Эссенциальные фосфолипиды в терапии заболеваний печени

Подготовила Наталья Полищук

Ассортимент лекарственных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний гепато-билиарной системы, насчитывает более тысячи наименований. Среди такого многообразия препаратов выделяют сравнительно небольшую группу лекарственных средств, оказывающих избирательное действие на печень. Это — гепатопротекторы. Их действие направлено на восстановление гомеостаза в печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративно-регенерационных процессов в печени.

Помня о том, что при всех заболеваниях печени повреждаются мембранные структуры, патогенетически обоснованным является применение средств, оказывающих восстанавливающее и регенерирующее действие на структуру и функции клеточных мембран, тормозящих деструкцию клеток. Такой направленностью действия обладают фосфолипидные препараты.

Фосфолипиды (или фосфоглицериды) относятся к классу высокоспециализированных липидов и представляют собой сложные эфиры глицерофосфорной кислоты. Фосфолипиды также называют эссенциальными, что отображает их значение для организма, как незаменимых факторов роста и развития, необходимых для функционирования всех без исключения клеток. Основное их назначение в том, что они, наряду с холестерином, являются структурной основой клеточных мембран и мембран органелл. Фосфолипиды — это важные составляющие сурфактанта в альвеолах легких, липопротеидов плазмы крови и желчи. Они принимают участие в работе нервной системы — без них невозможно осуществление функции возбудимости и передачи нервных импульсов. Фосфолипиды мембран тромбоцитов необходимы в процессе свертывания крови для остановки кровотечения.

Фосфолипиды как основа биологических мембран Таким образом, фосфолипиды выполняют в организме много функций, но главная из них — формирование двойного липидного слоя в мембранах клеток. Биологические мембраны — основа, на которой происходят важнейшие процессы жизнедеятельности. Нарушение функционирования биомембран может быть не только причиной, но и следствием развития патологических процессов. Согласно общепринятой в настоящее время жидкостно-мозаичной модели, структура биомембран представляет собой жидкокристаллический бимолекулярный слой липидов с гидрофобными группами снаружи и гидрофильными с внутренней стороны, в котором свободно движутся периферические и интегральные белки. Наиболее распространенные мембранные липиды относятся к классу фосфолипидов, двойной слой их стабилизируется молекулами холестерола, протеинами и гликолипидами.

Известно, что роль липидного компонента в системе заключается в создании определенного гидрофобного матрикса для ферментов, а жидкое состояние самой мембраны придает ей динамичность. Если фермент лишить липидной фазы, он становится нестабильным, агрегирует и быстро теряет активность, зависящую в значительной мере от физико-химического состояния именно липидной фазы мембраны. Следовательно, вязкость липидного бимолекулярного слоя и состав липидов — важнейшие факторы, от которых зависит активность ферментов, встроенных в мембраны. Мембраны клеток связаны с различными энзимными системами — аденилатциклазой (клеточная мембрана), цитохромоксидазой (митохондриальная мембрана), а также триглицеридлипазой, липопротеинлипазой, холестеролацилтрансферазой.

Механизмы регуляции фосфолипидного состава

Одним из важнейших механизмов регуляции фосфолипидного состава, а, значит, и целостности структуры биологических мембран, является активация липолитических ферментов. Из них в клетках млекопитающих наиболее распространены фосфолипаза А1 и фосфолипаза А₂. Предполагается также, что фосфолипазы участвуют в деградации мембран, обусловленной как гидролизом фосфолипидов, так и действием продуктов ферментативного гидролиза — жирных кислот и лизофосфолипидов. Продукты фосфолиполиза могут эффективно действовать сами по себе как вторичные мессенджеры. В настоящее время выяснена роль фосфатидов в процессах передачи информации: при соединении сигнальных молекул (нейромедиаторы, гормоны, иммуноглобулины) с рецепторами, которые расположены на внешней стороне мембраны, на ее внутренней поверхности катализируется образование под влиянием фосфолипазы С внутриклеточных посредников — инозитолтрифосфата и диацилглицерола. Таким образом в клетках регулируются процессы метаболизма и пролиферации.

