Лейомиома матки

Лейомиома – гормонозависимая доброкачественная опухоль миометрия, которая развивается из мышечных и соединительнотканных элементов; ее синонимы: фибромиома, фиброма, миофиброма, миома. ЛМ наблюдается у 20-30% женщин репродуктивного возраста, однако определить более точный показатель невозможно из-за бессимптомного течения этого заболевания более чем в 70% случаев.

МКБ-10: D25

Общая информация

По данным литературы, средний возраст пациенток с выявленной ЛМ составляет 33 года, а активное хирургическое вмешательство по поводу ЛМ выполняется в среднем в 44-летнем возрасте.

Этиология
К факторам риска развития ЛМ относятся:
• позднее менархе, гиперполименорея;
• нарушения в системе гипофиз-яичники-матка; 
• воспалительные заболевания половых органов;
• высокая частота медицинских абортов;
• выраженные изменения гемодинамики малого таза;
• нарушения функции надпочечников, ЩЖ;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• анемии;
• позднее начало половой жизни и/или ее нерегулярность;
• генетическая предрасположенность;
• чрезмерные эмоциональные нагрузки.

Патогенез
В развитии заболевания важную роль играют нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, функции яичников, надпочечников, ЩЖ. 
Одно из центральных мест в патогенезе ЛМ занимают проблемы гормонального статуса и функционального состояния репродуктивной системы. 
Длительное время считалось, что в развитии миомы матки важную роль играет гиперэстрогения. Однако многочисленными исследованиями установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных. Ведущим фактором в развитии миомы матки являются нарушения метаболизма эстрогенов (преимущество эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола – в лютеиновую фазы МЦ) и функции желтого тела. Развитие и рост ЛМ во многом предопределяются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. В настоящее время большое внимание уделяют стимулирующему действию прогестерона. Прогестерон и прогестины влияют на лейомиому: во-первых, ограничивают ответ ткани на стимуляцию эстрогенами за счет уменьшения количества эстрогеновых рецепторов; во-вторых, они сами могут стимулировать пролиферацию. Конечный результат будет зависеть от преобладания одного из вышеуказанных эффектов, того или другого компонента механизма действия.

Клиническая картина

У большинства женщин ЛМ протекает бессимптомно, однако у 20-50% пациенток имеется целый ряд симптомов.
Маточные кровотечения (мено- и метроррагии) с соответствующим развитием анемии. Это одно из наиболее частых осложнений лейомиомы, обусловленное следующими причинами:
• патологической трансформацией матки с увеличением ее объема и соответственно площади эндометрия;
• нарушением сократительной способности матки ввиду наличия субмукозных узлов;
• неравномерностью морфофункциональных изменений эндометрия и нарушением процесса его расположения, что приводит к преждевременному отслоению еще не подготовленного к отторжению эндометрия;
• нарушением гормональной функции яичников;
• межмышечной локализацией узлов, которая нередко приводит к нарушению местного кровообращения а также способствует развитию гиперполименореи или дисменореи;
• кровотечениями, вызванными сопутствующей гиперплазией эндометрия.
Тазовая боль, тяжесть внизу живота. При возникновении таких осложнений, как перекрут ножки узла, инфаркт, некроз узла, может развиться картина «острого живота» – резкая боль внизу живота и в пояснице, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, повышение СОЭ и температуры тела. 
Нарушение функции смежных органов. При субсерозной локализации миоматозных узлов в зависимости от их расположения может возникать нарушение функций смежных органов: 
• мочевого пузыря – изменение частоты мочеиспускания (повышение или понижение;
• мочеточников (при интралигаментарном расположении узла) – гидронефроз;
• прямой кишки – сначала тенезмы, а затем запоры.
Сдавливание окружающих тканей узлом лейомиомы способствует развитию нарушений кровообращения в виде варикозных расширений, тромбозов сосудов опухоли, отеков, геморрагических инфарктов, некроза опухоли, которые проявляются постоянно выраженным болевым синдромом, иногда – высокой температурой тела. 
При увеличении размеров опухоли более чем до 14 нед беременности возможно развитие миелопатического и радикулалгического синдромов. Миелопатический синдром является результатом спинальной ишемии. Больные жалуются на слабость и тяжесть в ногах, парестезии, которые начинаются через 10-15 мин ходьбы и исчезают после кратковременного отдыха. Радикулалгический синдром развивается вследствие сдавливания маткой нервных сплетений малого таза или отдельных нервов, что вызывает боль в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, нарушение чувствительности в виде парестезий или гиперпатий.

