Конгресс «Лекарства и жизнь» Врачебное дело и фармация — единство противоположностей?!

Подготовил Максим Листровой

В феврале 2004 года состоялся Международный медико-фармацевтический конгресс «Лекарства и жизнь», несомненно, ставший значимым событием в жизни медицинской и фармацевтической общественности. Организаторами конгресса выступили Министерство здравоохранения Украины, Академия медицинских наук Украины, Государственный фармакологический центр МЗ Украины, Государственная инспекция по контролю качества лекарственных средств МЗ Украины, Государственное предприятие «Научно-експертный фармакопейный центр», Государственное предприятие «M.C.I.» и ведущие медицинские научно-исследовательские институты. Генеральный информационный спонсор — «Медична газета «Здоров’я України ХХІ сторіччя».

Цель данной публикации — донести до читателей нашего издания утверждение, ставшее лейтмотивом конгресса «Лекарства и жизнь»: на современном этапе развития человечества актуальные вопросы практической медицины не могут рассматриваться отдельно от вопросов фармации и государственной политики в сфере лекарственного обеспечения населения. Следует отметить, что конгресс, по оценкам большинства его участников, прошел на достаточно высоком уровне, по примеру аналогичных мероприятий в Западной Европе, США, Российской Федерации. Концепция конгресса «Лекарства и жизнь» — интерактивное общение фармакологов, фармацевтов, производителей лекарственных средств (ЛС) и врачей — полностью себя оправдала и позволила каждой из сторон услышать что-то новое о лекарственных препаратах, о новых и усовершенствованных методиках их применения, в том числе в терапии сложных заболеваний; прийти, в конечном итоге, к пониманию того, что деятельность врача неразрывно связана с процессами и тенденциями в фармацевтической отрасли. Но самое главное, благодаря конгрессу был в какой-то мере утолен «информационный голод», на который сетуют многие специалисты.

ЛС — основной элемент концепции доказательной медицины

Обеспечение надлежащего качества жизни, увеличение ее продолжительности и снижение смертности в связи с ревматическими болезнями, артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, рассеянным склерозом, опасными грибковыми инфекциями, хроническими обструктивными заболеваниями легких и другими, не менее актуальными заболеваниями, — наиболее важные задачи современной медицины. Многое в стремлении к достижению этой цели зависит от рационально подобранных методов лечения и схем фармакотерапии. В то же время, по данным ВОЗ, до 40% препаратов, которые назначают больным по тем или иным показаниям, не имеют научно доказанной эффективности. Поэтому анализ эффективности и безопасности лекарственной терапии приобретает особую актуальность наряду с активным внедрением новых технологий лечения. Решение этих задач стало возможным благодаря широкому внедрению доказательной медицины (ДМ), основная концепция которой — ориентировать внимание врача на сопоставление собственных клинических представлений с данными обобщенного познавательного опыта.

Подходы ДМ широко применяются при разработке ЛС, оценке их эффективности и безопасности. Появление на рынке нового ЛС становится возможным только при условии его длительного исследования и разработки, основное место в данном процессе принадлежит клиническим исследованиям (КИ). ДМ предусматривает использование личного опыта врача в соединении с лучшими, доступными широкой массе специалистов клиническими исследованиями. Принятие практических решений без учета последних может нанести непоправимый вред больному. Сложность принятия решения практическим врачом, в контексте подходов ДМ, можно рассмотреть на примере генерических ЛС, которые должны проходить исследования на биоэквивалентность. Однако наличие данных про биоэквивалентность не дает права проводить аналогию между препаратами-генериками и оригинальными ЛС, относительно которых проводятся доказательные двойные слепые многоцентровые КИ. Безопасность, эффективность и качество ЛС, доклинических и КИ лекарственных препаратов — это те вопросы, которые непосредственно касаются деятельности врача. Примером тому может служить внедренная в Украине система обязательных и спонтанных сообщений практикующим врачом и пациентами о побочных действиях ЛС, а также введение новой штатной единицы — клинического фармацевта, призванного корректировать целесообразность назначения практическим врачом тех или иных ЛС.

