Інфузійна терапія

Ускладнені форми пневмоній, гострий гематогенний остеомієліт, перитоніт, сепсис та інші тяжкі захворювання, а також травми супроводжуються розладами кровообігу і обміну речовин, характеризуються глибокими порушеннями гомеостазу. Лікування цих захворювань вимагає тривалої інфузійної терапії, що базується на точному розрахунку необхідного добового об’єму рідини і патогенетично виправданому виборі необхідних розчинів.

Общая информация

В.І. Снісарь

Об’єм добової потреби в рідині складається:

з об’єму «рідини підтримування» (РП), який дорівнює об’єму добової фізіологічної потреби в рідині;
об’єму рідини поповнення зневоднювання (РПЗ), який дорівнює виявленому на момент огляду дефіциту рідини;
об’єму рідини поточних патологічних утрат (РППУ), що складається з об’ємів рідин, які втрачаються хворою дитиною з перспірацією, блюванням, проносом, а також у вигляді відходів по зондах і дренажах.

Визначення фізіологічних потреб дитини у воді й електролітах: з цією метою зазвичай користуються розробленими таблицями чи номограмами. Основою об’єму підтримування (ОП) є 10% розчин глюкози із солями K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺. Іноді за показниками сюди включають кристалоїдні і колоїдні розчини (Рінгера, гідроксиетилкрохмалю, білкові та ін.).

Розрахунок фізіологічної годинної потреби в рідині повинен бути основним порівняно з добовим визначенням, оскільки є більш безпечним для хворого з боку ускладнень інфузійної терапії.

Таблиця 1. Фізіологічні потреби в рідині (в/в)

Фізіологічну годинну потребу в рідині можна також розрахувати таким чином (V):

Немовлята: 2мл/кг/год – 1 день життя;
3 мл/кг/год – 2 день життя;
4 мл/кг/год – від 3 днів до 12 місяців.
Маса тіла < 10 кг – 4 мл/кг/год.
Маса тіла від 10 до 20 кг – 40 мл + 2 мл на 1 кг > 10 кг.
Маса тіла > 20 кг – 60 мл + 1 мл на 1 кг > 20 кг.

Визначення об’єму рідини відновлення зневоднювання

Об’єм РПЗ і характер розчинів залежать від виду зневоднювання і його ступеня.

Таблиця 2. Клінічні ознаки дегідратації

Аналіз причин і шляхів втрати рідини дає можливість припустити характер розладів водно-електролітних порушень. Блювання, діарея, парез кишечника, тяжка механічна травма, опіки, втрати зі ШКТ поряд із підсиленою перспірацією, а також надлишкове використання діуретиків призводять до соледефіцитного чи ізотонічного зневоднювання; гіпертермія і гіпервентиляція будь-якого походження, а також виділення великої кількості гіпотонічної сечі – до вододефіцитного.

Таблиця 3. Симптоми дегідратації залежно від ступеня зниження ОЦК (у % щодо маси тіла)

При вододефіцитному зневодненні відновлення втрат води проводять 5-10% розчинами глюкози; при ізотонічній і соледефіцитній дегідратації – глюкозо-сольовими, кристалоїдними і колоїдними розчинами.

Корекція фізіологічної потреби в рідині

Потреба в рідині може бути зменшена у разі олігоанурії, неадекватного посилення секреції АДГ, що буває при менінгіті чи у дітей з вродженими вадами серця. Водночас потреба в рідині підвищується при патологічних утратах, пов’язаних з діареєю, гастроінтестинальним дренажем, наднирковою недостатністю, діабетом, гіпервентиляцією, порушенням концентраційної функції нирок, нецукровому сечовиснаженні, опіках тощо. Ці втрати відображають дефіцит рідини, і їх необхідно враховувати при відновній терапії.

Таблиця 4. Зменшення фізіологічної потреби в рідині

Таблиця 5. Вікова потреба в найбільш важливих іонах

Таблиця 6. Збільшення фізіологічної потреби в рідині

Таблиця 7. Визначення об’єму рідини поточних патологічних утрат

Таблиця 8. Склад деяких патологічних виділень

РППУ відновлюється розчинами, властивості яких залежать від виду втрат: 5-10% розчини глюкози при втратах, пов’язаних з підвищеною перспірацією (гіпертермія, задишка); солевмісні – при інших видах утрат.

Під час операції на органах грудної чи черевної порожнини оптимальним вважають внутрішньовенне уведення розчинів Рінгера і 10% глюкози в загальному об’ємі 6-8 мл/кг за годину в співвідношенні:

до 1 міс – 1:4
1 міс – 2 роки – 1:3
2-12 років – 1:2
після 12 років – 1:1,5 (1:1).

