Цукровий діабет та вагітність

В.І. Медвідь, д.м.н., професор, керівник відділу внутрішньої патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

У клініці екстрагенітальної патології вагітних, окрім усього різноманіття хронічних захворювань, на які жінки страждали до вагітності, зустрічається низка станів, що виникають безпосередньо під час вагітності, етіологічно з нею зв’язані і здебільшого минають після її закінчення, але при цьому не є класичними акушерськими ускладненнями. У назві таких станів, як правило, фігурує слово «вагітність» (гестація), чим підкреслюється причинно-наслідковий зв’язок цієї патології з короткочасним, 40-тижневим фізіологічним станом жінки. У МКХ-10 ці види патології включено до розділу XV «Вагітність, пологи і післяпологовий період». До них належить і гестаційний діабет (шифр О24.4).
Гестаційний діабет (ГД) – це порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, що виникає під час вагітності і зникає після пологів. Зазвичай повна нормалізація вуглеводного метаболізму настає протягом перших 2 тижнів післяпологового періоду, але зрідка затягується до 6 тижнів. Лише після закінчення цього періоду можна з упевненістю стверджувати, що в жінки був гестаційний діабет, а не маніфестація під час вагітності цукрового діабету типу 1 чи 2. Можливо також, що порушення толерантності до глюкози мало місце й до вагітності, однак було вперше виявлене під час вагітності. У будь-якому випадку порушення вуглеводного метаболізму, що виникло чи вперше виявлене під час вагітності, має позначатися як гестаційний діабет (ГД), і лише після пологів цей діагноз може бути ретроспективно переглянутий.
Поширеність ГД у популяції вагітних, за даними різних авторів, коливається від 1,5 до 12%. Однак дуже рідко, особливо у випадках активного скринінгу цієї патології, наводяться цифри менші ніж 3%. Таку ж частоту ГД – 3% – названо Всесвітньою організацією охорони здоров’я в 1995 році, вона ж найчастіше фігурує у великих акушерських посібниках та інструктивних документах. Тому можна вважати доведеним, що не менш ніж троє жінок з кожних 100 вагітних переносять ГД, і якщо його поширеність у країні (регіоні) є нижчою, це свідчить про недостатнє виявлення захворювання.

Вагітність – діабетогенний стан
Вагітності притаманні значні зміни вуглеводного метаболізму. З одного боку, вони носять фізіологічно-адаптаційний характер і спрямовані на забезпечення потреб плода, з іншого – «імітують» порушення, характерні для цукрового діабету (більшою мірою 2 типу).
Які ж фізіологічні особливості вуглеводного обміну у вагітних?
Енергетичні потреби плода, що розвивається, і плаценти забезпечуються в основному глюкозою матері. Глюкоза проникає крізь плаценту до плода шляхом полегшеної дифузії. У нормі глікемія у плода на 0,55-1,1 ммоль/л нижче, ніж у матері, тому глюкоза до нього надходить постійно. Материнський інсулін через плаценту не проходить, а з 10-го тижня вагітності (за деякими даними, з 8-9-го тижня) підшлункова залоза плода починає інкретувати інсулін і глюкагон.
Амінокислоти, зокрема аланін, проходять крізь плаценту шляхом активного переносу. Це призводить до того, що в печінці вагітної знижується інтенсивність глюконеогенезу (через зменшення кількості субстрату). Отже, два чинники – посилене поглинання глюкози плодом і гальмування глюконеогенезу – ведуть до помірної гіпоглікемії натще.
Гіпоглікемія, зв’язане з нею зниження рівня інсуліну, а також плацентарний лактоген призводять до активації ліполізу. Власне цей процес має пристосувальний характер, тому що через гіпоглікемію виникає потреба в альтернативних джерелах енергії. Внаслідок ліполізу утворюються вільні жирні кислоти, тригліцериди та кетонові тіла. Таким чином, для нормальної вагітності характерною є схильність до кетозу.
Інша причина посилення кетогенезу – дія плацентарних гормонів на гепатоцити матері. Кетонові тіла, що утворюються, – β-оксимасляна та ацетооцтова кислоти – вільно проходять крізь плаценту і використовуються печінкою і мозком плода як джерело енергії, що, до речі, може мати негативні наслідки у вигляді порушення психомоторного розвитку новонародженої дитини.
Поряд з тенденцією до гіпоглікемії натще, при вагітності спостерігається більш високий рівень глікемії після їжі й уповільнена його нормалізація (повернення до вихідного). Це явище також носить адаптаційний характер і спрямоване на задоволення постійно зростаючих з терміном вагітності потреб плода. Воно зумовлене не дефіцитом інсуліну, а інсулінорезистентністю, викликаною такими причинами.
