Новый подход в усовершенствовании подготовки студентов-субординаторов медицинских вузов

Чтобы в будущем преодолеть «провал» при подготовке к «КРОК-2», следует создать особую инновационную систему подготовки преподавателей и студентов при решении ситуационных задач алгоритмического типа. Сегодня это возможно при

О. И. Шушляпин, к. м. н., эксперт-системообразующий аналитик по герменевтической психологии, этике и культуре Харьковского регионального института Украинской академии государственного управления при Президенте Украины

Сегодня это возможно при создании межкафедральных учебно-научных лабораторий в медвузах, которые интегрировали бы работу коллективов кафедр и контролировали систему обучения в этом направлении.

В Харькове есть прецедент создания учебно-научных лабораторий образовательного типа: одна из них организована в Харьковском национальном университете технической радиоэлектроники и называется «Учебно-научная лаборатория приобретения знаний», возглавляемая профессором Е.А. Соловьевой.

Сложность методической и психолого-педагогической работы в медицинских вузах, отсутствие преподавательского опыта во многом препятствуют совершенствованию процесса подготовки по алгоритмическому решению задач.

Автор предлагает проект-программу выхода из сложившейся в некоторых вузах ситуации с программой «КРОК-2» и приводит ряд серьезных обоснований нового подхода в образовательном процессе.

Не переоценивая данного предложения, автор считает, что для вузов медицинского профиля в Украине это станет серьезным шагом на пути к совершенствованию формально-логического обучения, который будет иметь перспективное и основополагающее значение для наиболее эффективного решения алгоритмических ситуационных задач.

С 1984 года автор опубликовал более 30 статей по ситуационному алгоритмическому программированию диагностических и терапевтических задач в клинике внутренних болезней в рамках целостного и ценностного (качественного) обучающего воспитательного процесса вуза. Автору хорошо известна деятельность Филадельфийской школы (США) — зачинателя данного подхода в медицинских вузах [2-33].

Внедрение предлагаемого нами инновационного формально-логического подхода в медицинской образовательно-исследовательской системе позволит преодолеть сложности, которые нас непременно ждут в будущем, исходя из зарубежного опыта.

Система решения лицензионных ситуационных клинических задач, предложенная Филадельфийской школой преподавателей — врачей и методологов — более 30 лет назад, реализуется по известному учебнику Харрисона «Texbook of Internal Medicine» (USA), который получил широкое распространение во многих тестовых медицинских центрах мира.

Проблема эффективного решения ситуационных задач на основе линейных алгоритмов в цикле предметов терапевтического профиля из-за отсутствия в Украине единого стандартизированного и качественного учебника затрудняет составление различных вариантов ситуационных задач с использованием различных логических ключей.

В течение последних 10 лет в Украине благодаря усилиям научно-исследовательской группы Министерства здравоохранения создана аналоговая аналитическая система контрольных ситуационных заданий по разделу «Медицина и медицинская практика».

В Харьковском медицинском университете в течение последних четырех лет эта система апробирована в рамках как предварительной аттестации в пилотных проектах (сначала при положительных ответах на ситуационные задачи, их не менее 30,5%), так и при окончательной аттестации студентов-субординаторов в 2003/2004 учебном году. Положительные ответы учитывались в 40,5%, при низких оценках представлялась возможность пересдачи в МЗ Украины.

Результаты проверочных оценок при решении ситуационных модельных задач в ХГМУ в 2003/2004 учебном году показали низкую эффективность контрольных знаний студентов-субординаторов (выпускных курсов).

Все вышеизложенное дает основание для усовершенствования усвоенных знаний студентами-субординаторами на 3-м, 4-м, 5-м и 6-м курсах (по «КРОК-2») с контролем в конце 6-го курса, разработки новых подходов и комплексной системы их подготовки и переподготовки (репетиции), а также устойчивого усвоения (приобретения) знаний студентами-субординаторами, прежде всего терапевтического профиля.

