Гонорея

Гонорея – инфекционное венерическое заболевание, возбудителем которого является грамотрицательный гонококк, вызывающий в основном воспаление слизистых оболочек мочеполовых органов. Возможны также поражения конъюнктивы, носоглотки, миндалин, прямой кишки, реже – генерализация инфекции.

МКБ-10: A54

Общая информация

Современное название (от греч. gonos – семя, rhoia – истечение) впервые употребил Гален во II веке н.э., который ошибочно принял выделения из уретры у мужчин за семятечение.
Гонорея относится к наиболее часто встречающимся бактериальным инфекциям. Ежегодно в мире регистрируют свыше 200 млн больных гонореей.
Высокому уровню заболеваемости способствуют особенности современного течения:
• увеличение количества асимптомных, малосимптомных, хронических форм, сопровождающихся иммунопатологией и разнообразными осложнениями;
• наличие у женщин (в 80% случаев) смешанной инфекции, удлинение инкубационного периода;
• устойчивость к антибактериальным препаратам;
• увеличение числа рецидивов.
У женщин в 75% случаев гонорея протекает бессимптомно, поэтому заболевание чаще выявляется, либо при необходимом их обследовании как половых партнеров, либо при развитии осложнений (воспалительные изменения внутренних половых органов и, как следствие, бесплодие, невынашивание беременности, внематочная беременность, заболевания ШМ и др.).
Повышению заболеваемости гонореей способствуют усиленная миграция населения, урбанизация, раннее наступление половой зрелости и раннее начало половой жизни, уменьшение влияния общественной морали и семейных связей.

Этиология и патогенез
Среди специфических заболеваний гонорея составляет 5-25%. Возбудителем ее является диплококк, расположенный внутри лейкоцитов. Гонококки поражают неповрежденные слизистые оболочки половых органов, покрытые цилиндрическим эпителием: слизистую цервикального канала, эндометрий, маточные трубы, выводные протоки бартолиниевых желез, парауретральные ходы, мочеиспускательный канал. Они не размножаются в многослойном плоском эпителии и в кислой среде влагалища. Именно поэтому вульвовагиниты более характерны для девочек, а также для женщин после наступления менопаузы (в связи с низким уровнем эстрогенов и истонченной слизистой).
Гонококки размещаются внутри эпителиальных клеток и лейкоцитов, сохраняя жизнеспособность (эндоцитобиоз). Важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами, поскольку антибиотики не влияют на гонококки внутри трихомонад.
Вне человеческого организма гонококки быстро погибают по мере высыхании, при температуре выше 55 °C, а также под воздействием антисептических и ряда химических препаратов (солей серебра, ртути в минимальных разведениях и др.).
При обсуждении вопроса об ультраструктуре гонококка следует обратить внимание на то, что при хронической гонорее гонококки изменяют размер и интенсивность окраски. При неадекватном лечении образуются L-формы. Эти формы нечувствительны к тем препаратам, которые вызвали их образование. L-формы могут размножаться не только делением, а и почкованием.
Благодаря пилям гонококки быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток, в течение 24-28 ч проникают в межклеточные щели и внутрь эпителиальных клеток, а затем – в субэпителиальные ткани. Там они образуют микроколонии, вызывая деструкцию эпителия и развитие воспалительной реакции, сопровождающейся появлением выделений и образованием подэпителиального инфильтрата. В результате каналикулярного и лимфогенного распространения воспаление постепенно захватывает новые участки слизистых оболочек гениталий. Возникновению восходящей инфекции (за область внутреннего маточного зева) способствуют менструации, использование ВМС, искусственное прерывание беременности, внутриматочные вмешательства.
Несмотря на наличие при гонорее гуморальных и клеточных реакций (в сыворотке крови присутствуют противогонококковые антитела: IgG, IgM, IgA), постинфекционный иммунитет не возникает. В связи с тем, что значительное число пациентов, переболевших гонореей, заражаются повторно, полагают, что происходит образование не защитных антител, а антител-свидетелей, хотя, бесспорно, иммунные механизмы принимают участие в формировании асимптомной инфекции, когда гонококки размножаются лишь на поверхности слизистых, не внедряясь в глубокие ткани и не вызывая воспаления. Кроме реинфекции, возможна и суперинфекция (повторное заражение в условиях незавершившегося инфекционного заболевания).
Контагиозность у женщин значительно выше, чем у мужчин, и составляет 60-90%.

