Методы лечения острой и хронической неонкологической боли у детей

Боль – наиболее яркий признак болезни и травмирующий фактор для ребенка. Несмотря на это, ее часто недооценивают, в педиатрии обезболивание только недавно стало частью лечения.

M. Astuto, G. Rosano, G. Rizzo, N. Disma, A. Di Cataldo

В 1968 г. Сваффорд и Аллен заявили, что дети редко нуждаются во введении наркотических анальгетиков. Чаще всего ребенок говорит, что плохо себя чувствует, ему некомфортно или требует присутствия родителей, но не может объяснить, что испытывает боль [1]. Спустя почти 20 лет, в 1987 г., было установлено, что плотность болевых рецепторов у детей и взрослых одинакова [2]. Их связь с центральной нервной системой существует уже на 30-й неделе развития, болевые импульсы передаются по безмиелиновым или не полностью миелиновым нервным волокнам. Это подтверждает, что анатомическая и физиологическая основы для восприятия боли существуют с момента рождения. Более широкие исследования нейрофизиологии боли и последствий неадекватной терапии (например, запоздалое выздоровление или поведенческие изменения) привели к разработке новых методов обезболивания. В то же время требовалось создать педиатрические «центры боли» и новые протоколы по проведению обезболивания и мониторинга [3].
В данной статье представлены терапевтические подходы при острой, хронической неонкологической, послеоперационной боли и методы обезболивания медицинских манипуляций у детей.

Послеоперационная боль
При проведении различных вмешательств у детей, как и у взрослых, используется местная и/или регионарная анестезия, при которой применяется широкий спектр препаратов, включая опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол [4].

Основные принципы
1. Послеоперационная боль является осложнением хирургического вмешательства (как и инфекция или нарушение водно-электролитного баланса), ее следует устранять и предупреждать. Предотвращение появления послеоперационной боли должно входить в современную теорию и практику послеоперационного лечения.
2. При проведении антиангинальной терапии следует обращать внимание на уровень болевых ощущений и их характеристику. Следует проводить оценку уровня боли
и на основании этого создавать специальные шкалы и таблицы, чтобы медицинский персонал имел возможность пользоваться ими, как тонометром или термометром при оказании помощи пациенту [5, 7].
3. Протокол по предупреждению развития послеопера-ционной боли должны использовать в каждом отделении детской хирургии. Профилактику возникновения боли нужно проводить до начала операции. К подобным мероприятиям относится разъяснительная беседа с родителями и ребенком, адекватная анестезия во время операции, назначение антиангинальной терапии в послеоперационный период, выявление возможных побочных эффектов, а также наблюдение за пациентом (возможно возникновение боли).
4. Для того чтобы анальгезия была эффективной, ее следует четко планировать. Обезболивающие средства необходимо назначать до появления боли или прежде чем она станет нестерпимой. Этим объясняется назначение малых доз анальгетиков (парацетамола) хирургическим больным даже в случаях, когда они не требуют обезболивания.
5. Медикаментозное лечение боли по необходимости недостаточно эффективно, оно не является превентивным и не должно использоваться как стандартное. При проведении рациональной послеоперационной анальгезии препараты следует вводить в определенные часы и инфузионно, при недостаточной эффективности терапии целесообразно дополнительное назначение некоторых препаратов.
6. Назначение большого количества препаратов имеет свои преимущества: их сочетание позволяет достичь синергического эффекта, уменьшить дозы некоторых лекарственных средств и тем самым снизить риск развития побочных эффектов.
7. Детям предпочтительнее вводить препараты перорально, ректально, внутривенно или перидурально (при отсутствии возможности установить внутривенные катетеры). Внутримышечное введение препаратов нежелательно, поскольку это болезненная манипуляция, которой дети боятся.

Предоперационный период
Родители и ребенок должны быть ознакомлены с предполагаемым планом обезболивания, а также уверены в том, что боль будет вовремя выявлена и нейтрализована. Профилактика послеоперационной боли начинается с проведения премедикации.

