Лечение мочекаменной болезни: реалии сегодняшнего дня

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это болезнь обмена веществ, которая характеризуется образованием конкрементов в почках и мочевых путях, обусловлена различными эндогенными и (или) экзогенными факторами, нередко носит наследственный характер, отличается склонностью к рецидивам и упорным тяжелым течением.

Актуальность проблемы

Важность проблемы мочекаменной болезни огромна. Это одно из самых распространенных урологических заболеваний. Показатель ежегодной заболеваемости нефролитиазом в мире составляет от 0,5 до 5,3% и постепенно возрастает. Первое место по распространенности занимают камни почки и различные их вариации (камни лоханки, камни чашечки, множественные камни), второе – камни мочеточника вследствие отхождения камней из почек. У 15-30% пациентов с МКБ диагностируют двусторонний уролитиаз. Необходимо отметить, что благодаря использованию современных технологий диагностики и лечения МКБ за последние годы существенно снизилась частота коралловидного нефролитиаза. Раньше она достигала 12%, а сегодня составляет всего 4%. Неутешительна статистика относительно риска рецидива: в течение года вероятность рецидива коралловидного камня достигает 10%, а в течение 5 лет – 50% при отсутствии адекватного лечения.

МКБ выявляют в любом возрасте, но наиболее часто – в трудоспособном (в 30-55 лет). Конкременты чаще образуются у лиц мужского пола, но при этом у мужчин реже встречаются наиболее тяжелые формы заболевания, например коралловидный нефролитиаз, когда камень занимает практически всю полостную систему почки и в запущенных случаях является ее слепком.

Этиологические, патогенетические особенности

Каков же этиопатогенез МКБ? На сегодняшний день выяснение причин и механизмов возникновения данного заболевания продолжает оставаться актуальной и все еще нерешенной проблемой. Многочисленные теории объясняют лишь отдельные звенья в большой цепи факторов, приводящих к нефролитиазу.

По мнению большинства ведущих урологов мира, в здоровой почке камень образоваться не может. Что же изменяет функцию нефрона до такой степени, что выделяемые с мочой соли и белковые элементы способны сформироваться в конкремент? Уже доказано, что к факторам, способствующим возрастанию возникновения уролитиаза, относятся в первую очередь условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена; характер питания (избыток белка в пище), что позволило назвать МКБ болезнью цивилизации. Также к уролитиазу предрасполагает ряд других факторов: возраст, пол, раса, климатические, географические и жилищные условия, профессия и генетические особенности.

Не существует и единой классификации МКБ, которую бы использовали врачи во всем мире. В настоящее время всемирно признанной можно считать только минералогическую классификацию. До 70-80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: оксалаты, фосфаты, кальция карбонат. Магнийсодержащие камни встречаются в 5-10% случаев и часто сочетаются с инфекцией мочевых путей. Мочекислые камни составляют до 10-15% всех конкрементов, причем с возрастом их частота возрастает. Наиболее редки белковые камни – 0,4-0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.), свидетельствующие о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больного. Однако мономинеральные камни встречаются не более чем в половине случаев, а в остальных – образуются смешанные (полиминеральные) конкременты, что является результатом параллельно протекающих метаболических и инфекционных процессов.

Классификация, принятая в России, предполагает следующее разделение: первичные камни (впервые выявленная МКБ); резидуальные (которые остались или были оставлены после оперативного, в том числе эндоскопического, вмешательства); истинно рецидивные (когда после полного удаления образуются новые камни). В диагнозе обязательно уточняют особенности камней: одиночные, множественные или коралловидные, инфицированные или неинфицированные, указывают их локализацию.

Тактика ведения больных

Не менее дискутабельными являются и вопросы ведения пациентов с МКБ. К сожалению, у нас нет единых принципов обследования больных с нефролитиазом, как нет и единых подходов к их лечению. Каков же алгоритм обследования пациентов с МКБ?

Диагностика нефроуретеролитиаза основывается на жалобах больного, данных анамнеза, физикального осмотра, результатах их лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования. На основании анализа этих данных вырабатывается лечебная тактика, которая всегда должна быть строго индивидуальной.

Подход к обследованию и последующему лечению больных с МКБ должен быть подчинен строго определенному алгоритму и ни в коем случае не ограничиваться только удалением камня. Комплексное обследование пациентов с уролитиазом обязательно должно включать определение нарушений обмена веществ, функции паращитовидных желез, гормонального фона, иммунной системы, химического состава конкремента.