У ІІ і ІІІ триместрах вагітності повною мірою виявляється контрінсулярна дія плацентарних гормонів – естрогенів, прогестерону, пролактину і, особливо, плацентарного лактогену, що пригнічують утилізацію глюкози тканинами матері. Постійна, легка постпрандіальна гіперглікемія, а також підвищена концентрація циркулюючих у крові вільних жирних кислот знижують чутливість рецепторів до інсуліну, що додатково сприяє інсулінорезистентності.
Певне значення має активація в ІІ половині вагітності механізмів природного метаболізму інсуліну в нирках і поява інсулінази плаценти. Зазначимо, що наприкінці вагітності саме плацента в основному бере на себе функцію гідролізу інсуліну. Крім того, значно зростає концентрація глюкокортикоїдів, що також робить деякий внесок у формування інсулінорезистентності за вагітності.
Зазначені вище «фізіологічна постпрандіальна гіперглікемія» і «фізіологічна інсулінорезистентність» призводять до гиперінсулінемії, яка також є характерною для вагітних жінок. Як наслідок, знижується інкреція глюкагону, у результаті чого частина глюкози перетворюється на тригліцериди.
Певне значення в змінах вуглеводного метаболізму за вагітності мають деяке уповільнення всмоктування їжі та зниження моторики шлунково-кишкового тракту.
Таким чином, неважко помітити, що під час вагітності в нормі настають зрушення обміну речовин, дуже схожі з багатьма ключовими проявами цукрового діабету. Проте, у здорових жінок рівень глікемії підтримується досить жорстко і становить у плазмі натще менше ніж 5,0 ммоль/л, через годину після прийому їжі – менше ніж 7,8 ммоль/л.

Діагностика гестаційного діабету
Американська діабетична асоціація рекомендує проводити скринінг ГД, тобто обстежувати в терміні 24-28 тижнів усіх вагітних жінок. В Україні згідно з наказом №503 від 28.12.2002 р. обов’язковому обстеженню на ГД підлягають жінки групи ризику. До неї відносять вагітних, що мають один чи більше факторів ризику.
Фактори ризику ГД:
- діабет у батьків чи найближчих родичів;
- ГД за попередньої вагітності;
- ожиріння;
- народження в минулому дитини з масою тіла понад 4000 г;
- мертвонародження в анамнезі;
- багатоводдя;
- глюкозурія, виявлена двічі.
Показанням для обстеження на ГД є також показник глікемії натще в плазмі ≥5,83 ммоль/л чи в капілярній крові ≥ 5,0 ммоль/л.
Діагностику ГД проводять у два етапи. На першому використовують годинний тест толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г (скринінговий тест). У випадку, якщо результат виявляється позитивним, діагноз підтверджують за допомогою тригодинного ТТГ зі 100 г глюкози.
Годинний ТТГ можна проводити у будь-який час дня, необов’язково натще. Вагітній дають 50 г глюкози, розведеної в 200 мл води, можна з додаванням соку лимона. Через годину визначають глікемію в плазмі венозної крові.
Якщо глікемія < 7,8 ммоль/л, то толерантність до глюкози нормальна. У випадку, коли глікемія ≥ 7,8 ммоль/л, показаний тригодинний ТТГ, причому якщо показник перевищує 10,55 ммоль/л, то попередньо виставляється діагноз ГД.
Тригодинний ТТГ є обов’язковим для остаточного встановлення діагнозу. Методика його проведення така.
До дослідження вагітна протягом мінімум трьох днів повинна бути на звичайному раціоні харчування без обмеження вуглеводів. Ранком натще, не менше ніж через 12 годин після останнього прийому їжі, до вени встановлюють голку-метелик чи катетер і беруть кров. Потім дають випити 100 г глюкози, розведеної в 250-300 мл води з додаванням соку лимона. Кров для визначення глікемії беруть через 1, 2 і 3 години. Протягом усього дослідження вагітна повинна перебувати в спокійному стані (сидячи чи лежачи), не їсти і не курити. Допускається вживання води.
Можливе визначення глікемії не в плазмі венозної крові, а в цільній капілярній крові, однак результати такого дослідження вважаються менш точними.
Отримані дані порівнюють з нормативами глікемії для здорових вагітних (табл.). Якщо результати будь-яких двох проб перевищують норму, діагноз ГД не викликає сумнівів. У випадку сумнівного результату, коли тільки в одній з чотирьох проб показник глікемії вищий за норму, тест повторюють через 2 тижні.

Ведення хворих на гестаційний діабет
Усіх хворих на ГД у клінічному плані логічно поділити на два класи: ті, що не потребують інсулінотерапії (компенсація діабету досягається дієтою), і ті, що потребують інсулінотерапії (при суворому дотриманні дієти компенсації не настає). Відповідно можна говорити про інсуліннезалежний (більшість випадків ГД) та інсулінзалежний діабет вагітних.