В операционной
При проведении оперативного вмешательства следует выбирать методы анестезии, обеспечивающие адекватную анальгезию во время операции и в послеоперационный период, такие как местная и/или регионарная, и общая анестезия (с использованием опиоидов).
При отсутствии возможности провести регионарную анестезию следует инфильтрировать рану местными анестетиками длительного действия до или после оперативного вмешательства (бупивакаин + адреналин). Эта техника очень проста и удобна при проведении некоторых хирургических манипуляций, например пилоромиотомии. Инфильтрация раны бупивакаином не требует последующего введения анальгетиков в послеоперационный период.
Ребенок должен быть доставлен обратно в отделение без ощущения боли. Ему необходимо провести адекватную и автономную терапию, мониторирование и седацию в соответствии с видом оперативного вмешательства, возрастом и тяжестью состояния.

В отделении интенсивной терапии
Учитывая возраст пациента и интенсивность боли, следует разработать специальные схемы по ее мониторированию, предотвращению и лечению. Операции разделяют в зависимости от интенсивности послеоперационной боли (слабой, средней интенсивности, острой), и соответственно этим группам составляются схемы лечения. Они должны быть простыми без большого количества лекарственных средств, с учетом их побочных эффектов.
Появление боли, проведение седации и возникновение побочных действий препаратов должны фиксироваться через равные промежутки времени в зависимости от вида операции и проводимой анальгезии. С помощью специальных шкал интенсивности боли и седации индивидуально для каждого пациента следует определить минимальное значение боли, и согласно схеме вводить препарат, предусмотренный для этого случая. Эффективность дополнительных введений должна определяться с помощью оценки интенсивности боли.
Родители и даже медицинский персонал иногда против применения у детей опиоидов. При их использовании следует контролировать интенсивность боли, седацию и жизненные функции. Исследования показали, что дети до трех месяцев так же подвержены депрессивным эффектам, как и пациенты более старшего возраста. Не существует достоверных данных о том, что угнетение дыхания под действием опиоидов чаще встречается у детей, чем у взрослых. При введении опиоидов под рукой всегда должен быть налоксон.

Анальгетики
Парацетамол
Парацетамол широко используют как жаропонижающий препарат и анальгетик. Он блокирует циклооксигеназу, а также действует на NMDA-рецепторы в спинном мозге и вызывает анальгетическое действие. Фармакодинамика парацетамола у человека и уровень анальгезии изучены недостаточно. При концентрации в плазме крови лекарственного средства в дозе 10 г/мл наблюдается слабый анальгезирующий эффект или его отсутствие [1]. Пероральный прием препарата в дозе 10 мг/кг у детей, которым должны проводить миринготомию, не показал преимуществ по сравнению с плацебо [8]. Андерсон и соавт. описали 100 детей, которым перед тонзилэктомией вводили парацетамол в дозе 40 мг/кг перорально или ректально. Через 50 минут им измерили концентрацию препарата в плазме крови и степень анальгезии. Исследователи отметили, что у пациентов степень анальгезии возрастала вместе с уровнем концентрации препарата в плазме крови, максимальный эффект наблюдали при значениях 25-30 мкг/мл. Пик анальгетического эффекта парацетамола отмечали через час после пика его концентрации в плазме. Связь между концентрациями препарата в плазме и цереброспинальной жидкостью очевидна. Таким образом, центральный анальгезирующий эффект развивается благодаря возможности парацетамола в больших концентрациях проникать через гематоэнцефалический барьер [10].
Для введения препарата детям чаще всего используют пероральный и ректальный пути. Максимальная суточная доза 90 мг/кг/день является безопасной [1], а доза 60 мг/кг/день рекомендуется для назначения новорожденным [12].
Однако режим дозировки парацетамола для поддержания определенного терапевтического уровня еще пока не установлен. Обычно его назначают в дозе 10-15 мг/кг каждые 4 часа перорально или 15-20 мг/кг каждые 4 часа ректально.
Метаболизм глюкуроновой кислоты в печени у новорожденных еще несовершенен, поэтому возникает возможность развития гепатоцеллюлярного (реактивного) поражения, несмотря на относительно низкий уровень цитохрома печени Р₄₅₀. Хотя следует учитывать, что у новорожденных главным путем метаболизма является сульфатирование.
На основании этого Андерсон и соавт. предложили вводить парацетамол ректально в дозе 40 мг/кг и затем каждые
12 часов – по 30 мг/кг; или первичную дозу 30 мг/кг перорально, и затем каждые 8 часов – по 20 мг/кг для достижения плазменной концентрации 10-20 мг/л.
Обычно парацетамол назначается перорально и ректально, но возможно и внутривенное его использование. Инъекционная форма препарата перед введением должна быть разведена в солевом растворе или растворе глюкозы. Пропацетамол доказал свою эффективность и общую безопасность, но он может вызывать боль в месте инъекции.
В последнее время появились готовые к внутривенному введению формы парацетамола (перфалган) и его второе поколение. Рекомендуемая доза пропацетамола –
30 мг/кг, парацетамола – 15 мг/кг.