Клиническая картина

У женщин инкубационный период длится 3-7 сут. Их жалобы зависят от локализации инфекционного очага. У 40-60% пациенток с гонореей клиническая картина заболевания проявляется в конце менструации, особенно при поражении гонококком органов малого таза.
При поражении уретры (наиболее частая локализация) обычными симптомами являются болезненные ощущения при мочеиспускании: рези, жжение, зуд, дизурические явления – учащенное мочеиспускание, мочеиспускание малыми порциями мочи, появление чувства незаконченного мочеиспускания. Больные могут самостоятельно отмечать появление гнойных выделений из уретры. Однако в течение короткого периода времени жалобы могут исчезнуть.
Гонорейный цервицит не вызывает болезненных ощущений. Основным симптомом является повышенное количество белей (редко гнойного характера), которые в хронической стадии заболевания часто становятся очень скудными.
При гонорейном проктите (наблюдается сравнительно редко) пациентки жалуются на жжение, зуд и жар в области заднего прохода, частые позывы к дефекации.
При гонорейном бартолините больные отмечают припухлость в области больших половых губ и сильную боль. В случае образования абсцесса бартолиниевой железы при участии условно-патогенной микрофлоры боль распространяется на соответствующую половину вульвы и не стихает до самопроизвольного или хирургического вскрытия абсцесса.
При переходе заболевания в хроническую стадию проявления инфекционного процесса становятся менее выраженными. Как и при латентной форме гонореи, в хронической стадии гонококки могут обнаруживаться в любом участке мочеполовых органов, но наиболее часто – в железах слизистой оболочки цервикального канала.
При распространении процесса за пределы внутреннего маточного зева (восходящая гонорея) поражаются матка и придатки, что сопровождается характерной клинической картиной эндометрита, сальпингоофорита, пиосальпинкса, пельвиоперитонита.

Диагностика

Физикальные методы исследования
• Опрос – наличие случайных половых связей, аборты, внутриматочные вмешательства.
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – наличие признаков воспаления (отека, гиперемии) слизистых уретры;
• Осмотр в зеркалах – обильные гнойные выделения, признаки воспаления;
• Бимануальное гинекологическое обследование – наличие признаков воспаления матки, придатков, брюшины малого таза.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови – наличие лейкоцитоза, сдвиг формулы влево;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови;
• бактериоскопический анализ выделений – повышенное количество лейкоцитов, гонококки (диплококки) и/или внутриклеточное расположение, их грамотрицательная окраска метиленовым синим.
При наличии показаний:
• культуральный метод;
• реакция иммунофлюоресценции;
• иммуноферментный анализ;
• ПЦР.
Материал из уретры берут за 3-4 ч перед мочеиспусканием после обтирания губ стерильной ватой и массажа уретры, вводя ложку Фолькмана на глубину 1-1,5 см. После предварительной обработки ШМ сухим стерильным тампоном удаляют слизистую пробку. Затем вводят бактериологическую петлю на 1-2 см в канал и производят соскоб, слегка надавливая петлей на слизистую. Для получения материала из анального отверстия ложку Фолькмана вводят на глубину 3 см и производят соскоб или промывание ампулы прямой кишки изотоническим раствором хлорида натрия с помощью катетера с двойным током жидкости. Для бактериоскопических исследований материал наносят тонким слоем на два предметных стекла, которые высушивают, фиксируют 96-процентным этиловым спиртом в течение 3 мин, окрашивают 1-процентным водным раствором метиленового синего (1-е стекло) и по методу Грама (2-е стекло).
В хронической стадии, а также как критерий излеченности, применяют различные методы провокации. Их принцип основан на раздражении тканей, способствующих усилению секреции и «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов.
• Химический метод – смазывание уретры раствором Люголя или 1-2-процентным раствором нитрата серебра, слизистой оболочки цервикального канала – 2-5-процентным раствором нитрата серебра или Люголя, прямой кишки – раствором Люголя.
• Биологический метод – введение гоновакцины в количестве 500 млн МТ; возможно введение вакцины с пирогеналом (200 МПД); в условиях стационара можно вводить подслизисто в ШМ 100 млн МТ.
• Физический метод – проведение физиопроцедур, повышающих возбудимость гладких мышц.
• Физиологический метод – забор мазков во время или сразу после менструации.
• Алиментарная провокация – прием острой пищи.
• Комбинированная провокация – в течение одного дня производят химическую, биологическую и физическую провокации.
Взятие мазков производят через 24; 48 и 72 ч или посев – через 72 ч.
Половые партнеры подлежат обследованию и лечению, если половой контакт имел место за 30 дней до появления симптомов заболевания у партнера. В случае субъективно асимптомного течения гонореи обследованию и лечению подлежат половые партнеры, имевшие контакты в течение 60 дней до установления диагноза.
Консультации специалистов
Обязательные:
• дерматовенеролога.
При наличии показаний:
• уролога;
• проктолога.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекциями, передаваемыми половым путем, туберкулезом половых органов.