Тщательное клиническое наблюдение за больными в отдаленный период после самостоятельного отхождения камней или использования различных способов их удаления позволило установить, что основным фактором рецидива заболевания являются выраженные нарушения обмена веществ. Учитывая это, исследование метаболических факторов в первую очередь должно выполняться у детей и у пациентов с рецидивом заболевания. У взрослых с первичными единичными камнями можно обойтись исследованием химического состава конкремента.

Не менее важно при МКБ определять функциональное состояние почек, поскольку нередко больных с коралловидными камнями, которые занимают всю почку, можно наблюдать и лечить консервативно и вовсе не обязательно их оперировать. Например, нет необходимости в выполнении операции, если камень занимает всю лоханку, но при этом функциональное состояние почки удовлетворительное, не выявлено инфекции мочевых путей, нет выраженных клинических проявлений заболевания. Только обнаружение конкремента не является показанием к операции. Сегодня доказано, что снижение функции почки на 50% считается противопоказанием к проведению такого современного метода лечения МКБ, как дистанционная литотрипсия (ДЛТ).

Столь же необходима и своевременная диагностика инфекций мочевых путей при МКБ, так как ее наличие тоже является противопоказанием к оперативному вмешательству. И в то же время сама инфекция может явиться причиной образования камней, преимущественно фосфатных.

Одним из наиболее информативных методов диагностики МКБ является спиральная компьютерная томография (КТ). С ее помощью хорошо визуализируется не только конкремент, но и вся почка, ее корковый и мозговой слои. При проведении спиральной КТ есть возможность откорректировать изображение, например убрать изображение кишечника, газов и оставить только сосудистое русло почки или верхние мочевые пути. Лучевая нагрузка при КТ не превышает таковую при обзорной рентгенографии. К сожалению, спиральная КТ пока не нашла должного применения в урологической практике, но, надеюсь, что в скором будущем она будет признана самым объективным и информативным методом исследования при МКБ.

Лечение

Методы лечения пациентов с МКБ разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от следующих факторов: общего состояния больного, возраста, клинического течения заболевания, величины и локализации камня, анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности.

Но все-таки МКБ – это в первую очередь хирургическое заболевание, поэтому консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня с помощью одного из современных методов оперативного лечения. Исключение составляют только конкременты, состоящие из солей мочевой кислоты – уратов, которые можно успешно растворять цитратными смесями.

В последние десятилетия в лечении МКБ был достигнут существенный прогресс, позволивший разрушать и удалять конкременты у большинства больных без применения открытого хирургического вмешательства, практически независимо от размера и химического состава камней. В первую очередь, это связано с внедрением в клиническую практику метода дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В 1990 году открытое оперативное вмешательство применялось почти в 100% случаев при хирургическом лечении нефролитиаза, тогда как сегодня у 80% пациентов с МКБ используется ДЛТ. Этот метод успешно применяется практически при всех камнях почек и мочеточников размером до 25 мм.

Дистанционная литотрипсия: за и против

Пионером в использовании дистанционной ударно-волновой литотрипсии является Германия, где в начале 80-х годов прошлого столетия был выпущен первый литотриптор с электрогидравлическим принципом ударно-волнового импульса. В настоящее время в литотрипторах используются три основных способа генерации ударной волны, являющейся фактором разрушения камней: электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический.

Метод ДЛТ характеризуется значительными преимуществами. Во всем мире он считается наименее инвазивным, малотравматичным и в 94% случаев позволяет достичь положительного результата при наличии конкрементов размером до 2 см. ДЛТ, как правило, легко переносится даже без наркоза, ее можно проводить в амбулаторных условиях у более чем 30% больных (через 2 ч после процедуры пациент уходит домой). Кроме того, существует группа больных, которым противопоказано открытое оперативное вмешательство вследствие того или иного тяжелого сопутствующего заболевания: состояния после пересадки органов или аортокоронарного шунтирования, аритмии, стенокардии и т. д. Эти пациенты раньше были обречены, поскольку почечная колика усугубляет течение этих заболеваний. ДЛТ позволяет избавить таких пациентов от камней в почках, не прибегая к инвазивным вмешательствам.

Что же можно считать критерием излеченности больных в результате проведенной ДЛТ? Только полную фрагментацию конкремента до мелких частиц, способных к спонтанному отхождению, и отхождение основной массы этих фрагментов. Необходимо подчеркнуть, что способностью к спонтанному отхождению обладают камни размером до 6 мм.