Першим і часто основним лікувальним заходом є призначення дієти. Калорійність добового раціону визначають з розрахунку 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла, що в середньому становить 2000-2400 ккал/доб. При ожирінні (понад 120% ідеальної маси тіла) калорійність їжі повинна бути нижчою – 25 ккал/кг, а у випадку недостатньої маси (менше ніж 80%) – вищою – 40 ккал/кг. 45-50% добового калоражу повинно заповнюватися за рахунок вуглеводів, 20-30% – за рахунок білків і 25-30% – жирів. Цілком виключають легкозасвоювані вуглеводи (продукти, що містять переважно моносахариди) та рекомендують продукти, що містять клітковину. Приймати їжу слід 5-6 разів на день: сніданок (25% добової калорійності), другий сніданок (30%), обід (30%), вечеря (15%) і ще 1-2 додаткових прийоми, при яких інтервали становлять 2-3 години.
Хвору навчають самоконтролю глікемії. Контроль компенсації вуглеводного обміну слід провести через тиждень після початку дієтотерапії. Визначають концентрацію глюкози натще і через 1 годину після основних прийомів їжі. Якщо натще глікемія плазми ≥5,83 ммоль/л (капілярної крові ≥5,0) чи постпрандіально ≥7,8 ммоль/л, призначають інсулін. Багато авторів рекомендують терміново, до призначення дієти, починати інсулінотерапію, якщо глікемія плазми натще ≥ 6,7 ммоль/л.
Інсулінотерапія вперше встановленого ГД повинна здійснюватися за такими принципами.
1. Використовують тільки людський інсулін картриджних форм (вводять шприц-ручкою).
2. Добову дозу розраховують, виходячи з того, у якому періоді вагітності починається інсулінотерапія. Зазвичай потреба в інсуліні є такою:
I триместр – 0,5-0,6 ОД/кг;
II триместр – 0,7 ОД/кг;
III триместр – 0,7-0,8 ОД/кг.
Однак первинне призначення інсуліну жінці з ГД можна починати з менших доз, строго контролюючи глікемію в умовах стаціонару.
3. Кількість ін’єкцій інсуліну, необхідних вагітним, – не менше двох. При цьому рекомендують вводити одночасно інсулін короткої дії і пролонгований (півдобовий) за 20-30 хвилин до сніданку (2/3 добової дози зі співвідношенням простий/пролонгований 1:2) і вечері (1/3 добової дози, співвідношення 1:1).
У нашій клініці при ГД ми відразу призначаємо інсулін чотириразово: короткої дії – перед сніданком, обідом і вечерею, пролонгований – перед сном. 60-70% добової дози в цьому випадку становить інсулін короткої дії, 30-40% – пролонгований. Дози простого інсуліну розраховують, виходячи з кількості споживаних вуглеводів, за такими співвідношеннями: сніданок – 5 г вуглеводів/ 1 ОД інсуліну; обід – 7 г/1 ОД; вечеря – 7 г/1 ОД.
4. Критерієм адекватності інсулінотерапії є повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму (нормоглікемія натще і після їжі, відсутність кетозу й епізодів гіпоглікемій). Контроль глікемії хвора повинна проводити самостійно і постійно (при компенсованому стані 2 рази на день – натще і через годину після сніданку чи обіду).
5. Корекцію схеми і доз інсулінотерапії доцільно проводити в стаціонарі.
Дородове спостереження хворих на ГД залежить від того, чи є діабет інсулінзалежним чи інсуліннезалежним, і в якому періоді вагітності виникло порушення вуглеводного обміну. При інсуліннезалежному ГД глікемію натще і через годину після їжі контролюють 1 раз на тиждень. Акушерське спостереження проводять звичайно: до 32 тижнів – кожні 2 тижні, після 32 тижнів – щотижня. За відсутності ускладнень вагітності і порушень стану плода припустимим є пролонгування вагітності до фізіологічного терміну пологів. Однак, починаючи з 37-38 тижнів, хвора повинна перебувати в спеціалізованому акушерському стаціонарі, і має бути забезпечений дуже ретельний динамічний контроль за станом плода (УЗД, кардіотокографія, актографія).
При інсулінзалежному ГД вагітну необхідно спостерігати так само, як при діабеті 1 типу. Слід пам’ятати, що чим у більш ранньому терміні розвинулося захворювання, тим більш імовірними є ускладнення вагітності і патологія плода – багатоводдя, прееклампсія, фетопатія, включаючи макросомію, хронічна гіпоксія плода. При ретельному акушерському та ендокринологічному контролі вагітність можна довести до повних 37-38 тижнів, однак з 34-35 тижнів спостереження повинне проводитися в стаціонарі.
Ведення пологів у хворих на ГД вимагає певного досвіду і високої кваліфікації персоналу. Питання про термін і спосіб розродження в кожному випадку вирішують індивідуально залежно від стану плода, зрілості шийки матки, наявності акушерських ускладнень (прееклампсія та багатоводдя) і компенсації діабету.