Нестероидные противовоспалительные препараты
Следует отметить, что использование НПВП может повысить качество анальгезии при комбинации препаратов, действующих на центральную и периферическую нервную систему. Однако следует ограничить назначение НПВП в предоперационный период в связи с повышенным риском нарушения гемостаза. Это вызвано блокированием продукции тромбоксана А₂ и повышением функции тромбоцитов. Очень трудно проследить повышение риска развития кровотечения при использовании НПВП, но, как правило, показатели гемостаза находятся на верхних границах нормы у здоровых пациентов.
Если сравнивать действие диклофенака в дозе 1 мг/кг, введенного ректально во время операции, и 0,25% раствора бупивакаина в дозе 1 мг/кг, то в первом случае степень послеоперационной анальгезии гораздо ниже, но обеспечивает лучший контроль интенсивности боли в период реконвалисценции. Вероятность возникновения побочных эффектов одинакова в обеих группах, но несколько ниже при введении диклофенака чем бупивакаина [15].

Для устранения боли при проведении манипуляций в педиатрии следует придерживаться следующего:
Предоставить родителям и ребенку адекватную информацию о процедуре и психоэмоциональную помощь.
Обеспечить адекватное лечение боли и устранение тревоги при проведении первой процедуры, для того чтобы ликвидировать возможность возникновения преждевременной тревоги при последующих манипуляциях.
Медицинский персонал должен знать о возможной реакции ребенка и быть ознакомленным с методами лечения острой боли.
В манипуляционной должно находиться необходимое оборудование для мониторирования и проведения реанимации в случае применения седации.
Врач, проводящий манипуляцию, должен быть хорошо подготовленным.
Оценить поведение ребенка, чтобы предоставить эффективное лечение боли и устранить тревогу.
Создать благоприятную атмосферу.

Кеторолак как представитель группы НПВП является эффективным для большинства пациентов при устранении болевых ощущений в послеоперационный период. Его назначают внутривенно (0,5 мг/кг) и внутримышечно (1 мг/кг). Использование кеторолака значительно снизило потребность во введении опиоидов.
Кетопрофен также используют как анальгетик в послеоперационный период (2 мг/кг внутривенно) и относят к НПВП.
Ибупрофен – хорошая альтернатива парацетамолу, он также является жаропонижающим и обезболивающим препаратом (10 мг/кг перорально или ректально).
В последнем докладе Европейской комиссии указывается, что более 50% препаратов, которые применяются в педиатрии, не проходили тестирования на детях [16].

Опиоиды
Опиоиды широко применяют в общей хирургии у детей. При их назначении используют анальгезии, контролируемые пациентом, а также медсестрой или родителями, которые помогают вводить нужное количество опиоидов через определенные промежутки времени.
Контролируемая пациентом анальгезия проводится детям с 5-6 лет и имеет психологические преимущества. Кершбаум и соавт. подчеркнули, что количество пациентов, получающих опиоиды, повысилось при проведении анальгезии, контролируемой медсестрами или родителями. Последние исследования посвящены предотвращению побочных действий (послеоперационной тошноты, рвоты) при проведении контролируемой анальгезии морфином [18, 20].
При проведении контролируемой пациентом анальгезии следует назначать профилактическую противорвотную терапию. Исследования Трамера показали, что использование дроперидола у взрослых очень эффективно в предотвращении развития послеоперационной тошноты и рвоты, однако его действие у детей еще до конца не изучено [18]. Возможно использование других противорвотных препаратов. Кокински и соавт. рекомендуют однократное болюсное введение диуразина (diyrazine), фенотиазина в начале проведения анестезии [20].
Бузони и соавт. установили, что введение детям дексаметазона внутривенно перед проведением обычных хирургических вмешательств также способно снизить риск развития послеоперационной рвоты [21]. Следует учесть этот эффект для предотвращения развития тошноты при проведении контролируемой пациентом анальгезии.
Резистентность и депрессия дыхательного центра – одни из основных побочных эффектов при введении опиоидов. У взрослых для снижения резистентности и степени депрессии дыхательного центра можно использовать кетамин [22].
Опиоиды эффективны при проведении анальгезии, однако имеют некоторые побочные эффекты. Комбинированное использование препаратов снижает дозу, а также сокращает период проведения анальгезии.