Лечение

Эффективность лечения гонореи зависит от рационального использования антибиотиков в комплексе с иммунотерапией, местным лечением и физиотерапевтическими процедурами. Одновременно проводят лечение половых партнеров, даже при отсутствии у одного из них возбудителя.
Комплексная терапия включают антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую и рассасывающую.

Фармакотерапия

В настоящее время существуют десятки антибактериальных препаратов для этиотропного лечения гонореи. Однако далеко не всегда лечение бывает удачным. Рост устойчивости гонококка к антибиотикам, наблюдающийся в последнее время, связывают с изменчивостью микроорганизма, возникновением у него различных дефектов клеточной стенки, вплоть до образования L-форм; способностью образовывать микрокапсулы, препятствующие фагоцитозу, с возможностью продуцировать β-лактамазу. Причиной неудачного лечения может быть смешанная инфекция, иммунопатология. По рекомендации ВОЗ антибиотиками выбора для лечения гонореи являются цефалоспорины третьего поколения.
Для лечения свежей острой гонореи достаточно проведения этиотропной терапии (применения антибиотиков). При торпидном длительно текущем хроническом гонорейном процессе целесообразно лечение начинать не с антибактериальных, а с провокационных препаратов. С этой целью назначают гоновакцину по схеме.
В случае неудачной терапии гонореи повторное лечение следует проводить после определения чувствительности штаммов и антибиотиком другой группы.
При свежей острой гонорее и трихомониазе антибиотики и трихомонадные препараты назначают одновременно. При хронической или торпидной гонорее противотрихомонадные препараты сочетают с иммунотерапией и применяют до назначения антибиотиков.
При сочетании гонореи с хламидийной и/или уреаплазменной инфекциями назначают антибиотики, активные по отношению ко всем возбудителям.
Возможно использование протеолитических ферментов – химотрипсина – парентерально в дозе 10 мг.
С целью профилактики кандидоза целесообразно применение противогрибковых препаратов – флуконазола, нистатина, натамицина, кетоконазола.
При лечении хронической и торпидной гонореи, с целью восстановления нормального микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета, рекомендуют пробиотики – Бифиформ, Йогурт в капсулах и т.д.
Физиотерапевтические методы лечения:
• ультразвук;
• грязелечение;
• диатермия;
• ионофорез 1-2-процентным раствором йодида натрия, 5-процентным раствором хлорида кальция;
• УВЧ-терапия.

Критерии эффективности
Контроль излеченности начинают через 7-10 сут после окончания терапии. Критериями излеченности являются: отсутствие субъективных и объективных симптомов, стойкие отрицательные результаты микроскопических и культуральных исследований.
Бактериоскопическое и культуральное исследования проводят через 24; 48 и 72 ч после комбинированной провокации и во время менструации. При отсутствии гонококков и воспалительного процесса проводят клиническое и троекратное лабораторное исследования после провокаций во время очередной и следующей менструаций. Лиц, у которых не обнаружены гонококки и клинические признаки заболевания, снимают с учета.

Прогноз
Прогноз благоприятный, излечение происходит в большинстве случаев, даже при осложненных формах заболевания.

Профилактика
• Пропаганда норм половой жизни.
• Обследование и лечение всех половых партнеров.
• Выявление цепочки заражения.
• Обследование и лечение беременных.