Все вышесказанное отражено в концепции ДМ, которая основывается на статистически и клинически значимых данных исследований ЛС. По данным литературы, терапия тех или иных заболеваний в 80% и более случаев не обходится без назначения лекарственных препаратов. Из этого вытекает следующее: информация о применении, контроле качества (в т.ч. проблема фальсифицированных ЛС), регистрации ЛС, статистической и клинической значимости/эффективности препаратов — основа рациональной фармакотерапии. Важно, чтобы врачи, работники фармации, пациенты, а также те, кто занимается обеспечением компенсаций затрат на лечение (во многих странах это государственные структуры, создающие формулярную систему лекарственного обеспечения и регулирующие цены на ЛС, а также предоставление денежных компенсаций, например, с помощью системы обязательного медицинского страхования), были уверены, что любое новое ЛС (В. М. Коваленко, 2004; Ю. Б. Белоусов, 2000):

является безусловно эффективным и надежным;
имеет лучшую переносимость;
лечение с его помощью обеспечивает высокие результаты при меньших затратах;
обладает большей степенью лечебного действия, чем ранее известные средства;
доступно для всех социальных слоев населения;
положительно влияет на уровень качества жизни.

Кроме того, немаловажное клиническое значение имеют способ введения препаратов, лекарственные формы, удобство их использования и другие факторы.

Еще один важный элемент ДМ, который отчасти уже упоминался и касается не столько новых препаратов, сколько генерических ЛС, производимых в нашем государстве или регистрируемых зарубежными фирмами на территории Украины, — это биоэквивалентность и биодоступность. Самый больной вопрос, который уже неоднократно обсуждался на различном уровне: почему не внедряется практика проведения исследований лекарственных препаратов на биоэквивалентность в Украине? Наверно, это связано с самобытной ментальностью отечественного здравоохранения, боязнью брать на себя ответственность. С одной стороны, многие производители опасаются проводить подобные исследования, а с другой, существует проблема финансовых возможностей, которая касается больше отечественных фармацевтических производителей, так как до сегодняшнего дня не сложилась ценовая политика в отношении проведения подобных исследований, гармонизированная с политикой других стран. Стоимость проведения исследования одного ЛС на биоэквивалентность в Украине, по словам члена-корреспондента АМН Украины, профессора В. Н. Коваленко, составляет 10 тысяч и более долларов США. Генерические препараты производит, в основном, отечественная промышленность (что понятно, исходя из стоимости разработки нового ЛС, о чем мы поговорим ниже) и, естественно, с точки зрения ДМ, врач должен, назначая их больному, нести определенную ответственность.

В заключение этой главы хотелось бы напомнить, что большинство КИ относится к фармакотерапевтическим (аллопатическим) ЛС. Кроме того, в известных трайлах ДМ не в полной мере учитываются такие важные факторы, как масса тела пациента, особенности питания, табакокурение и т.д. Использование методов лечения, эффективность которых не подтверждена ДМ, должны подвергаться сомнению. Необходимо применять только зарегистрированные ЛС и методы лечения, в досье которых всегда указываются эффективность и безопасность. Доказано, что включение немедикаментозных методов в комплекс программ лечения способствует снижению доз фармакотерапии, но они не заменяют медикаментозные, не составляют для них альтернативу и в основном должны использоваться на ранних стадиях лечения заболеваний.

Изыскание новых ЛС

Крупные международные фармацевтические компании, занимающие ведущие позиции в области научных исследований ЛС, применяют сложные современные технологии для изыскания перспективных активных соединений. Основной интерес для исследователей и разработчиков ЛС представляют заболевания, в лечении которых существует острая необходимость и в отношении которых имеются научные перспективы, позволяющие разработать соответствующие новые методы лечения с использованием новых ЛС. Выявление таких научно-исследовательских перспектив, подкрепленных результатами научно-исследовательских работ, и определение среди них приоритетных направлений — важнейшая функция не только проектных групп фармацевтических компаний, но и государственных научно-исследовательских институтов, деятельность которых направлена на исследование и разработку приоритетных направлений в медицине.