Нейротоксикоз

Загальний об’єм рідини на добу визначається в процесі інфузії і, як правило, не перевищує РП.

Основні завдання лікування:

усунення патогенного фактора, що зумовив нейротоксикоз;
корекція метаболічних порушень з особливою увагою до найтонших деталей;
контроль внутрішньочерепної гіпертензії. Лікування внутрішньочерепної гіпертензії, при нейротоксикозі не відрізняється від такого у хворих з підвищеним внутрішньочерепним тиском іншої етіології.

Властивості розчинів:

Основний розчин для забезпечення об’єму підтримки буде складатися з 5-10% глюкози з калієм (20-40 ммоль/л), натрієм (51,0-76,5 ммоль/л), магнієм (0,2 мл/кг/добу).
Концентрація глюкози, що вводиться, і доза інсуліну залежатиме від рівня глюкози крові.
Одночасне уведення лазиксу (1-3 мг/кг), манітолу (0,5-1,5 г/кг/добу) у вигляді 10-15% розчину.
Натрію гідрокарбонат можна вводити тільки після визначення дефіциту основ. Якщо це неможливо, соду вводять при різко виражених клінічних ознаках ацидозу в дозі 1-2 мл/кг у вигляді 4% розчину.

Спосіб уведення: внутрішньовенний.

Стартовий розчин: Якщо на фоні проявів нейротоксикозу відзначається колаптоїдний стан, то спочатку варто відновити ОЦК шляхом переливання 6% розчину гідроксиетилкрохмалю (10-20 мл/кг). Після виведення хворого з колапсу і відновлення діурезу (!) можна починати уведення глюкозо-сольового розчину для підтримки фізіологічної потреби в рідині і електролітах. Дегідратація здійснюється петльовими і осмодіуретиками з метою зменшення набряку головного мозку.

Контроль: динаміка ознак ураження ЦНС, циркуляторної недостатності, годинний діурез, гематокрит, показники КЛС і електроліти, температура тіла.

Травматичний шок, геморагічний шок

Загальний об’єм складається з РП + РППУ.

РППУ залежить від об’єму крововтрати. Якщо його оцінити неможливо, то об’єм рідини початкової інфузії залежить від стадії шоку, під час якої була почата терапія, за умови зупиненої кровотечі (!):

у стадії централізації кровообігу – 15-20 мл/кг;
у перехідній стадії порушення гемодинаміки – 25-30 мл/кг;
у стадії децентралізації кровообігу – 40 мл/кг. Зазначені об’єми вводяться протягом 1,5-2 годин.

При триваючій кровотечі – адекватно збільшується об’єм рідини для інфузії.

Властивості розчинів: РП – колоїдні, кристалоїдні розчини і 10% розчин глюкози в співвідношенні 1:2-1:3 у дітей першого року життя і 1:2-1:1 – у дітей старше 1 року.

РППУ – еритромаса і кровозамінники. Їхнє співвідношення залежить від об’єму крововтрати.

Спосіб уведення: внутрішньовенний.

Стартовий розчин: 0,9% розчин натрію хлориду в дозі 15-20 мл/кг за 30 хвилин, чи 6% розчин гідроксиетилкрохмалю (10-20 мл/кг), чи 7,5% розчин натрію хлориду в дозі 4 мл/кг (у старших дітей). Така тактика виправдана на догоспітальному етапі і протягом першої години з моменту госпіталізації з метою виграшу часу для обстеження дитини.

Паралельно проводять інші протишокові заходи – знеболювання, іммобілізацію тощо.

Надалі інфузійна програма будується з урахуванням динаміки стану пацієнта і даних обстежень, включаючи уточнений дефіцит ОЦК.

Відшкодування доцільно проводити в режимі гемодилюції. Препаратом вибору є 6% розчин гідроксиетилкрохмалю, але при великій крововтраті якомога швидше треба починати гемотрансфузію.

Корекція електролітного балансу починається тільки після купірування клінічних проявів шоку і відновлення діурезу.

Контроль: показники червоної крові, Ht, АТ, пульс, ЦВТ, згортальна здатність крові, контроль за показниками центральної гемодинаміки при швидкому введенні першої порції розчинів.

Септичний шок

Не існує жорстких рекомендацій щодо визначення обсягу інфузійної терапії. Орієнтовно він дорівнює РП, за показниками додаються РПЗ і РППУ. Після відновлення діурезу можна додавати рідину в її добовому віковому об’ємі з метою детоксикації.