Путем эндоцитоза мембраны принимают активное участие в переносе макромолекул. Для нормального функционирования гепатоциты особенно нуждаются в фосфолипидах, поскольку в этих клетках постоянно происходит образование эндоплазматических везикул путем инвагинации плазмолеммы и их внутриклеточная миграция. В цитоплазме везикулы сливаются с другими мембранными структурами. Большинство эндоцитоплазматических везикул соединяются с лизосомами, которые содержат гидролитические ферменты. Макромолекулы в них расщепляются до аминокислот, олигосахаров и нуклеотидов и утилизируются в цитоплазме. Клеточные мембраны принимают участие в процессах экзоцитоза, с помощью которого клетка секретирует макромолекулы.

Перечисленные функции клеточных мембран чрезвычайно важны, особенно для такого органа, как печень, в которой происходит множество биохимических реакций с образованием большого количества макромолекул, используемых другими органами и тканями.

Повреждение тканей, в том числе печени, начинается с мембраны. Она раньше других клеточных структур сталкивается с повреждающими агентами и ограждает внутреннюю среду клетки от вредных воздействий. Исследованиями показано, что при всех заболеваниях печени в первую очередь страдают мембраны, и потому восстановление клеточных мембран является важной частью лечения гепатитов и циррозов печени, независимо от этиологии.

Эссенциальные фосфолипиды как источник структурных элементов клеточных мембран

Применение препаратов эссенциальных фосфолипидов как источников структурных элементов клеточных мембран патогенетически обосновано и подтверждено в многочисленных исследованиях. В настоящее время в мире накоплен более чем 50-летний положительный опыт изучения и терапевтического применения препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды.

Фосфолипиды различаются в зависимости от природы заместителя, связанного с фосфорнокислой группой. Основной представитель, составляющий 80-90% фосфолипидов клеточной мембраны, — фосфатидилхолин, остальная часть приходится на фосфатидилэтаноламин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и их производные.

С целью получения эссенциальных фосфолипидов интересны источники, содержащие их высокие концентрации. Из животных продуктов наиболее богаты фосфолипидами (лецитином) яйца, но этот источник достаточно дорогой. К растительным источникам относятся семена масличных культур — подсолнечника, арахиса, кукурузы и других. Наиболее дешевый и популярный способ извлечения фосфолипидов — из бобов сои (соевый лецитин).

Значительно влияет на состав и свойства лецитина, помимо источника получения, технология производства. Разработаны методы разделения и идентификации фосфолипидов с использованием комбинации хроматографических методов и спектроскопии. Поскольку состав коммерческих препаратов лецитина довольно сложен, то стандартизация фосфолипидов, кроме их идентификации и количественного анализа, включает и анализ показателей качества.

В медицине и фармации использование лецитина как продукта требует выделения его активного начала, группы веществ, которые вносят наиболее значительный вклад в фармакологические и физико-химические свойства. Разработка эффективных способов идентификации и разделения смесей фосфолипидов позволила утверждать, что в подавляющем большинстве случаев применение препаратов лецитина в медицине обусловлено присутствием в его составе фосфатидилхолина. Технология очистки сырья выглядит следующим образом. Из сырого лецитина путем обезжиривания удаляются в первую очередь нейтральные липиды (триглицериды), диглицериды и другие. После этого сырой лецитин называют чистым лецитином. Он обычно представляет собой твердый сыпучий порошок (или гранулы) и является доступным коммерческим продуктом с содержанием фосфатидилхолина приблизительно в 25-30% (по весу). Дальнейшая глубокая очистка лецитина удаляет природные примеси фосфатидилхолина (также фосфолипидной природы), например фосфатидилэтаноламин — одно из множества соединений, обозначаемых как минорные компоненты. Очистка лецитина от минорных компонентов улучшает некоторые технологические свойства коммерческих препаратов, в частности препаратов парентерального лецитина (эмульгирующие свойства за счет повышения содержания фосфатидилхолина).