Успех внедрения нового ЛС — результат глобальной долгосрочной стратегии, требующей значительных инвестиций в развитие новых технологий, привлечения значительных финансовых средств, а также высокой квалификации многих тысяч людей. Шансы же на успешное создание ЛС обескураживающе малы — примерно 1:5 — 1:10 тысячам. Необходимо «просеять через сито» около 300-600 химических соединений, чтобы отобрать только одно средство-кандидат. Примерно 15 таких «кандидатов» нужно тщательно исследовать, чтобы предложить хотя бы один лекарственный препарат. Процесс разработки и продвижения на рынок нового ЛС требует затрат в 2000 чел/час и, в среднем, продолжается 12-15 лет (Ю. Б. Белоусов, 2000). Если в 1976 г. на исследования и выпуск нового ЛС фармацевтические компании расходовали около 54 млн. долларов США, то сегодня — в среднем 800 млн. долларов США (в некоторых случаях до миллиарда) — цифра, которая в 14-15 раз и более превышает расходы 25-30-летней давности. Фармацевтическая промышленность США расходует на исследования и разработку новых ЛС почти в 5-6 раз больше средств, чем все остальные отрасли американской экономики при разработке инноваций. Результат — около 4-5 инновационных лекарственных препаратов в год.

Ключевые факторы определения приоритетов в научных исследованиях — это процесс, который меняется в зависимости от обстоятельств. Например, за 3-5 лет разработки ЛС могут появиться новые конкурентоспособные лекарственные препараты или новые научные открытия, кардинально меняющие представление о подходах и методах лечения тех или иных заболеваний. Поэтому вопрос существования новых приоритетов для будущего всегда остается актуальным. Чтобы доказать перспективность и нескончаемость процесса внедрения новых препаратов на мировом фармацевтическом рынке, достаточно указать примеры, приведенные на конгрессе доктором фармацевтических наук, главой представительства компании «Pfizer» в Украине В. В. Страшным:

более 300 млн. пациентов в мире страдают такими заболеваниями, как остеоартрит, ревматоидный артрит, первичная дисменорея;
на сегодняшний день отсутствуют достаточно эффективные препараты для лечения опасных грибковых инфекций;
шизофрения — диагноз 61 млн. людей в мире;
рассеянный склероз — наиболее частое серьезное неврологическое заболевание в молодом возрасте;
48% пациентов в мире не лечатся от мигрени;
даже в США 75% пациентов не достигают желаемого уровня артериального давления;
каждый год регистрируется 50 тысяч новых случаев болезни Паркинсона;
только в США 50 тысяч госпитализаций и 5 тысяч смертей в год, связанных с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких;
послеоперационная боль — 65 млн. пациентов в мире подвергаются оперативному вмешательству каждый год;
глаукома поражает до 50 млн. людей в мире каждый год, 15% из них слепнут и т.д.

Таким образом, становится ясно, что создание инновационных препаратов, хотя и достаточно трудоемкий, кропотливый процесс, но он, в то же время является стратегически важным элементом общечеловеческой деятельности в сфере здравоохранения.

Система контроля качества ЛС

После прохождения всех необходимых этапов, начиная с разработки и заканчивая массовым производством, ЛС поступает в розничную сеть реализации товаров медицинского назначения, то есть в аптеки. Аптечная сеть Украины на сегодня насчитывает более 8 тысяч аптек и 11 тысяч их структурных подразделений (аптечных пунктов), 900 оптовых складов медикаментов. На территории нашего государства официально зарегистрировано около 200 производителей ЛС. Большинство из субъектов хозяйственной деятельности официально зарегистрированы в последнее десятилетие, и вполне понятно, что люди, пришедшие за это время в аптечный бизнес, да и вообще в фармацию, не имели достаточного опыта работы с ЛС. С другой стороны, на сегодняшний день объем фармацевтического рынка Украины уже приближается к тем показателям, которые были в свое время в бывшем СССР (почти 1 млрд. долларов США) и характеризуется тенденцией к значительному росту и развитию (рис. 1).

Фармацевтический рынок, как и любой другой, имеет свою темную сторону. Особую тревогу вызывает торговля фальсифицированными ЛС. В соответствии с определением ВОЗ (Женева, 1999), «фальсифицированное ЛС — это препарат, который преднамеренно неправильно промаркирован относительно его идентичности и/или происхождения. Фальсифицироваться могут как оригинальные, так и генерические препараты. Фальсифицированные препараты могут содержать как правильные, так и несоответствующие компоненты, могут отсутствовать или наличествовать в недостаточном количестве активные ингредиенты, может быть подделана упаковка». В любом случае — это предумышленное незаконное производство, т.е. распространение и продажа ЛС и товаров медицинского назначения с целью получения незаконной прибыли.

