Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ)

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – хроническое заболевание, характеризующееся диффузным поражением дыхательных путей, ограничением проходимости дыхательных путей, которое не полностью обратимо. Ограничение проходимости дыхательных путей обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частицы или газы, главным образом, в связи с курением.

МКБ-10: J44. Общая информация

Наряду с поражением легких, ХОЗЛ приводит к значительным системным эффектам, сопутствующим заболеваниям, которые отягощают течение заболевания у отдельных больных. Для ХОЗЛ характерны следующие системные нарушения: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются важной составляющей порочного круга и в клиническом ведении больных их необходимо всегда учитывать.

Это заболевание можно предупредить и оно отвечает на лечение.

Хроническое ограничение дыхательных путей при ХОЗЛ вызвано комбинацией заболевания мелких дыхательных путей (обструктивный бронхиолит) и деструкцией паренхимы (эмфизема), степень выраженности которых варьирует у различных больных. Ущерб, наносимый ХОЗЛ каждому отдельному пациенту, зависит не только от степени бронхообструктивных нарушений, но и от выраженности симптомов (особенно одышки и снижения переносимости физических нагрузок), системных эффектов и имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний (GOLD, 2006).

Эпидемиология

По данным международных исследований, ХОЗЛ встречается у 4-6% взрослого населения. Отмечается тенденция к его возрастанию. По прогностическим данным ВОЗ, ущерб от ХОЗЛ увеличится в ближайшие десятилетия и к 2020 году ХОЗЛ займет 5 место в мире по социально-экономическому ущербу и третье – по смертности.

Этиология

Главный фактор риска ХОЗЛ в 80-90% случаев – курение (индекс курения – 10-20 пачко-лет).

К внешним факторам риска развития ХОЗЛ относятся также промышленные и бытовые вредные выбросы (воздушные поллютанты, газы и пары химических соединений, продукты сгорания биоорганического топлива). Профессии с повышенным риском развития ХОЗЛ – шахтеры, строители, работа которых предполагает контакт с цементом, рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

Инфекции (детские инфекции с тяжелым протеканием, респираторные инфекции, ВИЧ), низкий социально-экономический статус (скудное питание, скученность, переохлаждение, вредные привычки).

Внутренние факторы риска: генетическая предрасположенность. К генетически обусловленным факторам риска относятся наследственный дефицит α₁-антитрипсина, который приводит к развитию эмфиземы, ХОЗЛ и формированию бронхоэктазов.

Патогенез

В основе патогенеза ХОЗЛ лежит хроническое воспаление воздухопроводящих путей, паренхимы и сосудов легких; дисбаланс системы протеаз/антипротеаз в легких; оксидантный стресс (дисбаланс системы оксиданты/антиоксиданты, увеличение количества оксидантов).

Клетки воспаления – увеличение содержания и активности нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов (особенно CD8+), эозинофилов (у отдельных больных, особенно при обострениях), нарушение регуляции эпителиальных клеток с повышением синтеза медиаторов воспаления (лейкотриен В4 (LTB4), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли α (TNFα), эндотелиин-1, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (VIP), нейтрофильная эластаза, матриксметаллопротеиназы (MMPs), катепсины и др.

Хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению мелких дыхательных путей (бронхов и бронхиол диаметром <2 мм), что обуславливает фиксированную обструкцию дыхательных путей, деструкции паренхимы легких, разрушению прикрепления альвеол к мелким бронхам, снижению эластической отдачи легких, что уменьшает возможность удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха.

Периферическая бронхообструкция, деструкция паренхимы, патологические изменения сосудов легких уменьшают способность легких к адекватному газообмену, увеличивается соотношение вентиляция/перфузия, развивается гипоксемия, позже – гиперкапния. Гипоксемия на начальных стадиях возникает при физических нагрузках, позже – в покое.

Гиперсекреция слизи, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса.

