Проникающие ранения грудной клетки

Продолжение. Начало в № 23-24. Выбор метода лечения проникающих ранений грудной клетки должен основываться на экстренной морфологической оценке поврежденных органов с учетом функциональных нарушений, показаний и противопоказаний. Основным принципом

А.В. Макаров, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии и грудной хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика

Продолжение. Начало в № 23-24.

Выбор метода лечения проникающих ранений грудной клетки должен основываться на экстренной морфологической оценке поврежденных органов с учетом функциональных нарушений, показаний и противопоказаний. Основным принципом оказания помощи при ПРГК является посиндромное лечение. Определив наличие определенных синдромов (гемоторакс, пневмоторакс и другие), на первом этапе нужно приступать к лечению пациентов, не уточняя их этиологию.

Лечение пневмоторакса
При газовом синдроме (пневмотораксе) врач в первую очередь должен выполнить пункцию плевральной полости и манометрию. В случае напряженного пневмоторакса пункцию проводят на месте происшествия или во время транспортировки больного во II-III межреберьях по среднеключичной линии иглой широкого диаметра, переводя закрытый пневмоторакс в открытый.
В условиях стационара непосредственно после получения воздуха проводят манометрию плевральной полости с помощью системы из двух ампул или пневмотораксного аппарата. Манометрия позволяет определить характер пневмоторакса, наличие сообщения воздухоносных путей с плевральной полостью и косвенно определить величину фистулы. При этом может быть три ситуации: давление в плевральной полости равно атмосферному, ниже или выше его. При давлении в плевральной полости ниже атмосферного практически всегда можно расправить легкое через пункционную иглу, но иногда прибегают к дренированию плевральной полости на несколько часов. При давлении, равном или превышающем атмосферное, наиболее вероятно повреждение крупной дыхательной трубки или значительной площади ткани легкого. В этой ситуации после аспирации воздуха обязательно дренируют плевральную полость одним или двумя дренажами с переводом на подводный клапан по Белау (при наличии тенденции к разрежению давления в плевральной полости). При двустороннем пневмотораксе лучше выполнять двустороннее дренирование плевральных полостей.
Дренирование плевральной полости показано при:
• клапанном (напряженном) пневмотораксе;
• пневмотораксе при одновременной необходимости интубации и ИВЛ;
• гемопневмотораксе или пневмотораксе, не устраняемых пункционно;
• напряженной медиастинальной эмфиземе;
• нагноившемся гемотораксе;
• после торакотомии.
Дренирование плевральной полости осуществляется в VIII-IX межреберье по задней подмышечной линии, при необходимости дополнительного дренирования (для декомпрессии пневмоторакса) второй оптимальной точкой является II межреберье по среднеключичной линии. Иногда в терминальном состоянии больного рациональнее дренирование плевральной полости проводят по среднеподмышечной линии на уровне соска (особенно у мужчин). Пребывание дренажа нельзя затягивать на длительный срок. Как правило, в течение 24 часов должны наступить герметизация раны и расправление легкого, что контролируется с помощью рентгенологического исследования. После этого можно проводить активную аспирацию с поддержанием разницы давления не менее 50 см вод. ст. и последующим удалением дренажа. Если легкое не расправляется в течение 24, максимум 48 часов, необходимо рассмотреть вопрос об оперативном вмешательстве после консультации с торакальным хирургом. При напряженном пневмотораксе оперативное вмешательство можно проводить и раньше, если нет тенденции к расправлению легкого.
Такую тактику следует использовать в общих хирургических, травматологических, нейрохирургических отделениях, в хирургических отделениях районных больниц и даже в поликлинических условиях. В специализированных отделениях применяют, как правило, более активную тактику, проводят больший объем исследований, в том числе инвазивные (торакоскопию), раньше и более эффективно оперируют пациентов. Причину поступления воздуха или крови в плевральную полость уточняют с помощью специальных методов обследования или при оперативном вмешательстве. Часто до операции нет времени и возможности определить характер повреждения, особенно при гемотораксе, когда происходит массивная кровопотеря.
В процессе лечения пациентов с ПРГК следует широко использовать и дополнительные методы исследования, которые позволяют избежать ошибок. Например, при значительных ранениях ткани легкого кровь интенсивно поступает в дыхательные пути, перекрывая сгустками пути прохождения воздуха в периферические отделы легкого, тогда оно коллабируется, а при спавшемся легком может не быть кровотечения в плевральную полость. В таких случаях плевральная пункция, аспирация воздуха или дренирование плевральной полости не облегчают состояния больного, и может быть ошибочно принято решение об активной оперативной тактике и проведении торакотомии. На самом деле, в данной ситуации желательно прежде всего выполнить бронхоскопию, которая позволит установить причину дыхательной недостаточности и устранить ее, удалив сгустки крови из бронхов. После этого, если плевральная полость адекватно дренирована, легкое, как правило, расправляется, и необходимость в операции отпадает.