Диагностика

Физикальные методы исследования 
• Опрос – характеристика боли, а также нарушений МЦ, снижение полового влечения и репродуктивной функции; изучение анамнеза – наследственность, перенесенные заболевания, операции, особенности становления менструальной, детородной, сексуальной функций, нарушение функции смежных органов; заболевания надпочечников, ЩЖ; эмоциональные нагрузки. 
• Общий осмотр – выявление анемизации.
• Глубокая пальпация живота – наличие опухолевидного образования, болезненность;
• Осмотр наружных половых органов;
• Осмотр в зеркалах – выявление деформации шейки, наличие рождающихся узлов;
• Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция матки и лейоматозных узлов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
• общий анализ мочи;
• определение концентрации глюкозы в крови;
• исследование биохимических показателей крови;
• бактериоскопический анализ выделений.
При наличии показаний:
• гормональное исследование состояния гипофизарно-гонадотропной системы;
• гормональная кольпоцитология;
• исследование функции ЩЖ.

Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• УЗС (трансабдоминальное, трансвагинальное), которое позволяет установить размеры, количество, локализацию, эхогенность, структуру фиброматозных узлов; определить наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии придатков. Для выявления особенностей васкуляризации узлов применяют допплерометрический метод исследования.
• раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки;
При наличии показаний:
• КТ;
• МРТ – в сложных случаях диагностики;
• лапароскопия – в сложных случаях дифференциальной диагностики узлов и опухолей придатков;
• гистероскопия – визуализация подслизистых лейоматозных узлов, патологических изменений эндометрия, возможность выполнения внутриматочных операций с применением электро, крио- или лазерохирургии (биопсия эндометрия, удаление полипов и субмукозных узлов, удаление эндометрия);
• рентгенологические исследования – гистеросальпингография и биконтрастная гинекография (в настоящее время используется редко).

Консультации специалистов
Обязательные:
• эндокринолога.
При наличии показаний:
• онкогинеколога.

Дифференциальная диагностика:
• рак тела матки; 
• доброкачественные опухоли яичников;
• беременность.

Лечение

Фармакотерапия
Больные ЛМ, не сопровождающейся симптоматикой (болью, метро- и меноррагиями, нарушением функции смежных органов, бесплодием или невынашиванием беременности) и не имеющей тенденции к росту, не нуждаются в лечении и должны находиться под динамическим амбулаторным контролем (обращаться к врачу один раз в году). Целесообразным является дальнейшее углубленное обследование пациенток для выявления патологии, которая служит причиной развития ЛМ, и для ее лечения.
Основная цель гормональной терапии заключается в ослаблении или снятии патологических симптомов ЛМ, попытке воздействовать на ее рост, а также в снижении величины кровопотери и продолжительности оперативного вмешательства. 
Показания к консервативной терапии миомы матки:
• желание женщины сохранить репродуктивную функцию;
• клинически малосимптомное течение заболевания;
• лейомиома, не превышающая размеров беременной матки на 12 нед;
• медленный рост узлов;
• интрамуральное или субсерозное (на широком основании) расположение узла;
• миома, сопровождающаяся заболеваниями с высоким анестезиологическим и/или хирургическим риском;
• консервативное лечение как подготовительный этап к операции или реабилитационной терапии в послеоперационном периоде после выполнения миомэктомии.
Консервативную терапию ЛМ матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо проводить вмешательство, не тратя времени и средств на лечение, которое, вероятнее всего, будет либо неэффективным, либо даст временное улучшение.
Следует отметить, что после прекращения ЗГТ в большинстве случаев размеры лейоматозных узлов возвращаются к изначальным на протяжении 6 мес. 
Негормональная терапия
К методам негормональной терапии относят преимущественно симптоматическое лечение, которое заключается в применении гемостатиков (при кровотечении) и спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (при болевом синдроме), антианемических ЛС (препаратов железа), седативных средств. Кроме того, проводятся мероприятия, направленные на лечение патологических состояний, которые могут способствовать росту миомы матки (патологии ЩЖ, воспалительных процессов гениталий) и нормализации обмена веществ (применение антиоксидантов, антиагрегантов, поливитаминов).
Фитотерапия
При ЛМ используют регуляторы трофики соединительной ткани: спорыш (горец птичий), хвощ полевой, медуницу врачебную.