По оценкам экспертов ВОЗ, мировой оборот продаж фальсифицированных ЛС оцениваются в 20 млрд. долларов США — около 7% объема мирового фармацевтического рынка. Основная доля приходится на СНГ и страны третьего мира. В 2003 г. в Украине выявлено и изъято из обращения 118 серий субстандартных, 26 серий фальсифицированных ЛС и 95 наименований не зарегистрированных готовых ЛС. Осуществлена проверка 2757 субъектов хозяйственной деятельности относительно требований законодательства к качеству ЛС.

С учетом вышесказанного, государство уделяет достаточно большое внимание созданию системы контроля качества медицинской продукции, которая реализуется на рынке страны.

Государственный контроль качества ЛС в независимой Украине фактически берет начало с приказа МЗ Украины № 134 от 15 сентября 1992 г. Однако в силу различных причин система государственных инспекций по контролю качества ЛС МЗ Украины, Автономной республики Крым, областей, г. Киева и г. Севастополя декларируется в 1996 г. в законе Украины «О лекарственных средствах» и реально создается в 1997-1998 гг.

Таким образом, Государственная инспекция по контролю качества ЛС МЗ Украины (ГИКК) плодотворно работает только в течение последних 6-7 лет. Фармацевтическому рынку Украины свойственны все типичные проблемы стран с переходной экономикой: отсутствие централизованного производства и распространения ЛС, политики их развития; появление ЛС недостаточного качества, ограничение доступности ЛС для всех слоев населения, нерациональное использование ЛС и т.д.

Сегодня ГИКК насчитывает 27 территориальных подразделений (в каждом областном центре, г. Киеве и г. Севастополе) и более 600 сотрудников, являясь единственной в системе здравоохранения Украины вертикальной государственной фармацевтической структурой, имеющей свои подразделения во всех административно-территориальных районах страны. Должностные лица ГИКК, согласно закону Украины «О лекарственных средствах», имеют право инспектировать все субъекты хозяйственной деятельности относительно выполнения ими требований законодательства о качестве ЛС; давать обязательные для выполнения предписания (в том числе запрещать разработку, исследования, производство, хранение, транспортировку и реализацию ЛС, если они не соответствуют правилам надлежащей лабораторной практики (GLP), надлежащей клинической практики (GCP), надлежащей производственной практики (GMP), надлежащей дистрибьюторской практики (GDP) и надлежащей аптечной практики (GPP)); налагать соответствующие административные штрафы. ГИКК — единственная в Украине структура, имеющая законодательно обоснованные полномочия и механизмы для быстрого изъятия из оборота ЛС и товаров медицинского назначения.

За период 2003-2004 гг. был принят ряд нормативно-правовых актов: приказ МЗ Украины № 497 от 12.12.01 «Об утверждении Порядка запрета (изъятия) из обращения лекарственных средств на территории Украины» и приказ МЗ Украины № 436 от 30.10.01 «О порядке контроля качества лекарственных средств во время оптовой и розничной торговли». В течение этих лет ведущие фармацевтические предприятия страны уже получили первые национальные сертификаты GMP. Но, как известно, приказов у нас множество, только вот реальная польза от них не всегда прослеживается. Однако законодательные акты, регламентирующие взаимоотношения ГИКК и операторов фармацевтического рынка Украины, в нашей стране работают достаточно эффективно. На конгрессе «Лекарства и жизнь» первый заместитель Главного государственного инспектора Украины по контролю качества лекарственных средств В. Г. Варченко детально остановился на основных пунктах вышеобозначенных приказов, подчеркнув, что они максимально гармонизированы с требованиями Европейского содружества в отношении оборота ЛС и товаров медицинского назначения.

Согласно приказу МЗ Украины № 436 в аптечной сфере деятельности появилась новая должность — уполномоченное лицо (УЛ) субъекта хозяйственной деятельности, наделенное необходимыми полномочиями, как то:

контроль за закупками и продажами ЛС только у субъектов хозяйственной деятельности, имеющих соответствующие лицензии;
введена система документирования, позволяющая отследить получение и продажу каждой серии ЛС;
сообщать в ГИКК об обнаруженных субстандартных, незарегистрированных и фальсифицированных ЛС;
визуальную проверку каждой партии ЛС и сопроводительных документов (регистрация ЛС, лицензия поставщика, сертификаты качества ЛС, соответствие номеров серий ЛС указанным в накладной, отсутствие серий, запрещенных ГИКК, наличие визы на накладной).