Лечение гемоторакса
Тактика ведения больных при гемотораксе неоднозначна. В литературе приводится множество аргументов в пользу раннего оперативного вмешательства и не меньшее количество – в пользу более пассивной тактики. Некоторые исследователи считают, что необходимо прибегать к операции только после того, как в результате пункции (или дренирования) получено не менее 1 или 1,5 литра крови. Есть сторонники и еще более выжидательной тактики, считающие, что операция показана только при неблагоприятной тенденции в последующем (при выделении из дренажа 250 мл крови в час и более). Но мы не считаем такие подходы оправданными. Недопустимо продолжать длительное наблюдение за больным при кровопотере в 1 литр или более. Можно применить быстрый метод диагностики продолжающегося кровотечения – тест, предложенный кардиохирургами: подсчитать количество капель крови, выделяющихся из дренажа в течение минуты. Если выделяется 60 и более капель, это свидетельствует о продолжающемся кровотечении; от 40 до 60 капель – есть тенденция к остановке кровотечения; менее 40 капель в минуту с наибольшей вероятностью говорит в пользу прекращения кровотечения. В любом случае в плевральной полости остаются сгустки крови и жидкая кровь, которые необходимо удалить. Поэтому в нашей клинике прибегают к максимально активному лечению гемоторакса согласно следующему принципу: чем меньше времени прошло после ранения и чем обширнее гемоторакс по объему, тем активнее должна быть тактика ведения больного .
Приблизительное количество крови, излившейся в плевральную полость, определяют не только при пункции, но и по результатам рентгенологического исследования. Гемоторакс считается малым в том случае, если на рентгенограмме затемнение не выходит за пределы синусов, средним – если уровень затемнения не выше IV ребра, большим – если уровень затемнения выше. Мы считаем целесообразно выделять тотальный гемоторакс, когда на рентгенограмме затемнение полностью заполняет плевральную полость. При этом отмечаются значительная кровопотеря, шок, синдром смещения органов средостения в противоположную сторону.
Таким образом, рентгенограмма может служить важным подспорьем в определении тактики лечения. Учитывая наш опыт лечения больных с ПРГК, мы рекомендуем оперировать средние, большие и тотальные гемотораксы. По данным нашей клиники, около трети всех гемотораксов были обусловлены пересечением межреберных сосудов и внутригрудной артерии, в остальных случаях наблюдались ранения внутренних органов и крупных сосудов средостения. И хотя повреждение межреберной артерии не является такой серьезной травмой, как ранение сердца или легкого, следует помнить об анатомических особенностях межреберных сосудисто-нервных пучков. Как известно, артерии, вены и нервы проходят в соединительнотканном ложе, вследствие чего сосуды при пересечении не спадаются. Зияющая артерия, даже небольшого диаметра, представляет собой серьезную опасность, такое кровотечение практически не имеет шансов остановиться самостоятельно до тех пор, пока давление внутри плевральной полости не сравняется с давлением крови в сосудах большого круга кровообращения. Естественно, что такой ситуации нельзя допускать, так как объем плевральной полости взрослого мужчины составляет около 4-4,5 литра и более, и заполнение ее кровью приводит к шоку тяжелой степени или гибели больного. Поэтому в первые часы после ранения необходимо решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства, при котором рационально выполнить реинфузию излившейся крови. Малый гемоторакс может быть ликвидирован с помощью пункции и дренирования с обязательным контролем выделений из дренажа, последующим рентгенологическим обследованием, другими методами исследования на вторые сутки пребывания в стационаре, что позволяет максимально объективизировать ситуацию.
Чем интенсивнее кровотечение в плевральную полость, тем больше сгустков в ней образуется. Возможен даже так называемый свернувшийся гемоторакс, когда плевральную полость заполняют сгустки и небольшое количество жидкой крови. При свернувшемся гемотораксе показана как можно более ранняя торакотомия, потому что большое количество сгустков в плевральной полости представляет собой хорошую питательную среду для микроорганизмов, в связи с чем отмечается высокий риск развития инфекционного процесса, а в последующем – эмпиемы плевры.