Легочная гипертензия развивается на поздних стадиях ХОЗЛ, при IV стадии, обычно вследствие развития тяжелой гипоксемии (PaO₂< 8,0 kPa или 60 мм рт. ст.) и часто на фоне гиперкапнии. Это основное осложнение ХОЗЛ со стороны сердечно-сосудистой системы, непосредственно связанное с плохим прогнозом заболевания. Факторы, приводящие к развитию легочной недостаточности у больных ХОЗЛ: гипоксическая вазоконстрикция, ремоделирование легочных артериол, гиперплазия интимы, гипертрофия/гиперплазия гладких мышц, деструкция легочных капиляров вследствие эмфиземы, что со временем приводит к увеличению давления в сосудах легких, необходимого для перфузии газов через стенку сосудов. Легочное сердце – гипертрофия правого желудочка вследствие нарушения функции и/или структуры легких за исключением состояний, когда нарушение состояния легких является результатом заболевания, первично поражающего левые отделы сердца (хроническая сердечная недостаточность). Недостаточность правых отделов сердца ассоциируется с венозным застоем и тромбозом, которые могут привести к эмболии легких, что еще больше затруднит легочную циркуляцию.

Системные эффекты связаны с внелегочными нарушениями: системное воспаление (системный оксидантный стресс, патологическая концентрация циркулирующих цитокинов, активация клеток воспаления, тканевая гипоксия, другие метаболические нарушения), дисфункция скелетной мускулатуры, потеря веса и мышечной массы (плохой прогностический признак), нарушение со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, остеопороз.

Системный компонент ХОЗЛ – важная часть порочного круга и его необходимо всегда учитывать в клиническом ведении больных.

Патологическая анатомия

Центральные и периферические дыхательные пути (бронхи 2-4 мм в диаметре; мелкие бронхи и бронхиолы < 2 мм в диаметре). Место наибольшей бронхообструкции и наибольшей резистентности при ХОЗЛ – гиперсекреция слизи (воспалительная стимуляция слизистых желез, увеличение количества бокалоподобных клеток, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия, дисфункция эпителия, гиперсекреция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, увеличение количества гладкой мускулатуры и соединительной ткани бронхов, дегенерация хрящевой ткани бронхиальной стенки); наиболее характерным поражением являются сужения периферических дыхательных путей вследствие поражения – репарации бронхиальной стенки с тканевым ремоделированием с повреждением структуры бронхиальной стенки с включением коллагена и образованием рубцовой ткани, которая суживает просвет бронхов и приводит к фиксированной бронхообструкции.

Паренхима легких (поверхность газообмена легких – респираторные бронхиолы и альвеолы и капиллярная система легких). Центрилобулярная эмфизема с расширением и деструкцией респираторных бронхиол возникает вследствие тяжелого табакокурения; панацинарная эмфизема с расширением и деструкцией альвеолярных ходов, мешочков и респираторных бронхиол возникает редко, вследствие дефицита α₁-антитрипсина; основной механизм паренхиматозной деструкции легких при центрилобулярной и панацинарной эмфиземе – дисбаланс протеаз и антипротеаз, а также оксидантный стресс.

Сосуды легких. Эндотелиальная дисфункция артерий легких, которая обусловлена табакокурением и воспалением, характерна уже на ранних стадиях ХОЗЛ, приводит к структурной перестройке сосудов легких: утолщению интимы, увеличению гладкой мускулатуры сосудов, инфильтрации сосудистой стенки клетками воспаления, включая макрофаги и Т-лимфоциты (CD 8+). При прогрессировании и тяжелом протекании ХОЗЛ наблюдается дальнейший рост количества мышечной массы сосудов, отложение протеогликанов и коллагена, дальнейшее утолщение сосудистой стенки, возможно развитие эмфизематозной деструкции капиллярного ложа.

Структурные изменения в сосудах коррелируют с повышением давления в легочных сосудах, сначала при физической нагрузке, а со временем – в покое.