Новый подход и комплексная система приобретения знаний (в отсутствие национального учебника) состоят в том, чтобы на основе предлагаемых ситуационных задач МЗ Украины (по опыту последних четырех лет) создать для каждой ситуационной задачи подробное описание вариантов ответов с их интерпретацией (толкованием) применительно к конкретной модельной клинической ситуации в нескольких следующих режимах:

анализ предложенных диагностических и дифференциально-диагностических клинических ситуаций;
анализ дифференциальных терапевтических ситуаций, подходов к выбору препаратов на основе фармакотерапии (показания, противопоказания, дозы разовые, суточные, курсовые и т.д.), клинической фармакологии с учетом фармакодинамики и фармакологических эффектов, ключевых фармакокинетических показателей, совместимости лекарственных препаратов и их побочных эффектов.

Цель подобного подхода состоит в том, чтобы актуализировать логическое и образное (лево- и правополушарное) клиническое мышление студента, начиная с 3-го курса обучения.

Реализация нового подхода обучения и приобретение терапевтических знаний основаны на сути задач модельного типа и предлагаемых к ним пяти ответов, из которых один является правильный к данной клинической ситуации на 90% (наиболее эффективное решение задачи); второй — близкий к смыслу решения задачи, и правильность решения равняется 70-80% на основе его логической оценки; третий ответ — правильный лишь на 30%; четвертый — на 10% и, наконец, пятый — абсолютно неправильный (неэффективное решение клинической ситуационной задачи).

Варианты ответов ситуационой задачи могут варьировать, предлагая заведомо неверные (абсурдные) ответы, ответы-«крючки», то есть очень близкие по смыслу (например, укорочение PQ при ревматизме, тогда как в большинстве случае характерно его увеличение и т.д.), несколько заведомо неправильных ответов и т.д., и т.п.

Задача преподавательского коллектива кафедр ХГМУ различных предметных профилей (например, пропедевтического, факультетского или госпитального) — предложить свои толкования различного типа задач в подробном диагностическом, дифференциально-диагностическом и терапевтическом выражении (описании).

Каждый из пяти ответов к конкретной клинической ситуации должен отражать логический ход ее возможного решения, основываясь на суждениях той или иной терапевтической школы. Это даст возможность студентам самостоятельно осваивать различные варианты задач при визуальном и кинестетическом восприятии, а не только аудиально. При аудиторной (групповой) подготовке в системе преподаватель-студент можно оценивать знания тестируемого студента, который отвечает первым. В случае неправильного решения привлекаются другие студенты. Используя набор ситуационных задач без предварительной интерпретации в системе «задача — предлагаемые правильные и неправильные ответы», мы подвергаем студента соблазну сверять ответы с условием задачи и механически заучивать (запоминать) их, не вдаваясь в анализ дифференциально-диагностического и дифференциально-терапевтического ее решения, тем самым, давая возможность не утруждать себя поиском и обоснованием правильного решения. Выбор студентом подобного легкого пути решения ситуационных задач без мыслительных усилий не может способствовать развитию у него формально-логического клинического мышления.

Самостоятельная подготовка к решению задач, учитывая нюансы клинико-лабораторных и инструментально-диагностических показателей, а также тонкости логического стартового выбора лекарственных препаратов, позволяет выбрать основной или поддерживающий курс лечения, профилактику заболевания индивидуального больного как в моно-, так и комплексной этиопатогенетической терапии.

В то же время подобный анализ и обоснование авторской интерпретации ситуационных модельных задач позволяет избежать некорректного их составления, неверных логических авторских построений условия задач и подбираемых к ней различных ответов (посылок).

По нашему глубокому убеждению, и, исходя из новейших данных психологической педагогики, актуализированных и мотивационных подходов компаративистской педагогики, психологии управления формами (сознания) и психологии мышления, природы эмоционального интеллекта и активизации подсознания (интуиции), клиническое мышление преподавателя и студента сильно отличаются, и, чтобы сблизить их, необходимо затратить большие усилия как со стороны преподавателя, так и студента.

Построение методологии решения ситуационных задач, аналитическая интерпретация как условий, так и ответов к ним, позволяют увидеть перспективу освоения студентами диагностики и терапии индивидуального больного, учитывать многообразие проявлений болезни и динамику вариантов ее течения, с одной стороны, расширять возможности новейших методов диагностики и способов лечения, с другой.

Этот подход может быть в полной мере реализован при учреждении (фундации) в медицинских вузах межкафедральной учебно-исследовательской лаборатории по актуализации клинического логического и образного мышления у студентов-субординаторов и врачей-интернов, используя в период обучения индивидуальные предпочтения визуальных, аудиальных и кинестетических восприятий.