Особенности тактики хирурга при ранениях сердца
Таким образом, в большинстве случаев ПРГК является показанием для ревизии органов грудной клетки в условиях адекватного обезболивания. Особенно важны экстренные оперативные вмешательства при ранениях сердца. В стационар поступает не более четверти таких больных, остальные погибают на догоспитальном этапе. Свыше трети пациентов с ранениями сердца поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обычно с шоком III-IV степени, а около 10% больных требуют реанимационных оперативных вмешательств в ближайшие 5-15 минут после доставки в клинику.
Сама операция также представляет собой потенциальную опасность для жизни больного, так как нередки случаи возобновления кровотечения после рассечения перикарда в результате восстановления активных сердечных сокращений и отхождения сгустка из раны. Опытные хирурги знают, что в таких случаях еще до появления тахикардии и выхода сгустка из раны следует в течение нескольких секунд применить методы временной остановки возможного кровотечения, иначе больной погибнет на операционном столе. Наиболее часто при этом используют очень простой и надежный прием Лежара – хирург подводит под сердце руку (не вывихивая при этом сердце из раны), а большим пальцем той же руки прикрывает рану на передней или боковой поверхности сердца. Если рана имеет сквозной характер, остальными пальцами хирург прикрывает и второе отверстие на задней поверхности сердца. Конечно, кровотечение при этом продолжается, и требуется скорейшее ушивание раны, однако такой прием позволяет контролировать
ситуацию и выиграть время. В некоторых случаях применяют прием лигатурной временной остановки кровотечения – параллельно по ходу раны накладывают краевые лигатуры с перекрещиванием нитей между собой для уменьшения просвета раны и снижения потери крови.
Окончательную остановку кровотечения при ранениях сердца выполняют с помощью наложения швов с обязательным обходом коронарных сосудов для сохранения кровотока в миокарде. Рану сердца ушивают тонкими монолитными нитями, которые не рассасываются со временем или со сроком рассасывания не менее 30 дней. Недопустимо ушивать раны сердца кетгутом или другим материалом с коротким сроком рассасывания. Раны сердца ушивают на всю глубину, не повреждая эндокард, швы должны накладываться не реже, чем через 5 мм. В последнее время, к сожалению, часто встречаются пациенты, злоупотребляющие алкоголем, у которых миокард очень дряблый и ушивание его значительно затрудняется из-за прорезания нитей. В таких случаях для упрочения шва используют различные прокладочные материалы: перикард, межреберные мышцы, париетальную плевру, жировые подвески перикарда, реже лоскуты диафрагмы, иногда лоскут непарной вены.
Хирург должен помнить о том, что рана перикарда и рана сердца не всегда совпадают. Неопытные хирурги могут допустить серьезную ошибку – вскрыв перикард над местом его повреждения и не обнаружив раны в сердце и видимых признаков кровотечения, ушивают перикард. Этого ни в коем случае нельзя делать, не убедившись в отсутствии раны сердца. Следует провести широкую перикардиотомию и тщательную ревизию всех отделов сердца даже при отсутствии явного кровотечения. Повреждение полостей с низким давлением (предсердия, правый желудочек) не способствует значительному кровотечению, такие раны быстро прикрываются сгустками крови и выявляются только при визуальном осмотре. Если такие раны не обнаружить вовремя, больной может погибнуть на операционном столе от малейшей физической нагрузки, например при кашле, что приведет к отрыву тромба, возобновлению кровотечения в полость перикарда и тампонаде сердца.
Мы считаем, что полость перикарда обязательно следует разгружать наложением апертуры по задней поверхности (длиной до 3-4см) после окончательной остановки кровотечения, ушивания раны сердца и тщательного промывания полости перикарда. Если оставить в полости перикарда сгустки или допустить их образование в послеоперационном периоде, в дальнейшем может образоваться слипчивый перикардит (так называемое волосяное сердце). На перикард накладывают редкие швы, что является профилактикой возможного вывихивания и ущемления сердца., только после этого проводят окончательную ревизию других органов грудной полости и устраняют другие повреждения. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости (как правило, по заднеподмышечной линии в VII-VIII межреберьях) сзади наперед до купола плевры. Дренаж должен быть многоперфорационным и обеспечивать эвакуацию воздуха и экстравазата, а в последующем экссудата, создавая оптимальные условия для раннего и полного расправления легкого.