Комбинированная терапия лейомиомы
Состоит в применении хирургического лечения в виде консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии – использование агонистов Гн-РГ в до- и послеоперационном периодах.
Назначение ОК (Новинет, Регулон) возможно женщинам с размерами узлов до 1,5 см; при наличии крупных миом – Новинет, Регулон после предварительного лечения, проведенного оперативным методом (органосохраняющие операции) или аГн-РГ.
Показания для комбинированной терапии:
• заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции;
• лейомиома с большим количеством узлов;
• лейомиома с узлами размером более 5 см.
Этапы комбинированной терапии:
I этап – 2-4 инъекции аГн-РГ с интервалом в 28 дней;
ІІ этап – консервативная миомэктомия;
ІІІ этап – третья инъекция аГн-РГ.
Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения аГн-РГ:
• уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери; 
• сокращение времени операции;
• уменьшение срока нормализации функциональной массы и размеров матки после консервативной миомэктомии.

Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению миомы:
1. Симптомная лейомиома:
• геморрагический синдром – обильные продолжительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии);
• болевой синдром;
• наличие хронической анемизации; 
• симптомы сдавления смежных органов.
2. Величина опухоли, превышающая размеры беременной матки на 13-14 нед.
3. Наличие субмукозного узла (вызывает обильные кровотечения, которые приводят к стойкой анемизации больной). Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях – лишь немного увеличена. Срочная помощь нужна при образовании подслизистого узла.
4. Подозрение на нарушение трофики узла – при асептическом некрозе инфекция может присоединиться гематогенным или лимфогенным путем. 
5. Наличие субсерозного узла лейомиомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла).
6. Быстрый рост (на величину, соответствующую 4-5 нед беременности в год и более, особенно у женщин в климактерическом или менопаузальном периоде).
7. Наличие атипичных форм расположения узлов лейомиомы. Интралигаментарная локализация приводит к появлению боли вследствие сдавления нервных сплетений и к нарушению функции почек при сдавлении мочеточников. Шеечное расположение узлов, как правило, приводит к нарушению функции смежных органов.
8. Лейомиома в сочетании с предраковой патологией эндометрия или яичников, опущением и выпаданием матки.
9. Бесплодие или невынашивание беременности вследствие ЛМ (необходимо исключить другие факторы, которые могут обусловить эту патологию, и точно оценить расположение узлов).
Классификация хирургического лечения ЛМ
1. Консервативное хирургическое лечение (органосохраняющие операции):
• лапароскопическая миомэктомия; 
• гистероскопическая миомэктомия; 
• лапаротомия с миомэктомией; 
• чрескожная и чрескатетерная эмболизация маточных артерий.
2. Радикальное хирургическое лечение:
a) тотальная гистерэктомия (экстирпация матки): 
• лапароскопическая;
• трансвагинальная;
• лапаротомическая. 
б) субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки):
• лапароскопическая;
• трансвагинальная;
• лапаротомическая. 

Эмболизация маточных артерий
Эмболизация маточных артерий является перспективным методом лечения симптомной ЛМ как в качестве хирургического пособия, так и в виде предоперационной подготовки к последующей миомэктомии, которая позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.
Преимущества эмболизации сосудов:
• уменьшение объема кровопотери;
• снижение частоты инфекционных осложнений;
• снижение уровня летальности;
• сокращение сроков выздоровления;
• сохранение фертильности.
Возможные осложнения эмболизации маточных артерий:
• тромбоэмболические осложнения;
• воспалительные процессы;
• некроз субсерозного узла;
• аменорея.