Як уже відмічалося, при інсуліннезалежному ГД можлива вичікувальна тактика, спонтанний початок родової діяльності, ведення пологів відповідно до акушерської ситуації. При інсулінзалежному ГД слід прагнути довести вагітність до 37-38 тижнів, пильно спостерігаючи за станом плода. Необхідно пам’ятати про можливість антенатальної загибелі плода в більш пізній термін вагітності, що частіше буває при декомпенсації діабету (кетоацидозі), однак може відбуватися й у хворих з достатньо компенсованим станом. Тому при зрілій шийці матки пологи частіше індукують, не чекаючи їхнього спонтанного початку.
Показаннями до планового кесаревого розтину при інсулінзалежному ГД є:
- макросомія плода (маса > 4000 г);
- тазове передлежання;
- рубець на матці;
- хронічна гіпоксія плода;
- прееклампсія тяжкого ступеня.
В інших випадках пологи у хворих на ГД починають вести через природні родові шляхи з постійним моніторним спостереженням за станом плода. Під час пологів глікемію контролюють не рідше, ніж через кожні 2 години, і продовжують інсулінотерапію підшкірними ін’єкціями інсуліну короткої дії. Зазвичай потреба в інсуліні в цей період значно знижується. Глікемію слід підтримувати в межах 4,5-7,5 ммоль/л. Зниження концентрації глюкози нижче зазначеного рівня, як правило, призводить до розвитку слабкості родової діяльності, перевищення – до гіпоксії плода й асфіксії немовляти. Профілактику гіпоглікемії проводять постійною інфузією 5% розчину глюкози (якщо здійснюється родозбудження) чи шляхом уживання 5-10% розчину глюкози досередини.
Немовлята від матерів з ГД потребують дуже ретельного кваліфікованого спостереження. Найчастішим ускладненням у перші години після народження є гіпоглікемія, зумовлена гіперінсулінізмом.
Отже, гестаційний цукровий діабет є дуже важливою акушерською проблемою через значну поширеність цієї патології та її несприятливий вплив на перебіг вагітності і стан плода. Однак є й інший дуже важливий неакушерський аспект цієї проблеми. ГД є предиктором хронічного цукрового діабету, частіше 2 типу. Як мінімум, половина жінок, що перенесли під час вагітності минуще порушення вуглеводного метаболізму, протягом наступних 10-20 років стають хворими на діабет. Саме тому активне виявлення ГД у вагітних відкриває реальний шлях формування групи ризику з діабету серед жіночого населення і дає можливість проведення цілеспрямованих профілактичних заходів.
Міністерство охорони здоров’я України докладає сьогодні багато зусиль для впровадження принципів доказової медицини у практику роботи лікувально-профілактичних закладів і, зрештою, кожного лікаря-клініциста. Одним зі шляхів реалізації цієї мети є розробка і якнайширше використання клінічних протоколів, що базуються на результатах останніх міжнародних досліджень. У першу чергу такі протоколи створюються з найважливіших, найпоширеніших і найскладніших видів патології. Гестаційний діабет «удостоєний честі» стати предметом одного з перших затверджених міністром охорони здоров’я України протоколів у царині акушерства (наказ №582 від 15.12.2003 р.). Відтепер усі лікарі мають змогу користуватися цим документом і мають керуватися ним.

Література
1. Медвідь B.I. Цукровий діабет у вагітних: особливості проблеми в Україні // Ендокринологія. - 2003. - №1. - С.4-9.
2. Медвідь В.І., Викова Л.М. Цукровий діабет і вагітність. - Київ: ЗАТ "Індар", 2004. - 8 с.
3. Litchiner N., Frazer R., Heller S. The St. Vincent deciaration and pregnancy - how close we to achieving its aims?//Abstr. Of the XIV Eur. Congr. Gynаecol. Obstet. Granada, 1999, p. 192.
4. Casey B.M.., Lucas M.I., McIntire D.D., Leveno K.I. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with general obstetric population // Obstet. Gynаecol. 1997,90, №6, 869-873.
5. El Mallach K.O., Narchi H., Kulayat N.A., Shaban M.S. Gestational and pregestational diabetes: comparison of maternal and fetal characteristics and outcome // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1997,58, №2, 203-209.
6. Chia Y.T., Chua S., Thai A.C. et. Al. Gestational diabetes: obstetric and neonatal outcome in 411 cases//Singapore Med. J. 1996, 37, №6, 591-594.
7. Deerochanawong C., Putiyanun C., Wongsuryrat M. Et. Al. Comparison of National Diabetes Data Group and World Health Organisation criteria for detecting gestational diabetes mellitus // Diabetologia. 1996, 39, №9, 1070-1073.