В противоположность фосфатидилхолину, который имеет двухполярный заряд своей гидрофильной группы, некоторые его примесные компоненты обладают отрицательным зарядом или вовсе его не имеют при нейтральных значениях рН. Структурные различия приводят к различию в гидратации гидрофильных частей молекул. Hansrani упоминает в своей работе, что различные минорные примеси лецитина, особенно лизофосфолипиды, способны влиять на стабильность эмульсий. Минорные компоненты лецитина не только влияют на технологию изготовления лекарственных препаратов, если они используются при их производстве, но и вызывают в ряде случаев нежелательные побочные явления. Так, например, соевый фосфатид частично трансформируется в изолецитин и по мере накопления увеличивает свою токсичность. Вот почему так важно соблюдение технологий очистки лецитина.

Мембраностабилизирующее действие фосфолипидов

Мембраностабилизирующее и гепатопротективное действие эссенциальных фосфолипидов достигается путем непосредственного встраивания их молекул в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещения дефектов и восстановления барьерной функции липидного бислоя мембран. Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов способствуют повышению активности и текучести мембран, в результате чего уменьшается плотность фосфолипидных структур, нормализуется их проницаемость. Экзогенные фосфолипиды активируют расположенные в мембране фосфолипидзависимые ферменты. Это, в свою очередь, оказывает поддерживающее влияние на обменные процессы в клетках печени, повышая ее детоксикационный и экскреторный потенциал.

Гепатозащитное действие эссенциальных фосфолипидов основывается также на ингибировании процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые рассматриваются как один из ведущих патогенетических механизмов развития поражений печени. Восстанавливая «упаковку» полиненасыщенных жирных кислот в мембране гепатоцитов, эссенциальные фосфолипиды уменьшают доступ кислорода к ним, тем самым снижая скорость образования свободных радикалов.

Установлено, что фосфатидилхолин значительно ускоряет восстановление печени при токсическом воздействии, замедляет фиброз и жировую инфильтрацию ткани печени, увеличивает синтез клетками РНК и белка, ускоряет регенерацию. Фосфатидилхолин совместим с другими фармацевтическими препаратами и питательными веществами. Его биодоступность составляет приблизительно 90% от введенного количества. Кроме того, фосфатидилхолин увеличивает биодоступность питательных веществ, с которыми он вводится совместно.

Эссенциальные фосфолипиды в клинической практике

По мнению К. Г. Гуревича (кафедра ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни — залог успешного развития», МГМСУ, г. Москва), наиболее яркий представитель лекарственных препаратов эссенциальных фосфолипидов, широко известный специалистам и пациентам, — препарат Эссенциале. За несколько десятилетий использования в медицинской практике СССР, России и стран СНГ он стал классическим препаратом, вошедшим во многие медицинские учебники и справочники препаратов группы эссенциальных фосфолипидов. Эссенциале эффективен для лечения неалкогольного стеатогепатита. Препарат успешно применялся при лечении вирусных гепатитов B, C и D, печеночной энцефалопатии. Результаты 155 исследований с участием 10 049 пациентов доказали эффективность Эссенциале. Согласно клиническим исследованиям, при пероральном приеме препарата в дозе 1-3 г/сут удается достичь следующих клинически значимых эффектов:

уменьшить уровень индикаторных печеночных ферментов в плазме крови;
ослабить перекисное окисление липидов;
уменьшить степень выраженности мембранных повреждений;
ускорить регенерацию гепатоцитов;
улучшить процессы метаболизма, протекающие в печени.

На современном этапе развития медицины значение, которое ранее придавалось включению витаминов в состав гепатопротекторных препаратов, пересмотрено. Место Эссенциале Форте занял препарат Эссенциале Форте Н — препарат без витаминного комплекса. Назначение витаминов и микроэлементов следует тщательно обосновывать в каждом конкретном случае. При этом необходимо учитывать физиологическое состояние организма (например, наличие беременности), аллергологический анамнез, возраст, профессию и другие факторы. От обобщенного подхода к включению витаминов в состав лекарственных препаратов следует отказаться. Кроме того, в некоторых ситуациях необходимо назначение высоких суточных доз эссенциальных фосфолипидов, наличие витаминного комплекса в составе Эссенциале резко лимитировало дозу лекарства. Во многих случаях при тяжелых поражениях печени требуется увеличить продолжительность лечения, повышение доз витаминов при использовании Эссенциале было бы нецелесообразным. В таких случаях обосновано применение Эссенциале Н.