Данная методология будет способствовать стандартизации знаний, совершенствовать мышление, на основе постоянного расширения числа клинических ситуаций будет развивать логическое и образное клиническое мышление, мотивируя студентов для формирования и развития собственной интристической системы знаний, понимания и многовариантного их толкования. В процессе развития логического и образного мышления студент может приобщиться к исследованиям и творческим решениям. Хотя решение ситуационных задач не сделает из студентов хороших практиков-клиницистов, но развитие клинического мышления станет важнейшей прерогативой к врачебному совершенствованию, мотивации их деятельности к непрерывному врачебному познанию и углубленному целостному, качественному и синергетическому знанию.

Новые шаги по совершенствованию традиционных и внедрению новых форм и методов обучения лечения внутренних болезней при подготовке врачей общей практики, на наш взгляд, могут состоят в следующем.

Традиционный метод преподавания основных разделов внутренних болезней в медицинском вузе включает три ключевых этапа:

на основании лекций и самостоятельных занятий студенты осваивают новые термины и понятия;
при обследовании больных на практических занятиях студенты отрабатывают теоретические вопросы;
на основе поэтапной инструкции студенты приобщаются к практическим вопросам диагностики и терапии заболеваний.

В настоящее время на старших курсах, в частности на кафедре госпитальной терапии Харьковского государственного медицинского универститета, внедряется более совершенный нетрадиционный метод преподавания внутренних болезней, который в мировой педагогической практике именуется как познавательный цикл. Этот метод состоит из трех ключевых этапов.

При постановке диагностических и терапевтических задач преподаватель мотивирует студентов в познании диагностических и терапевтических приемов (на основе выбора ими диагностического метода и/или схемы лечения), которые им до этого были неизвестны.
Преподаватель помогает студентам найти закономерность (логику обследований и лечения больного) в полученной ими информации, формулирует предварительный диагноз, предлагая такую же схему лечения, что и опытный врач, исходя из правил, программ и механизмов, которые лежат в основе заболевания.
И, наконец, преподаватель называет причины и следствия заболевания конкретного больного, вводит термины и понятия к тому моменту, когда студенты их наблюдали или обнаружили. Этот завершающий этап предполагает использование студентами знаний для обследования и лечения больных и одновременно использование доступных источников литературы, исходя из принципа «от больного к книге», с тем, чтобы связать полученные знания с последующими обследованиями новых больных и решением проблем диагностических и терапевтических ситуаций, с которыми студент может встретиться в реальной врачебной деятельности.

При разработке данного методического подхода мы выявили, что студент, который следует этим принципам, запоминает больше материала, необходимого для лечения конкретного больного, и с большим энтузиазмом и заинтересованностью, чем в случаях подмены реальных практических занятий микролекциями или натаскиванием студентов, когда мнение преподавателя «в последней инстанции», которую студенты не воспринимают в силу их логики и образных представлений в соответствии с их тезаурусом. Если поставить студента в реальную ситуацию, когда он должен на практике у постели больного исправлять свои ошибки, это способствует тому, что в новой проблемной диагностической или терапевтической ситуации студент будет более внимателен и скрупулезен, будет вдумчиво аргументировать свой подход к диагностике и лечению больного, осознанно решать конкретные диагностические и терапевтические задачи в неповторимой для него лечебной и/или диагностической ситуации.

Приобщая студентов к мыслительной врачебной деятельности, мы добиваемся того, чтобы они видели в каждом пациенте целую «науку», где зачастую больше вопросов, чем ответов.

Этот подход направлен не на запоминание проявлений болезни, а на вдумчивый анализ состояния больного и внедрение в сознание студента стереотипа постоянного изучения больного, а также на проверку того, что может быть в реальности и что может лишь казаться будущему врачу.

В этом случае реализуется принцип замены запоминания на исследование и понимание явлений (патологических процессов) конкретного больного, его неповторимых и индивидуальных выражениях болезненных проявлений. Мы этому часто студентов не учим, а стараемся лишь натаскивать, лишая их «удовольствия» ошибаться и затем исправлять свои ошибки (в модельном построении мыслительного процесса), ни в коем случае не имея ввиду нарушение деонтологических принципов.

Исследование в области преподавания внутренних болезней и дисциплин терапевтического профиля в медвузе с формированием у студентов естественно-научных и гуманитарных знаний предполагает реализацию новых подходов, разработку новых методов и использование новых средств, способов и форм обучения, чтобы сделать обучение заинтересованным и активно формировать у них собственную систему знаний.