Как и у каждого метода, у ДЛТ есть свои недостатки. Во-первых, она доступна далеко не всем: оборудование стоит около 800 000 -1 000 000 долларов, а эксплуатационные затраты составляют 40-70 тыс. долларов в год. Во-вторых, иногда возникает необходимость в проведении повторных сеансов, лечение в этом случае достаточно длительное. Не стоит забывать и о психологическом аспекте. Когда мы оперировали пациентов с МКБ с помощью открытого вмешательства, то обязательно показывали им удаленные камни, что оказывало положительный психологический эффект. После проведения ДЛТ врач так наглядно не сможет продемонстрировать пациенту результат. Больной должен быть готов к тому, что после ДЛТ отхождение фрагментов может произойти не сразу, иногда через 1-2 недели.

Возможны ли осложнения при ДЛТ? Безусловно, поскольку они не исключены при любом методе оперативного вмешательства. Специфическими для ДЛТ осложнениями являются обструкция мочеточников отходящими фрагментами, острый пиелонефрит и образование гематом. Но следует отметить, что осложнения после ДЛТ по сравнению с классическим открытым вмешательством встречаются значительно реже. Практически не наблюдаются некрозы, мочевые затеки, эвентрации и стриктуры мочеточника. Не возникают такие общие осложнения, как послеоперационная пневмония, инфаркт миокарда и многие другие, которые возможны после открытых операций.

Никогда не следует забывать, что каждый метод имеет свои противопоказания. К техническим противопоказаниям при лечении методом ДЛТ относятся масса тела пациента, превышающая 120 кг, и расположение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. Из медицинских противопоказаний выделяют: обострение хронического пиелонефрита; нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция); патология сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, сердечно-легочная недостаточность); наличие конкрементов в чашечках, не сопровождающееся болью; снижение функции почки более чем на 50%.

ДЛТ – перспективный и высокоэффективный метод лечения, но нужно помнить, что раздробить камень – это только первая часть задачи. Самым ответственным моментом в лечении нефролитиаза с помощью метода ДЛТ является обеспечение выхода фрагментов. Часто при дроблении крупных камней мы наблюдаем на УЗИ дорожки от лоханки до мочевого пузыря, состоящие из огромного количества песка. Следствием одномоментного выхода такого количества мелких фрагментов может стать обструкция мочеточника, частота которой сегодня составляет 23,8%, а результатом его может явиться обструктивный пиелонефрит. В связи с этим проведение ДЛТ в качестве изолированного метода лечения является недопустимым.

Какой же выход из такой ситуации? При дроблении больших камней необходима установка пункционной нефростомы либо внутреннего катетера по типу стента. При малейших признаках развития острого пиелонефрита, особенно в начальных его стадиях, нужно срочно решать вопрос о дренировании, поскольку при отсутствии дренирования у больного может развиться апостематозный пиелонефрит, при котором показано выполнение открытого оперативного вмешательства. После отхождения камней можно убрать и нефростому, и стент. Значительно облегчило дренирование почки после ДЛТ появление рассасывающихся стентов.

Следует обратить особое внимание врача на то, насколько важно при лечении пациента с помощью метода ДЛТ составлять подробное описание проведенных сеансов. Это позволит оценить не только процесс самой операции, но и результаты лечения. Нижеприведенные данные, согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциации урологов, должны быть указаны обязательно:

• тип литотриптора, генератора, фокуса;
• тип наведения при ДЛТ (УЗИ, рентген);
• длительность сеанса, количество импульсов, их параметры (диапазон КВ, давление в фокусе и т. д.);
• количество сеансов и их характеристики, потребовавшиеся для разрушения конкретного камня;
• описание камня (локализация, размер, химический состав, количество);
• неудачи, осложнения после сеанса ДЛТ (интра- и послеоперационные), способ их устранения;
• окончание лечения – камень раздроблен до частиц, способных к спонтанному отхождению (3-5 мм).

Контактная литотрипсия

К сожалению, следует отметить, что ДЛТ не решила всех проблем в лечении МКБ, а эндоскопическое и открытое хирургическое вмешательства при этом заболевании не утратили своего клинического значения. Особое место в лечении этой группы больных занимают чрескожная контактная нефролитотрипсия и уретеролитотрипсия. Эти методы легко переносятся больными, характеризуются небольшим количеством осложнений, способствуют сокращению срока нетрудоспособности по сравнению с открытым оперативным вмешательством.

