без этого препарата все эти пациенты были обречены на безуспешное консервативное лечение, неизбежную ампутацию и инвалидность. У некоторых пациентов после курса лечения урокиназой, помимо тенденции к заживлению язв, был дополнительный немаловажный эффект – прекратился мучительный болевой синдром.

Пример из клиники

Больной В.Н. Федунов, 55 лет. Сахарный диабет у него диагностирован шесть лет назад, но в связи с наличием облитерирующего эндартериита поражение нижних конечностей отмечал еще раньше (боли в ногах, чувство зябкости, онемения). До дебюта сахарного диабета практически не лечился, после начала заболевания поражение тканей ног начало резко прогрессировать (резкое нарушение трофики, язвы на стопах, гангрена одного пальца стопы), в связи с чем несколько раз находился на стационарном лечении. Пациент лечился как консервативно, так и хирургически, причем эффект от любых мероприятий был низким и неустойчивым. В сентябре 2004 года на фоне высокой гликемии с частыми гипогликемиями резко ухудшилось состояние обеих нижних конечностей, пациент страдал от выраженного болевого синдрома, началась гангрена правой стопы. В связи с этим больному вынуждены были сделать высокую ампутацию правого бедра. В центр больной поступил в мае 2005 года с большим незаживающим дефектом в районе культи правого бедра (более 40 см²), незаживающей язвой и начинающейся гангреной на левой стопе. В любых других условиях пациент был бы обречен на ампутацию второй конечности в самые ближайшие сроки. Но после применения урокиназы состояние больного начало улучшаться: рана культи полностью очистилась, начала сокращаться в размерах и сейчас составляет порядка 20 см2, после заживления ее больной сможет протезировать эту конечность и встать на ноги. Язва на левой стопе практически зажила, парциальное давление кислорода в тканях конечностей увеличилось настолько, что ампутации не потребовалось, и пациенту удалось сохранить вторую ногу.

К сожалению, украинские врачи не могут похвастаться большим опытом применения урокиназы. Препарат попал в руки специалистов, целенаправленно разрабатывающих инновационные методики лечения диабетической стопы, только благодаря тому, что некоторое количество урокиназы было закуплено на средства, выделенные в рамках Национальной программы «Сахарный диабет». При этом необходимо подчеркнуть, что применение этого дорогостоящего и очень ценного препарата без четких показаний и соблюдения оригинальной методики не имеет смысла. Очень сложно говорить об объективном эффекте применения урокиназы, не измеряя парциальное давление в тканях конечности. Однако для контроля за качеством лечения, даже при отсутствии уникальной аппаратуры, можно использовать стандартные методы оценки гемодинамики, такие как измерение давления на сосудах нижних конечностей, допплерография, ангиография, и по их результатам корректировать схему лечения. Между тем, прибор для измерения парциального давления есть только в Украинском научно-практическом центре эндокринной хирургии, поэтому трудно сказать, применял ли кто-то еще в Украине урокиназу для лечения диабетической стопы по немецкой методике и получил ли такие же впечатляющие результаты.

Врачи центра, которые на собственном опыте убедились в возможности действительно эффективного лечения тяжелых больных, ранее считавшихся обреченными, вынуждены возвращаться к старым, печально известным своей малой эффективностью препаратам и методикам. В центре пролечено всего 12 больных, у большинства из них достигнут очень хороший результат, которого раньше нельзя было добиться никакими консервативными мероприятиями. Сейчас в Украинском научно-практическом центре эндокринной хирургии урокиназа закончилась, поэтому врачи не могут продолжать лечение на том уровне, которого им удалось достичь. Мало того, многие больные безрезультатно ожидают помощи, спасенным от ампутаций пациентам необходим второй курс урокиназы, которой в клинике нет. Предложить пациенту самостоятельно купить такой дорогой препарат врачи, как они сами сознают, не имеют никакого морального права, к тому же ни один врач не может дать 100% гарантии на излечение даже при его применении, потому что этот препарат хотя и значительно повышает шансы на спасение ноги и заживление язв, но все же не является панацеей. Именно поэтому необходимо еще раз подчеркнуть: заботу о больных с такой тяжелой инвалидизирующей патологией во многом должно брать на себя государство, иного выхода пока нет.