Клиническая картина

Основные жалобы:

1. Хронический кашель обычно является первым симптомом, предваряющим одышку. Возникает сначала иногда, со временем – беспокоит ежедневно, чаще днем, реже – ночью. Может быть непродуктивным, без мокротоотделения, в отдельных случаях – отсутствует.
2. Отделение мокроты наблюдается обычно в небольшом количестве, слизистой, после кашля.
3. Одышка – прогрессирующая (усиливается постепенно с течением лет), персистирующая (беспокоит больного ежедневно), возникает или ухудшается при физической нагрузке, способствуя ее плохой переносимости. В дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность, усиливается во время респираторных инфекций, может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, частое дыхание.

При тяжелом ХОЗЛ возможны потеря веса, анорексия, кровохарканье (при инфекциях дыхательных путей), депрессивные состояния и/или беспокойство, тревога; при cor pulmonalе – отек лодыжек.

Диагностика

Физикальные признаки Обычно возникают при тяжелом ХОЗЛ. Наиболее характерны: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних межреберий при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (>20/мин), уменьшение глубины дыхания. Наблюдаются удлиненный выдох, пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких); при аускультации – ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные тоны лучше всего выслушиваются в области мечевидного отростка.

Рентгенологические признаки При рентгенологическом исследовании видно легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) Спирометрия является обязательным исследованием при постановке диагноза ХОЗЛ, она необходима как для оценки степени тяжести заболевания, так и для периодического мониторинга для оценки прогрессирования заболевания и эффективности терапии.

Для выявления заболевания на ранних стадиях спирометрию желательно выполнять при жалобах на хронический кашель и выделение мокроты даже при отсутствии одышки.

Для пациентов с легким и умеренным ХОЗЛ характерно незначительное уменьшение как ОФВ₁, так и ФЖЕЛ. Степень выраженности спирометрических нарушений отображает степень тяжести ХОЗЛ. Значение после приема бронхолитика соотношение ОФВ₁<80% на фоне соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ <70% подтверждает наличие ограничения дыхательных путей, которое не полностью обратимо. Соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ более чувствительный показатель наличия бронхиальной обструкции, и его уменьшение < 70% считают ранним признаком ограничения проходимости дыхательных путей у пациентов, у которых ОФВ₁ остается нормальным (80% должных).

Пиковая объемная скорость выдоха (ПОС_выд) применяется для определения ограничения проходимости дыхательных путей, но при ХОЗЛ корреляция между ПОС_выд и ОФВ₁ низкая. Определение ПОС_выд может привести к недооценке степени бронхообструкции у этих больных. Если нет возможности провести спирометрическое исследование, удлинение форсированного выдоха больше 6 секунд может быть грубым, но информативным предиктором уменьшения соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ <50%. В то же время, значительное снижение ФЖЕЛ, параллельно со снижением ОФВ₁, в случае тяжелого течения ХОЗЛ, уменьшает диагностическую ценность соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ.

С целью дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой и для определения персонально лучшего показателя ФВД для каждого пациента проводится тест на обратимость бронхиальной обструкции в пробе с бронхолитиком.

Увеличение ОФВ₁ на 15% от начальных значений + его увеличение в абсолютных значениях > 200 мл свидетельствует об обратимости бронхообструкции. Значительное увеличение ОФВ₁ (> 400 мл) подтверждает диагноз БА.

По мере прогрессирования заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, возрастает общее бронхиальное сопротивление (Rtot), возникает и возрастает экспираторное вздутие легких, развиваются воздушные ловушки в легких (возникают вследствие потери эластической отдачи легких и коллапса дыхательных путей), перераспределяется структура общей ёмкости легких (ОЕЛ): возрастает функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ), остаточный объём легких (ООЛ), увеличивается соотношение ООЛ/ОЕЛ (становится больше 40%); уменьшаются ёмкость вдоха (Е_вд) и резервный объём вдоха (РО_вд). Эти параметры нельзя измерить с помощью спирометрии, необходимо проводить более полное и информативное исследование – общую бодиплетизмографию. В сложных диагностических случаях проводится измерение диффузной способности легких.

На поздних стадиях ХОЗЛ значительно возрастает непропорциональность соотношения вентиляция/перфузия (V/Q), что приводит к нарушению газообмена.

С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия. Так, если у здоровых лиц ежегодное снижение ОФВ₁< 30 мл, то в больных ХОЗЛ – 30-60 мл и больше.