Таким образом, УЛ еще раз подтверждает, что препарат, поступающий для розничной реализации потребителям, соответствует нормативным требованиям, существующим в Украине.

Какова же цель приказа МЗ Украины № 497? Во-первых, установить такие «правила игры» на фармацевтическом рынке, которые делали бы экономически невыгодным несоблюдение требований нормативных документов и выпуск неэффективных, субстандартных ЛС. Во-вторых, создать механизм изъятия из оборота субстандартных ЛС на территории Украины, в т.ч. и в лечебных учреждениях; бороться не только с последствиями, но и предотвращать причины выпуска некачественных ЛС.

Процедура изъятия из обращения лекарственных средств, согласно приказу № 497, по предписаниям ГИКК следующая.

ГИКК оценивает наличие оснований для запрещения и изъятия из оборота ЛС.
Главный государственный инспектор Украины или его заместитель выдает предписание о запрещении и изъятии из оборота ЛС.
Все субъекты хозяйственной деятельности (в т.ч. лечебно-профилактические учреждения) в 10-дневный срок обязаны принять меры по проверке наличия и изъятию запрещенных ЛС, указанных в предписании, путем возвращения поставщику, уничтожения или передачи в ограниченный оборот.
При обнаружении запрещенных ЛС информацию о принятых мерах субъект хозяйственной деятельности предоставляет территориальной ГИКК по месту нахождения.

Этот же документ регламентирует процедуру запрещения применения ЛС путем прекращения действия или аннулирования регистрационного удостоверения.

