Бронхиальная астма

Астматичний стан слід розглядати як тяжкий подовжений напад бронхіальної астми, який триває більше двох годин і є стійким до застосування β2-адреноміметиків та глюкокортикоїдів.

Общая информация

В.І. Снісарь

АСТМАТИЧНИЙ СТАН
Ризик виникнення астматичного стану вищий у дітей із тяжкими формами захворювання. Чільними у виникненні астматичного стану є бронхоспазм і обтурація бронхів та бронхіол в’язким слизом, набряк слизової оболонки, клітинна інфільтрація та м’язовий спазм із порушенням функції зовнішнього дихання і розвитком гіперкапнії та гіпоксії.
Посилена робота дихання призводить до виникнення від’ємного внутрішньогрудного тиску, який є фактором розвитку інтерстиціального набряку легенів. Стомлення дихальної мускулатури зумовлює гіповентиляцію, посилення гіпоксії та змішаної ацидемії, що призводить до депресії свідомості та серцево-судинної діяльності з наступною зупинкою серця та дихання.

Клиническая картина

Діагностичні критерії
Діагноз астматичного стану встановлюється у дитини з тяжким нападом бронхіальної астми з урахуванням газового складу крові та/або застосування
β₂-адреноміметиків та глюкокортикоїдів. Критеріями для встановлення діагнозу є:
• огляд хворого;
• термометрія;
• вимірювання АТ, ЦВТ, ЧД;
• клінічний аналіз крові, сечі;
• рентгенографія легень;
• визначення гематокриту;
• дослідження газів крові та кислотно-лужного балансу;
• ЕКГ.
При наявності тахікардії, тахіпное, ознак респіраторного дистресу, особливо у поєднанні із зменшенням дихальних шумів, парадоксального пульсу хворий підлягає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

Диагностика

Додаткові дослідження:
• Огляд отоларинголога.
• Рентгенографія легень у динаміці.
• Розгорнуті лабораторні клінічні дослідження крові та сечі.
• Поглиблені біохімічні дослідження крові (електроліти, сахар, коагулограма, протеїнограма, осмолярність).
• Бронхоскопія (за показаннями).
• Імунограма.
• Консультація фахівців за необхідності.

Лечение

Надання допомоги

Лікування
1. Інгаляція зволоженого 100% кисню.
2. При відсутності дихальних шумів – вентиляція за допомогою мішка (маски).
3. Препарати першої лінії – β₂-агоністи адренергічних рецепторів:
– беротек, альбутерол, сальбутамол, вентолін в інгаляціях по 2-4 дози через кожні 20 хвилин протягом години – із використанням дозованого інгалятора;
– 0,5% розчин альбутеролу по 0,15 мг/кг (максимально 5 мг) або 0,03 мл/кг
в 2,5-3 мл ізотонічного 0,9% розчину натрію хлориду, через небулайзер; дітям, що є толерантними до інгаляцій, призначають постійну інгаляцію препарату в дозі 0,6-1,0 мг/кг за годину.
4. Підшкірно бета-адренергічні препарати (0,1% розчин адреналіну або 0,1% розчин тербуталіну п/ш у дозі 0,01 мл/кг (максимально 0,3 мл) призначають:
• хворим, які нездатні вдихати β₂-агоністи, а також при депресії свідомості;
• при відсутності ефекту від інгаляції β₂-адренергічних агоністів;
• при швидкій декомпенсації із розвитком дихальної недостатності;
• при неможливості синхронізувати інгаляцію препарату із вдихом;
• при вираженому неспокої дитини та упиранні проведенню інгаляційної терапії.
5. Метилпреднізолон у дозі 1-2 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
6. Антихолінергічні препарати (іпратропіум бромід (атровент) – переважно діє на М₃-рецептори бронхів) призначають кожні 20 хвилин у дозі 0,25 мг дітям раннього віку та 0,5 мг хворим старшого віку у дозі 2,5-3 мл ізотонічного 0,9% розчину натрію хлориду через небулайзер.
7. Еуфілін: у разі резистентності бронхоспазму до інгаляції β₂-адренергічних агоністів та холінолітиків – болюс-доза (якщо дитина не отримувала теофілін раніше) становить 7 мг/кг маси тіла та вводиться протягом 15 хвилин в ізотонічному 0,9% розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози на фоні інгаляції кисню. Підтримуюча доза залежить від віку.
8. Внутрішньовенне вливання рідини та електролітів: швидкість уведення дорівнює подвійному рівню фізіологічних потреб.
– гідратація: 12 мл/кг або 360 мл/м² протягом 1 години – 5% глюкоза та 1/4 ізотонічного розчину NaCl;
– фізіологічні потреби: 50-80 мл/кг за добу залежно від віку або 1500 мл/м² за добу – 5% глюкоза із 2 ммоль калію та 3 ммоль натрію на 100 мл інфузату;
– відновлення патологічних втрат: 20-30 мл/кг за добу або 300-500 мл/м² за добу – 5% глюкоза та 1/2 ізотонічного розчину NaCl.
9. Корекція ацидозу: якщо рН < 7,30 та від’ємне значення ВЕ > 5 ммоль/л, проводять корекцію за формулою:
Гідрокарбонат (ммоль) = (–) ВЕ х 0,3 х масу тіла (кг).
Одразу вводять 1/2 розрахованої кількості, решту – після аналізу газів крові.
10. Антибіотики: при наявності підтвердженої бактеріальної інфекції або підозрі на інфікування.
11. Дезобструкція ТБД:
• вібромасаж та віброперкусія;
• ультразвукові інгаляції із секретолітичними та секретокінетичними медикаментозними засобами;
• стимуляція кашлю;
• постуральний дренаж;
• аспірація харкотиння з дихальних шляхів.

Обсяг дихальної підтримки та її інвазивність залежать від стану хворого. Якщо консервативна терапія не дає ефекту, потрібні інтубація трахеї та лаваж ТБД. Трахею інтубують під кетаміновим наркозом у дозі 2 мг/кг внутрішньовенно з бензодіазепінами. Для швидкого і нетривалого паралітичного ефекту застосовують сукцинілхолін у дозі 3 мг/кг внутрішньовенно. Для ШВЛ краще використовувати апарати з контрольованим об’ємом. Дихальний об’єм 10-12 мл/кг при частоті дихання
8-12 за хвилину, з пролонгованим експіраторним часом 5-6 секунд.
Припиняють ШВЛ при РаСО₂ < 45 мм рт. ст. та відновленні чутливості до бронхорозширюючих препаратів.

Контроль лікування
Основний моніторинг включає:
• точний облік гідробалансу;
• ЕКГ у динаміці;
• часті вимірювання АТ, ЧД і ЧСС, визначення можливого парадоксального пульсу;
• визначення FiO₂;
• аналіз газів крові, рН, визначення SaО₂ за допомогою пульсоксиметра;
• рентгенографію грудної клітки при госпіталізації та різкому погіршенні стану;
• загальний аналіз крові, сечі, визначення рівня цукру крові та сироваткових
електролітів;
• раннє виявлення побічних ефектів медикаментозної терапії та ускладнень (набряку легенів, ателектазу легені, пневмотораксу, пневмонії).

Під час відновлювальної фази астматичного стану дитину поступово, протягом 1,5-7 днів, переводять на звичайне медикаментозне лікування. Дуже важливо переконати хворого та його батьків у необхідності ретельного виконання призначень лікаря, особливо в амбулаторних умовах.
При своєчасному та адекватному лікуванні прогноз звичайно сприятливий. Він погіршується при наявності ускладнень та розвитку гострої обструктивної дихальної недостатності, летальність при якій сягає 1-2%.