Местная и регионарная анестезия
Анатомические исследования показали, что при проведении местной и/или регионарной анестезии препараты быстрее оказывают терапевтическое действие и являются безопасными. В настоящее время возрастает интерес к проведению периферической блокады нерва с использованием техники одного укола или при длительной инфузии.
Ропивакаин – местный анестетик, широко используемый в педиатрии. 0,2% раствор ропивакаина – оптимальная концентрация препарата для проведения адекватной анестезии с блокадой двигательной иннервации. При использовании 0,3% раствора ропивакаина наблюдалась более выраженная блокада двигательной иннервации и незначительное уменьшение интенсивности послеоперационной боли [24].
Если требуется длительная анестезия без блокады двигательной иннервации, следует вводить клондин в дозе 2 мг/кг или кетамин в дозе 0,5 мг/кг [25, 26]. Однако ропивакаин по сравнению с другими является более безопасным препаратом. Он успешно используется при проведении длительной эпидуральной инфузии (в поясничном отделе) у детей, младенцев и новорожденных, хотя по фармакокинетике его нельзя применять детям младше 3 месяцев [27].
Левобупивакаин – новый местный анестетик, который является (S)-энантиомером бупивакаина. Данные исследований на добровольцах показали значительно меньший аритмогенный и отрицательный инотропный эффект по сравнению с бупивакаином [28]. Левобупивакаин обеспечивает более эффективную анальгезию и менее интенсивную блокаду двигательной иннервации [29].

Боль во время проведения медицинских манипуляций
Хронические заболевания требуют длительного лечения и проведения диагностических и терапевтических манипуляций, которые зачастую являются болезненными и инвазивными. Снижение действия травматического фактора на ребенка является основным компонентом лечения. Хотя боль при проведении данных манипуляций кратковременна, страх и тревога ее усиливают.
Существуют медицинские и немедицинские методы контролирования боли, которая возникает при манипуляции [30]. Лечение должно быть индивидуальным для каждого ребенка. Главной задачей при устранении боли является оценка интенсивности боли с помощью специальных шкал. Также следует определить степень
седации, которая указывает на эффективность контроля боли и делает возможным выявление побочных эффектов.

Немедицинские методы
К немедицинским методам относятся психологические воздействия (переключение внимания, мышечная релаксация и управляемое воображение), которые успешно используют у детей младшего возраста при проведении определенных процедур. Цель – отвлечение внимания ребенка от манипуляции как травмирующего фактора [31, 32].
По мнению Боумера, игры – наиболее простой способ помочь детям побороть страх во время пребывания в больнице. Следует подчеркнуть, что немедицинские способы контроля боли являются дополнением к основному лечению.
Метод подбирают индивидуально. Очень важно, чтобы ребенок сам выбрал способ, который поможет ему перенести болезненную процедуру (табл. 1).

Медицинские методы
Медицинское лечение боли, которая возникает во время проведения манипуляций, должно включать в себя седацию и эффективную анальгезию. Медицинский метод включает местную анестезию, адекватную (умеренную) седацию, глубокую седацию и общую анестезию. О последней никогда не следует забывать при использовании медицинских и немедицинских методов.
У детей очень тяжело определить грань между глубокой седацией и общей анестезией. Поэтому общую анестезию следует проводить непосредственно в палате в присутствии родителей, если они желают находиться с ребенком во время проведения манипуляции.
Адекватную (умеренную) седацию проводят после процедуры. При проведении пункции красного костного мозга у родителей интересуются, хотят ли они проведения умеренной или глубокой седации. Местная анестезия и немедицинские подходы используются и при проведении катетеризации вены, и при взятии анализов крови (табл. 2).