Властивості розчинів: Підтримка функції кровообігу має велике значення при синдромі системної запальної відповіді. Порушення циркуляції є однією з основних ознак тяжкого сепсису. Першочерговим заходом для відновлення перфузії варто вважати корекцію внутрішньосудинного об’єму. Може знадобитися інфузія великих об’ємів рідини для оптимального гемодинамічного ефекту, але з мінімальним впливом на розвиток легеневого і системного набряку. Показники гематокриту і гемоглобіну повинні постійно моніторуватися. Трансфузії препаратів крові застосовуються лише для підтримки адекватного рівня транспорту кисню тканинам. Ефективним є застосування розчинів кристалоїдів і колоїдів, необхідний для відновлення об’єм кристалоїдів повинен у 2-4 рази перевищувати об’єм колоїдів. У маленьких пацієнтів застосування колоїдів буде визначати менший ризик розвитку набряку легень.

У якості останніх добре себе зарекомендували розчини гідроксиетильованого крохмалю (рефортан, стабізол).

Спосіб уведення: внутрішньовенний.

Стартовий розчин: 6% розчин гідроксиетилкрохмалю (10-20 мл/кг). На початку інфузії розчин уводять швидко – до 10% розрахованого добового об’єму протягом 30-40 хвилин. Потім – рівномірно з одночасним застосуванням інших методів інтенсивної терапії.

Плазму і альбумін уводять у дозі до 10-20 мл/кг, чергуючи їх з розчинами глюкози.

При Hb нижче 90-100 г/л у новонароджених та нижче 80 г/л у дітей віком старше 1 року показана гемотрансфузія.

Якщо ЦВТ не перевищує 10 см вод. ст., об’єм рідини, що вводиться, можна збільшити.

У разі неефективності терапія повинна проводитися з урахуванням стану кровообігу.

Контроль: клінічні ознаки шоку, ЦВТ, АТ, годинний діурез, важливо визначити серцевий викид і загальний периферичний опір, температуру тіла.

Серцева недостатність

Загальний об’єм рідини залежить від ступеня порушення кровообігу:

I ст. – РП + РППУ
IIА ст. – 2/3 РП + РППУ
IIБ ст. – 1/3 РП + РППУ
III ст. – 1/4 РП + РППУ чи тільки РППУ

Спосіб уведення: при відсутності протипоказань 1/5-3/4 частини розрахованого об’єму хворий одержує per os, іншу – внутрішньовенно.

Характер розчинів: 10% розчин глюкози із сольовими добавками (К, Mg).

Стартовий розчин: гіпертонічний (10%) розчин глюкози з калієм і інсуліном. Розчини вводяться рівномірно протягом доби на фоні боротьби із серцевою недостатністю (СН).

Контроль: клінічні ознаки СН, пульс, АТ, ЦВТ, добовий діурез, електроліти.

Гостра ниркова недостатність

Олігурія

Об’єм рідини складається з кількості води, що втрачається шляхом перспірації (25-30 мл/кг за добу) і об’єму фактичного діурезу.

Відповідно до інших рекомендацій, кількість рідини, що вводиться, повинна на 10-15% перевищувати діурез за попередню добу.

Характер розчинів: 10-20% розчин глюкози в об’ємі перспірації, колоїдні і сольові розчини в об’ємі діурезу (розчин гідроксиетилкрохмалю, фізіологічний розчин), осмотичні діуретики.

У процесі інфузії співвідношення розчинів може бути змінено. Обмежують кількість розчинів глюкози і 0,9% натрію хлориду при набряковому синдромі.

Спосіб уведення: переважно внутрішньовенний.

Стартовий розчин залежить від вихідного стану гемодинаміки.

При екзо- чи ендотоксичному шоці починають із уведення 6% розчину гідроксиетилкрохмалю поряд з іншими протишоковими заходами. Потім – гіпертонічні розчини глюкози з вітамінами.

Стимуляція діурезу починається після заповнення ОЦК і регресії клінічних проявів шоку.

При стабільній центральній гемодинаміці можна почати інфузію гіпертонічних розчинів глюкози в поєднанні з осмотичними діуретиками, лазиксом і еуфіліном.

Анурія

Об’єм рідини відповідає втраті при перспірації, за винятком ендогенної води(6 мл/кг), тобто 20-25 мл/кг на добу.

Якщо з’явилися набряки, об’єм інфузії ще більше знижують.

Поточні патологічні втрати необхідно точно реєструвати і заповнювати додаванням відповідного об’єму розчинів.

З появою діурезу, враховують його обсяг і додають до інфузійної програми необхідну кількість розчинів тільки після зникнення набряків.

Характер розчинів: 20-40% розчин глюкози з вітамінами.

Спосіб уведення: тільки внутрішньовенний.

Стартовий розчин: 20-40% розчин глюкози на фоні діуретиків.

Контроль: клінічні ознаки шоку й інтоксикації, набрякового синдрому, пульс, АТ, ЦВТ, годинний діурез, електроліти, рівень азотемії.