Тактика хирурга при ранениях легкого
Ушивание ран легкого также имеет свои особенности. Когда-то применяли восьмиобразный шов ткани легкого, и, к сожалению, этот давно устаревший способ переписывается из учебника в учебник до сих пор. Мы в своей практике использовали различные приемы и убедились в том, что наложение восьмиобразного шва наименее приемлемо, так как это приводит к значительной деформации ушитой раны, развитию многочисленных очагов фиброза в месте наложения шва, а в дальнейшем к уменьшению дыхательных резервов легкого и может быть основой для развития хронического воспалительного процесса, абсцедирования. В литературе высказывается мнение о том, что эти механизмы могут быть предпосылкой для развития диспластических процессов и раковой опухоли.
Легкое – орган, способный к самоликвидации полостей. Исходя из этого, наиболее оптимальны надежный локальный гемостаз и аэростаз без лишних травмирующих ткань легкого швов. Поверхностные раны легкого ушивают с помощью наложения П-образных швов на висцеральную плевру с умеренным завязыванием узлов (без приложения большой физической силы, только для герметизации), иногда допустимо наложение краевой лигатуры. Глубокие, сквозные и обширные раны требуют применения специальной методики, которая позволяет создать временный гемостаз и аэростаз для очищения поверхности раны от «ожерелья» из крови и воздуха. Для этого торакальные хирурги используют метод перегиба корня легкого через указательный палец, прижимая его большим пальцем той же руки. После этого можно осушить рану, осмотреть ее и, отпуская понемногу пальцы, визуализировать поврежденные сосуды и бронхи, постепенно накладывая на них швы и осуществляя герметизацию. Если повреждение значительное, то удерживать корень легкого руками хирурга нецелесообразно, поэтому с той же целью на него накладывают турникет. При обширных ранений ткани легкого используют также принцип «скатанной дорожки» – влажной салфеткой прижимают поверхность раны легкого, максимально сокращая площадь раны за счет сдавливания и вытеснения из ткани легкого воздуха. Рану следует удерживать таким образом на протяжении времени, соответствующему свертыванию крови (5-6 минут), и только после этого начинать выполнять герметизацию раны. Для этого поэтапно выполняют локальный аэростаз и гемостаз, скатывая салфетку с одной стороны и постепенно открывая небольшие поверхности раны. Если методика выполняется правильно, то кровотечение из мелких сосудов прекращается, что значительно облегчает дальнейший гемостаз. При тщательной герметизации можно не ушивать рану
легкого послойно, как это показано при операциях на любых других органах, достаточно лишь дренировать глубокую рану легкого с помощью микрокатетера через контрапертуру, а катетер фиксировать к висцеральной плевре. Дренаж предназначен для выведения и отмывания экстравазата и контроля, он не должен стоять более 2-3 суток. Рана легкого смыкается самостоятельно, за счет заполнения легкого воздухом полость раны ликвидируется. Так можно поступать и при сквозных ранах, хотя рану легкого можно ушить от дна горизонтальными стежками по кругу, наложение швов выполняют атравматичной нитью и затягивают максимально бережно до сближения краев раны.
При инфицированных ранах легкого обязательным является обшивание крупных анатомических структур (бронхов, сосудов) с целью герметизации, потому что перевязка их неэффективна. Обшивание производят с помощью кисетных, полукисетных или П-образных швов. Требования к шовному материалу при ушивании ран легкого такие же, как и при ушивании ран сердца.