Студент должен уметь мыслить по-врачебному, отличать очевидное от досужих мнений, вероятность от реальности, рациональность мышления от предвзятости, факты от голословного утверждения, теорию от догмы и, наконец, счастливый случай от кризисного состояния.

На основе предложенного нами подхода мы способствуем созданию у студентов выпускных курсов собственной системы знаний, их приобретения и устойчивого усвоения, целенаправленно формируем клиническое логическое и образное мышление.

Литература

Гиббс В., Фоке Д. Фальшива криза у викладаннні природничих наук // Світ науки («Scientific American»), 2002, № 2-3 (13-14), с. 29-36.
Шушляпин О. И. В целях развития профессиональных навыков // Вестник высшей школы, 1984, с. 38-40.
Шушляпин О. И. Ситуационные задачи в медвузе // Вестник высшей школы, 1987, с. 43-45.
Шушляпин О.И Методика построения контрольно-обучающих клинических ситуационных задач // Программированное обучение, 1988, вып. 25, с. 117-126.
Малая Л.Т, Шушляпин О.И., Капустина Л.И., Кононенко Л.Г. Перспективы методического совершенствования педагогического процесса на кафедре внутренних болезней медицинского института // Проблемы высшей школы, 1988, вып. 65, с. 28-36.
Шушляпин О.И., Шелест А.Н., Сафаргалина Н.А., Речицкий Е.З. Способ построения модели клинической ситуационной задачи динамического типа // Программированное обучение, 1989, вып. 26, с 70-78.
Шушляпин О. И., Шелест А.Н. Формы оптимального знания в медицинском институте: современные подходы и решения // Программированное обучение, 1990, вып. 27, с. 80-89.
Шушляпин О. И. Дифференциально-диагностические ситуационные задачи в клинике внутренних болезней // Проблемы высшей школы, 1990, вып. 70, с. 68-75.
Шушляпин О.И., Шелест АН. Методика составления контрольно-обучающих дифференциально-диагностических ситуационных задач // Терапевтический архив, т. 990, № 1, с.130-134.
Шушляпин О. И., Кравчун П.Г., Шелест А.Н. и др. Перспективы совершенствования обучения на кафедрах внутренних болезней // Тезисы республиканской учебно-методической конференции «Проблемы повышения профессионального уровня выпускников медвузов», Целиноград, 199L с. 51-52.
Шушляпин О.І., Лапшина Л.А., Бабаджан В.Д. та інші. Дослід програмованого навчання та контроль знань студентів з використанням ЕОМ на кафедрі госпитальної терапії // Тези доповідей Республіканської конференції «Застосування комп’ютерної техніки в учбовому процесі медичних вузів», Дніпропетровськ, 1991, с. 113-114
Шушляпін О.І., Кононенко Л.Г, Кочеров Р.А. та інші. Досвід програмованого навчання та контроль знань студентів на кафедрі шпитальної терапії// Тези 4-го конгресу світової федерації українських лікарських товариств, Харків, 1992, с. 49-50.
Шушляпин О. И. Учитель и ученик в медицине // Врач, 1996, № 11, с. 35-36.
Шушляпин О. И., Колесник О.Б., Шабанов-Кушнаренко С.Ю Перспективы совершенствования обучающих систем на основе психофизиологии // Сборник научных трудов Харьковского института социального прогресса, Харьков, 1996, вып. 1, с. 16-18.
Козуб Ю.Н., Колесник ОБ., Шушляпин О. И. Цветодинамическое нагрузочное тестирование и цветоактивация когнитивных функций на основе обратной связи в обучающем процессе // Вестник новых медицинских технологий, приложение №1 (Материалы 2-го международного симпозиума «Биофизика полей, излучений и биоинформатика), Тула, 1998, с. 21-22.
Шушляпин О. И., Золотарев В М Активация человеческого духа // Персонал, 1998, № 2, с.61-65.
Сердюк А.Д, Фалько И.Н., Шушляпин О.И. «Диалог культур» и рефлексивные практики — выражение нового знания в системе образования // Вестник новых медицинских технологий, 1998, №1 приложение (Материалы 2-го международного симпозиума «Биофизика полей, излучений и биоинформатика»), Тула, 1998, с. 43.