Выводы
В последнее время появились новые методы детской анестезии. Можно сделать заключение, что использование большого количества препаратов и способов их введения – наиболее правильный выбор при лечении острой послеоперационной и неонкологической боли. Для эффективной борьбы с болью необходима взаимная помощь медперсонала и родственников ребенка. Это позволит устранить острую послеоперационную и хроническую неонкологическую боль наиболее подходящим для ребенка способом.

Литература
1. Swafford I.L., Allen D. Pain relief in the pediatric patient // Med Clin North Am. – 1968. – Vol. 52. – P. 131-136.
2. Anand K.J., Phil D., Mickey P.R. Pain and its effects in neonate and fetus // N Engl J Med. – 1987. – Vol. 317. – P. 1321-1329.
3. Astuto M., Bachiocco V., Borrometi F., Calbi G., De Negri P., Gentili A. et al. Gruppo di studio S.A.R.N.eP.I. per il controllo del dolore postoperatorio. Suggerimenti per il control lo del dolore postope-ratorio. – 2000.
4. Astuto M., Disma N., Rizzo G., Messeri A. Developments in the treatment of postoperative pain in paediatrics // Minerva Anestesiol. – 2002. – Vol. 68. – P. 428-432.
5. Mitchell P. Understanding a young child's pain // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 1708.
6. Stevens B., Johnston C., Petryshen P., Taddio A. Premature infant pain profile: development and initial validation // Clin J Pain. – 1996. – Vol. 12. – P. 13-22.
7. Krechel S.W., Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing and reliability // Paediatr Anesth. – 1995. – Vol. 5. – P. 53-61.
8. Watcha M.F., Ramirez-Ruiz M., White P.F., Jones M.B., Lagueruela R.G., Terkonda R.P. Perioperative effect of oral ketorolac and acetaminophen in children undergoing bilateral myringotomy // Can J Anaesth. – 1992. – Vol. 39. – P. 649-654.
9. Anderson B., Kunagasundarum S., Woollard G. Analgesic efficacy of paracetamol in children using tonsillectomy as a pain model // Anaesth Intens Care. – 1996. – Vol. 24. – P. 669-673.
10. PiguetV., Desmeules J., Dayer P. Lack of acetaminophen ceiling effect on R-III nociceptive flexion reflex // Eur J Clin Pharmacol. – 1998. – Vol. 53. – P. 321-324.
11. Anderson J.B. What we don't know about paracetamol in children // Paediatr Anaesth. – 1998. – Vol. 8. – P. 451-460.
12. Guidelines on the Management of Pain in Children. – Alder Hey, 1998.
13. Murat I., Baujard C., Foussat C., Guyot E., Petel H., Rod B. et al. Tolerance and analgesic efficacy of a new i.v. paracetamol solution in children after inguinal hernia repair // Paediatr Anaesth. – 2005. – Vol. 15. – P. 663-670.
14. Anderson B.J., Pons G., Autret-Leca E., Alegaert K., Boccard E. Pediatric intravenous paracetamol (propacetamol) pharmacokinetics: a population analysis // Paediatr Anaesth. – 2005. – Vol. 15. – P. 282-292.
15. Moores M.A., Wandless J.G., Fell D. Paediatric postoperative analgesia. A comparison of rectal diclofenac with caudal bupivacaine after inguinal herniotomy // Anaesthesia. – 1990. – Vol. 45. – P. 156-158.
16. European Commission Enterprise Directorate-General. Better Medicines for children: proposed regulatory actions on pediatric medicinal products. Consultation Document. Cancun, Mexico: 5-8 May 2002. Opening Plenary // Int J Pharm Med. – 2002. – Vol. 16. – P. 25-259.
17. Kerschbaum G., Altmeppen J., Funk W. Taeger K. Parent controlled analgesia in a 3 years-old boy after traumatic amputation // Anaesthesist. – 1998. – Vol. 47. – P. 238-242.