Первым в свое время был разработан метод электрогидравлического дробления, но он способствует травмированию слизистой оболочки органов мочевыделительной системы и может вызывать развитие стриктур мочеточника. Сегодня очень популярна ультразвуковая литотрипсия, потому что в этом случае есть не только приток, но и отток жидкости. Аппарат одновременно отсасывает мельчайшие песчинки и ирригационный раствор, тем самым не позволяя перерастянуть лоханку. А самым эффективным на данный момент, но, к сожалению, наиболее дорогим считается лазерное дробление камней. Существует также пневматический метод.

Сегодня в распоряжении врача, занимающегося контактной литотрипсией, есть современная эндоскопическая техника, которая постоянно совершенствуется, становится более гибкой и миниатюрной. Тончайшие миниатюрные уретероскопы и нефроскопы позволяют выполнять чрескожное удаление камня из почки даже у годовалого ребенка. К другим преимуществам данного метода относятся высокий процент успешного некомбинированного удаления. Эндоскоп – это небольшой аппарат, установка которого не требует специальной комнаты, а уретеро- и нефроскопы имеются в любом урологическом отделении, к тому же они менее дорогостоящие в отличие от ДЛТ. Поэтому для проведения контактной литотрипсии не нужны особые условия.

Вместе с тем это инвазивный и травматичный метод, требующий применения наркоза. Контактная литотрипсия считается методом средней травматичности. После выполнения операции больной через несколько часов может уходить домой. Закономерно, что по сравнению с ДЛТ количество осложнений при эндоскопической литотрипсии увеличивается. Во время пункции всегда существует вероятность развития кровотечения, перфорации чашечно-лоханочной системы, в которую не всегда удается попасть с первого раза. Возможно также развитие пиелонефрита при контактной уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции. Кроме того, в 30% случаев требуется дополнительное проведение ДЛТ. Например, когда жесткий микроскоп не может войти в боковую чашечку при коралловидных камнях, вначале с помощью чрескожной литотрипсии убирают основную массу конкремента, а в дальнейшем применяют метод ДЛТ для дробления оставшихся фрагментов.

Открытые операции при МКБ

Несмотря на широкое внедрение неинвазивных и малоинвазивных методик все же остается группа больных, которым показано открытое оперативное вмешательство. Это в основном больные с обострением хронического пиелонефрита, гематурией и с коралловидными камнями, когда функция почки снижена на более чем на 50%. В основном выполняются пиелолитотомия, при больших коралловидных камнях – пиелонефролитотомия, секционная нефролитотомия с пережатием почечной артерии. По показаниям операцию заканчивают дренированием почки. При пионефрозе и потере функции почки на более чем 70-80% выполняют нефрэктомию.

Для практического врача очень важно подробно описывать то, что происходило во время операции. Казалось бы, все просто: больному выполнена пиелонефролитотомия. А был ли добавочный сосуд или не было, выполнялся или не выполнялся уретеролиз, выделялась или нет сосудистая ножка, сколько разрезов было, в какой части почки они сделаны, вскрывалась верхняя чашечка или передняя? В каком-то месте может быть сращение с брюшиной, и в случае повторной операции хирург обязательно должен об этом знать, чтобы быть осторожнее.

Во всем мире одним из основных требований к любому открытому оперативному вмешательству на почке является минимальная травматизация функционирующей почечной паренхимы. Поэтому сейчас во время операции для оценки минимального расстояния для подхода к чашечному камню широко используют ультразвук. С его помощью определяют, где сделать нефротомический разрез, то есть где находится наименее кровоснабжаемая зона, через которую легче всего подойти к конкременту.

Вывод

Алгоритм лечения пациентов с МКБ заключается в следующем. При наличии камня в средней и нижней трети лоханки методы ДЛТ и контактной литотрипсии могут считаться равнозначными, особенно при размерах конкрементов более 2 см. Если размер камня не превышает 2 см, предпочтение все-таки необходимо отдавать ДЛТ. При нефролитиазе верхней трети лоханки контактная литотрипсия не является оптимальной, так как камни мигрируют с ирригационным раствором вниз.

Если у пациента с МКБ есть мочекислые камни, то лучше попытаться их растворить. При грамотном подходе к такому лечению его эффективность составляет 47%, поэтому во всем мире в данном случае рекомендуется сначала провести литолитическую терапию, а лишь при ее неэффективности применять другие методы.

В свою очередь, при коралловидном нефролитиазе, несмотря на наличие таких перспективных методов лечения, как ДЛТ и контактная литотрипсия, показано прежде всего открытое оперативное вмешательство, включая нефрэктомию и резекцию почки.

Доклад прозвучал на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», апрель 2005, г. Москва