Особенности оперативных вмешательств при ранениях других органов
При повреждениях пищевода, трахеи, бронхов также обязательна герметизация ран, применяют при этом нерассасывающийся шовный материал, послойное ушивание ран отдельными швами не реже, чем через 2,5-3 мм. К шовному материалу для ран диафрагмы предъявляют те же требования, причем, предварительное прошивание кровоточащих сосудов необходимо проводить перед ушиванием самой раны диафрагмы. Если доступ к ране затруднен, то в исключительно редких случаях допустимо обшивание сосудистых стволов с захватом ребра. Частота наложения швов на диафрагму – не реже, чем через 5 мм, расстояние от укола иглы до края раны – 5 мм.

Лечение ПРГК: достижения и перспективы
Одним из главных достижений отечественных специалистов стал метод сварки биологических тканей, разработанный по предложению академика Б. О. Патона сотрудником Института электросварки им. Б. О. Патона НАН Украины академиком В.К. Лебедевым . С использованием этого метода прооперировано более трех тысяч больных, постоянно проводятся эксперименты на животных с целью усовершенствования методики. Такие операции бескровные, что чрезвычайно важно в условиях политравмы и при значительной кровопотере. Метод сварки позволяет осуществить надежную герметизацию, особенно при наложении анастомозов и выполнении аэро- и гемостаза во время ушивания ткани легкого. Очень перспективно применение сварки и при ранениях селезенки, печени, нередких при торакоабдоминальных травмах.
В нашей клинике полостные операции (торакотомии) выполнены у 43% раненых с изолированными, торакоабдоминальными и сочетанными ранениями груди. Большой опыт оказания помощи при политравмах позволяет нам обозначить и рекомендовать такие основные принципы выполнения торакотомии:
• выполнение операции в максимально короткие сроки;
• минимальная травматизация при укладке больного на операционный стол, при массивных кровотечениях нежелательно поворачивать больного;
• наиболее приемлемым доступом является переднебоковая торакотомия по V межреберью;
• недопустимо проведение торакотомии через рану, эта ошибка может стоить жизни пациенту;
• в редких случаях, если подтверждено торакоабдоминальное ранение, допустимо проводить торакотомию по VII межреберью;
• предварительный аэростаз и гемостаз для временной остановки кровотечения проводят методами перегиба корня легкого через палец, наложением турникета или зажима на корень легкого, пристеночного отжатия ткани легкого и т. д.;
• туалет раны и окончательная остановка кровотечения;
• только после окончательной остановки кровотечения проводят тщательную ревизию раны, выявляют повреждения и устраняют их;
• обязательно выполняется дренирование полостей;
• ушивание ран необходимо проводить с учетом артериального давления на момент ушивания (чем ниже давление, тем более тщательными должно быть ушивание раны и гемостаз);
• на протяжении всей операции должны быть обеспечены адекватный газообмен и восполнение кровопотери.
В послеоперационном периоде основное внимание уделяют нормализации гемодинамики, проходимости дыхательных путей, ЛФК, ранней активизации пациента, восстановлению физиологических функций всех органов и систем.
В результате успешного применения всех описанных организационных, диагностических и лечебных мероприятий отделение специализированной помощи при травмах грудной клетки на базе нашей клиники достигло рекордных показателей выживаемости больных. Госпитальная летальность при ранениях грудной клетки с 1991 года составляет 1,7%, послеоперационная – 2,6%, при торакоабдоминальных травмах – 2,58%, при ранениях сердца – 8,8%, при сочетанных ранениях – 4,3%.