18. Tramer M.R., Walder B. Efficacy and adverse effect of prophylactic antiemetics during patient controlled analgesia the raphy: a quantitative systematic review // Anesth Analg. – 1999. – Vol. 88. – P. 1354-1361.
19. Habre W., Wilson D., Johnson C.M. Extrapyramidal side-effects from droperidol mixed with morphine for patient-controlled analgesia in two children // Paediatr Anaesth. – 1999. – Vol. 9. – P. 362-364.
20. Kokinsky E., Thormberg E., Nilsson K., Larsson L.E. Postoperative nausea and vomiting in children using patient-controlled analgesia: the effect of prophylactic intravenous dixyrazine // Acta Anaesthesiol Scand. – 1999. – Vol. 43. – P. 191-195.
21. Busoni P., Crescioli M., Agostino R., Sestini G. Vomiting and common paediatric surgery // Paediatr Anaesth. – 2000. – Vol. 10. –
P. 639-643.
22. Person J., Scheinin H., Hellstrom G., Bjorkam S., Gotharson E., Gustafsson L.L. Ketamine antagonises alfentanil-induced hypoventilation in healty male volunteers // Acta Anaesthesiol Scand. – 1999. – Vol. 43. – P. 744-752.
23. Sciard D., Matuszczak M., Gebhard R., Greger J., Al-Samsam T., Chelly J.E. Continuous posterior lumbar plexus block for acute postope-rative pain control in young children // Anesthesiology. – 2001. –
Vol. 95. – P. 1521-1523.
24. Bosenberg A., Thomas J., Lopez T., Lybeck A., Huizar K., Larsson L.E. The efficacy of caudal ropivacaine 1, 2 and 3 mg x 1(-1) for postoperative analgesia in children // Paediatr Anaesth. – 2002. – Vol. 12. – P. 53-88.
25. De Negri P., Ivani G., Visconti C., De Vivo P. How to prolong postoperative analgesia after caudal anaesthesia with ropivacaine in children: S-ketamine versus clonidine // Paediatr Anaesth. – 2001. – Vol. 11. – P. 679-683.
26. Ivani G., De Negri P., Conio A., Amati M., Reero S., Giannone S. et al. Ropivacaine-clonidine combination for caudal blockade in children // Acta Anaesth Scand. – 2000. – Vol. 44. – P. 446-449.
27. Hansen T.G., Ilett K.F., Lim S.I., Reid C., Hackett L.P., Bergesio R. Pharmacokinetics and clinical efficacy of long-term postoperative epidural ropivacaine infusion in children // Br J Anaesth. – 2000. – Vol. 85. – P. 347-353.
28. Bardsley H., Gristwood R., Baker H., Watson N., Nimmo W. A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healty volunteers // Br J Clin Pharmacol. – 1998. – Vol. 46. – P. 245-249.
29. Ivani G., De Negri P., Conio A., Grossetti R., Vitale P., Vercellino C. et al. Comparison of racemic bupivacaine, ropivacaine, and levo-bupivacaine for pediatric caudal anesthesia: effects on postoperative analgesia and motor block // Reg Anesth Pain Med. – 2002. – Vol. 27. – P. 157-161.
30. Astuto M., Favara-Scacco C., Crimi E., Rizzo G., Di Cataldo A. Pain control during diagnostic and/or therapeutic procedures in children // Minerva Anestesiol. – 2002. – Vol. 68. – P. 695-703.
31. Favaro-Scacco C., Astuto M., Di Cataldo A. L'art therapy nel bambino oncologico con dolore acuto e in fase terminale // Doctor pediatria. – 2002. – Vol. 6. – P. 8-12.
32. Favaro-Scacco C., Smirne G., Schiliro G., Di Cataldo A. Art therapy as support for children with leucemia during painful procedures // Med Pediatr Oncol. – 2001. – Vol. 36. – P. 474.
33. Bowmer N. Therapeutic play and the impact on anxiety in hospitalized children // Ky Nurse. – 2002. – Vol. 50. – P. 15.

Minerva anastesiol 2007; 73: 459-65.