Шушляпин О. И. Руководитель и исполнитель взаимопонимание или конфронтация (Как нам реорганизовать РАБКРИН) // Персонал, 1998, № 3, с. 67-70.
Шушляпин О. И., Фалько И.Н. Системообразующая дифференцированная психология управления в непрерывно изменяющихся стратегиях поведения // Вестник новых медицинских технологий, 1998, том 5, №2, с. 125-130.
Кравчун П.Г., Шушляпин О.И. Медицина 21-го века — это обучение творчески одаренного студента // Мир здоровья, 1999, № 4 (95), с. 10-11.
Шушляпин О.И., Леванова И.Л., Ивахтина Л.Н. Искусство владеть собой // Сборник научных трудов Харьковского института социального прогресса, Харьков, 1999, вып. 4, с. 20-24.
Шушляпин О. И. Доминирование мужского лидерства над женским: догадки, решения, предположения // Вчені записки, серія «Наука та практика управління», Харків. інститут управління, 2000, спеціальний випуск № 2 (6), с. 165-166.
Шушляпин О.И., Борзова Е.Ю., Панченко Г.Д. Актуализация творческой и лидерской одаренности студентов медицинских вузов (Методические указания для преподавателей и студентов), Харьков, 2000, 24 с.
Шушляпин О.И., Леванова И.Л. Эффективный лидер — как выразить себя в вузах и корпорациях // Вчені записки, серія «Наука та практика управління», Харків. інститут управління, 2000, спеціальний випуск № 2, с. 14-16.
Шушляпин О.И., Леванова И.Л. Предназначение сознания и мышления учителя в познании ученика // Вчені записки, серія «Наука та практика управління», Харків. інститут управління,, 2001, спеціальний випуск № 2, с. 180-184.
26 Назарян М.М., Литвин В.М., Шушляпин О.И. «Теория самого себя» ее роль в герменевтической психологии с позиций некотоых когнитивных и актуализированных подходов // Вчені записки, серія «Наука та практика управління», Харків. інститут управління, 2002, спеціальний випуск № 4 (8), с. 13-17.
Шушляпин О.И., Леванова И.Л. Психологическая оценка учащихся вузов в системе государственного управления // Вчені записки, серія «Наука та практика управління», Харків. інститут управління, 2002, спеціальний випуск № 4 (8), с. 46-51.
Шушляпин О.И., Молодан В.Й. Кафедре госпитальной терапии ХГМУ — 125 лет // Новьвд. коллегиум, 2002, № 4/5, с. 71-76.
Кравчун П.Г, Шушляпін О І., Кожин М І., Молодан В.І Стан освітньо-виховної підготовки субординаторів-терапевтів на кафедрі госпітальної терапії //Матеріали науково-методичної конференції «Проблеми медичної та фармацевтичної освіти і шляхи підвищення якості підготовки лікарів і фармацевтів в України», Харків, 2003, с.56.
Лапшина Л. А., Овчаренко Л.І., Шушляпін О.Т. Методологія і іноваційні методики навчання та виховання на кафедрах терапії // Матеріали науково-методичної конференції «Проблеми медичної та фармацевтичної освіти і шляхи підвищення якості підготовки лікарів і фармацевтів в Україні», Харків, 2003, с.72.
Кравчун П.Г., Шушляпин О.Й., Шапошникова Ю.Н. и др. Состояние воспитательно-образовательной работьі врача-интерна-терапевта на кафедре госпитальной терапии // Матеріали учбово-методичної конфереції «Актуальні питання післядипломної освіти в Україні», Харків: ХМАПО, 2003, с. 159-160.
Панченко Г.Ю., Шушляпін О.І., Шелест А.М. та інші. Роль викладачів кафедри госпитальної терапій у виробленні кліничного мислення і деонтологічних підходів у майбутніх лікарів-терапевтів // Матеріали науково-методичної конфереціі «Проблеми медичної та фармацевтичної освіти і шляхи підвищення якості підготовки лікарів і фармацевтів в Україні», Харків: ХДМУ, 2003, с. 74-75.
Шушляпин О.И., Волос Б.Е. Совесть как «ядро» человеческой личности в аспекте психологии, культуры и этики государственного управления и менеджмента // Консультант директора, 2003, №13 (193), с. 22-24.