Государственный фармакологический центр МЗ Украины (ГФЦ) в порядке, предусмотренном для регистрации ЛС, проводит экспертизу материалов и оценивает наличие оснований для временного прекращения действия или аннулирования регистрационного удостоверения на ЛС.
При установлении ранее неизвестных опасных свойств ЛС ГФЦ обращается в МЗ Украины с рекомендацией временно приостановить действие или аннулировать регистрационное удостоверение на ЛС и запретить его применение в Украине.
После принятия соответствующего решения МЗ Украины ГФЦ сообщает об этом производителю ЛС или его представителю, ГИКК и всем субъектам хозяйственной деятельности письмами, электронной почтой и путем публикаций в специальных периодических изданиях.
Таким образом, на сегодняшний день, введя нормативные документы и обеспечив укомплектование субъектов хозяйственной деятельности в сфере оборота ЛС новой профилирующей должностью УЛ, создана ведомственная система контроля качества ЛС. Система создана. Каковы реальные результаты, позволяющие максимально снизить риск покупки потребителем (больным) ЛС не соответствующего действующим стандартам, можно проследить по цифрам, приведенным ниже (рис. 2).
Показатели качества, по которым ЛС не соответствовали требованиям аналитической нормативной документации (АНД) в 2003 г., по данным ГИКК, свидетельствуют о том, что ситуация на фармацевтическом рынке в отношении качества отечественных и зарубежных ЛС практически равноценна (рис. 3, 4).
Среди проверенных образцов 76 178 серий отечественных ЛС, было выявлено 2 666 субстандартных образцов (3,5%). Среди 49 119 серий импортных ЛС выявлено 1 130 субстандартных образцов (2,3%).
К сожалению, как и в других странах, на территории Украины несмотря на принимаемые меры в обороте находится значительное количество ЛС, не соответствующих действующим стандартам, часть из них является фальсификатами (рис. 5).
Среди выявленных фальсифицированных ЛС в основном были препараты, которые пользуются спросом у населения и могут представлять непосредственную угрозу для здоровья и жизни человека, в частности Валокордин, капли во флаконах-капельницах 20 мл (2 серии); Декарис, таблетки по 150 мг № 1 (2 серии); Эссенциале Н, раствор для инъекций по 5 мл № 5 (1 серия); Кокарбоксилаза для инъекций (6 серий); Левомицетин, таблетки по 0,5 г и по 0,25 № 10 (3 серии); Неогемодез, раствор для инфузий по 200 мл (1 серия); Трихопол, таблетки по 250 мг (7 серий); Хлоргексидина биглюконат, 0,05 % раствор для инъекций (1 серия) и т.д.
Учитывая вышесказанное, Кабинет Министров Украины постановлением от 17.07.03 г. № 1075 утвердил «Программу борьбы с производством и распространением фальсифицированных лекарственных средств на 2003-2008 годы». Необходимо подчеркнуть, что подобной программы, принятой на уровне правительства, нет ни в одной стране СНГ, аналогичная программа в США была принята на день раньше. Это может свидетельствовать в пользу того, что Украина идет в ногу с передовым мировым сообществом в решении проблем, связанных с борьбой с распространением фальсифицированных ЛС. Среди основных мероприятий, предусмотренных Программой, стоит выделить следующие:
- подготовить предложения о внесении изменений в закон Украины «О лекарственных средствах» (МЗ — 2003 г.);
- разработать и утвердить порядок изъятия из оборота, конфискации и уничтожения фальсифицированных ЛС (МЗ, МВД — 2004 г.);
- разработать проект постановления «Об обеспечении государственного контроля за ввозом лекарственных средств в Украину, их дальнейшим транспортированием, хранением, реализацией и медицинским применением» (МЗ — 2003-2004 гг.);
- создать постоянно действующую рабочую группу для отслеживания путей распространения субстанций, ввезенных на территорию Украины, движения использованного и списанного технологического оборудования, которое применялось для производства ЛС (МЗ, МВД, СБУ, Госкомграница — 2003 г.);
- создать межведомственную базу данных о юридических и физических лицах, относительно которых имеется информация о ввозе, производстве, реализации фальсифицированных ЛС, в том числе о субъектах хозяйственной деятельности, у которых аннулирована лицензия, о которых есть информация о причастности к фальсификации и за деятельностью которых необходимо осуществлять в установленном порядке дополнительные меры контроля (МЗ, МВД, СБУ, Госкомграница, Гостаможслужба — 2003-2004 гг.);
- обеспечивать информирование специалистов и населения о фальсифицированных ЛС и результатах борьбы с производством и распространением этих средств через средства массовой информации (МЗ, МВД, СБУ — постоянно);
- разработать и внести дополнения к лицензионным условиям проведения хозяйственной деятельности по производству, оптовой, розничной торговле ЛС согласно законодательным актам, принятым ранее, и положениям данной Программы (МЗ, Комитет предпринимателей Украины — 2003-2005 гг.);
- предпринять меры для улучшения материально-технической базы ГИКК и подчиненных ей лабораторий (МЗ — 2004-2005 гг.);
- подготовить методические учебники, пособия, специальные учебные программы, для проведения постоянно действующих семинаров по вопросам фальсификации ЛС, методов их обнаружения в обороте и лабораторного контроля их качества для студентов высших медицинских и фармацевтических учебных заведений I-IV уровня аккредитации, учреждений последипломного образования, которые проводят подготовку и переподготовку провизоров, УЛ субъектов хозяйственной деятельности, а также специалистов государственного контроля качества ЛС (МЗ, МОН — постоянно);
- обеспечивать проведение научно-исследовательских работ с целью разработки методов анализа лекарственных средств для обнаружения фальсифицированной продукции и активизации борьбы с ее производством и распространением (МЗ — постоянно);
- налаживать сотрудничество с другими странами и международными организациями, которые занимаются проблемой борьбы с производством и распространением фальсифицированных ЛС (МЗ, МИД — постоянно).
Таким образом, все идет к тому, что наказание за производство и реализацию фальсифицированных ЛС будет достаточно жестким, т.к. подобная деятельность считается во всем мире преступной и не должна ограничиваться только административными и штрафными санкциями. К тому же подобная Программа должна быть ратифицирована на уровне глав государств стран СНГ, что будет способствовать экспорту лекарственной продукции на рынки других стран. Разработка и согласование вопросов, связанных с оборотом ЛС на межгосударственном уровне, повлияет на то, что и товарообмен между странами СНГ и обеспечение населения безопасными и эффективными ЛС будут улучшены.

Читайте также

Лечение больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца: новые возможности улучшения прогноза Результаты исследования EUROPA: доказательная медицина в профилактике кардиоваскулярных осложнений О безопасности лечения ожирения с помощью симпатомиметиков Оптимизация лечения артериальной гипертензии в пожилом возрасте