К. Г. Гуревич отмечает, что результаты доклинических исследований препарата in vivo и in vitro получены именно для чистой EPL-субстанции, без добавочных компонентов. Другими словами, эффект препарата обеспечивают эссенциальные фосфолипиды. У пациентов, получавших препарат, не содержащий витаминов, лечение было также высокоэффективным. Именно поэтому стали выпускать препараты Эссенциале Форте Н (капсулы) и Эссенциале Н (раствор для инъекций в ампулах), содержащие только эссенциальные фосфолипиды, без витаминов. Капсула препарата содержит 300 мг эссенциальных фосфолипидов, 5 мл раствора — 250 мг. Состав лекарственных форм препарата дает возможность проводить целенаправленное, а значит, и наиболее эффективное лечение пациентов с заболеваниями печени. Показания к применению препарата достаточно хорошо известны врачам и фармацевтам, и с появлением Эссенциале Н они не изменились. Эссенциале Н применяется для лечения таких заболеваний печени, как жировая дегенерация различной этиологии, хронический гепатит, цирроз, лекарственное и алкогольное поражение. Кроме того, препарат успешно применяют для лечения отравлений, токсикозов беременных и нарушений функции печени, возникших в результате осложнения при других заболеваниях. Рекомендуют применять препарат при псориазе.

Помимо Эссенциале Форте Н используются и другие препараты эссенциальных фосфолипидов. К.Г. Гуревич приводит данные анализа (31.07.2003 г.) лекарственных препаратов Эссенциале Форте Н серии 21711 фирмы «Рон-Пуленк Рорер» (Германия) и Эссливер Форте серии 121702 фирмы Nabros Pfarma Pvt. Ltd. (маркетинг и дистрибуция ОАО «Нижфарм», Россия). В результате проведенных исследований установлено, что основную массу фосфолипидов препарата Эссенциале Форте Н, более 90%, составляют изомеры фосфатидилхолина с незначительной примесью других фосфолипидов. Указанная фракция фосфолипидов плохо выражена в препарате Эссливер Форте, кроме того, в нем обнаружено присутствие хроматографических зон, соответствующих фосфатидилинозиду и фосфатидилсерину.

При экспертизе Эссливера Форте (Nabros Pharma Pvt. Ltd. Kheda 387411, маркетинг и дистрибуция ОАО «Нижфарм») в той же лаборатории 20.10.2003 г. выявлено, что фракция фосфолипидов, представленная изомерами фосфатидилхолина, в исследуемом препарате выражена слабо и составляет менее 10%, порядка 90% — витамины и примеси других фосфолипидов.

Из результатов анализа видно, что по фосфолипидному составу Эссливер Форте приближается к неочищенному соевому лецитину. По данным лаборатории химии липидов Института биоорганической химии им. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН, фосфатидилхолина в препарате Эссливер Форте в 1,5-2 раза меньше, чем в препарате Эссенциале Форте. Таким образом, по содержанию активного компонента — фосфатидилхолина — препараты эссенциальных липидов существенно различаются, что при одинаковой дозировке приводит к снижению активного компонента в лекарственной форме.

Проведенное 26.04.2000 г. сравнительное исследование двух партий Эссливер Форте в лаборатории A. Nattermann&Cie. GmbH (Кельн, Германия) показало, что качество продукта абсолютно неприемлемое, в особенности основного активного ингредиента Essentielle Phospolipid (EPL), которое явно идентифицируется как неочищенный соевый лецитин. Это совершенно несравнимо с высоким качеством EPL-субстанции Nattermann. Применение низкотехнологичных препаратов из эссенциальных фосфолипидов, по мнению К.Г. Гуревича, вводит в заблуждение потребителей и может дискредитировать оригинальные высокоэффективные препараты Эссенциале Форте Н, а также поставить под сомнение саму, уже подтвержденную эффективность и целесообразность терапии ряда заболеваний препаратами EPL.

К. Г. Гуревич подчеркивает, что среди большого количества лекарственных препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, остается еще немало препаратов сомнительного качества, и что при производстве лекарственных препаратов на всех этапах необходимо серьезное отношение к применяемым технологиям — от субстанции до упаковки, в конечном итоге — это вопрос безопасности и эффективности лекарства для пациента.