Измерение газов артериальной крови проводится у пациентов при ОФВ₁< 40% должных или при наличии клинических проявлений легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. На легочную недостаточность указывают РаО₂< 8,0 kPa (60 мм рт ст) при/без РасО₂> 6,7 kPa (50 мм рт. ст.) в артериальной крови.

Оценка легочной гемодинамики важна при развитии легочной недостаточности.

Рекомендуются три уровня исследований больных ХОЗЛ

Первый уровень – обычный объем исследований (спирометрия, проба на обратимость бронхообструкции с бронхолитиком (β₂-агонист, холинолитик), рентгенография органов грудной клетки с целью исключения других причин бронхообструкции). У тяжелых больных измеряется газовый состав крови.

Второй уровень исследований применяется иногда в связи с затруднением в диагностике типа обструкции (астма, ХОЗЛ): мониторинг пиковой объемной скорости выдоха (ПОС_выд) (пикфлоуметрия) и ОФВ₁(спирометрия). Исследуется бронхиальное сопротивление, общая емкость легких и легочные объемы (бодиплетизмография), составляющие ее структуру. Измеряются также гемоглобин и гематокрит, проводится электрокардиография, т.е. проводятся исследования, позволяющие выявить и оценить нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, развивающиеся вследствие ХОЗЛ.

Третий уровень исследований направлен на специфическую для каждого больного идентификацию симптомов и признаков, которые дают возможность правильно оценить и, по возможности, скорректировать выявленные нарушения. Рекомендуется измерение оксигенации артериальной крови у больных с ОФВ₁< 50% от должных величин.

Полисомнография проводится для выявления обструктивного сонного апноэ.

Исследование функции дыхательных мышц позволяет определить степень их слабости. Информативны также тесты с нагрузкой, особенно в случае диспропорциональной недостаточности дыхания.

Компьютерная томография применяется для выявления эмфизематозных булл и распознавания бронхоэктазов.

В случае наличия гнойной мокроты проводится ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных обострений ХОЗЛ.

У молодых людей, страдающих ХОЗЛ, определяется уровень α₁-антитрипсина.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики ХОЗЛ наиболее часто необходимо исключить бронхиальную астму. Проводится также дифференциальная диагностика ХОЗЛ с хроническим необструктивным бронхитом, бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом, туберкулезом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность), которые сопровождаются одышкой, облитерирующим бронхиолитом, диффузным панбронхиолитом.

Хронический необструктивный бронхит, специфического характера обструкция, которая обусловлена муковисцидозом исключаются на основании данных исследования функции внешнего дыхания, особенностей клинического течения. Вопрос о наличии бронхоэктатической болезни решается на основании повторяющихся инфекций в анамнезе, выделения большого количества гнойной мокроты, бронходилятации, истончения стенки бронхов (по данным рентгеновского исследования, компьютерной томографии). Для туберкулеза легких характерна типичная рентгенологическая картина, микробиологическое подтверждение заболевания. Хроническая сердечная недостаточность проявляется мелкими незвучными хрустящими хрипами при аускультации, на рентгенограмме видно расширение границ сердца, отек легких, рестриктивные изменения на фоне сохраненной проходимости дыхательных путей при исследовании ФВД. Для облитерующего бронхиолита характерно начало в молодом возрасте. Болезнь развивается преимущественно у некурильщиков, при ревматоидном артрите, влиянии дыма в анамнезе; характерны участки сниженной плотности при выдохе при КТ. Диффузный панбронхиолит поражает преимущественно мужчин и некурящих; выявлено наличие у большинства из них хронических синуситов; диффузные мелкие центролобулярные узелковые непрозрачные участки и признаки гиперинфляции при рентгенисследовании и КТ высокого разрешенния.

В отличие от ХОЗЛ, для БА характерны: начало заболевания в раннем возрасте, часто в детстве, сопутствующие аллергические заболевания верхних дыхательных путей, кожи; семейный анамнез астмы, спонтанная лабильность клинических симптомов и бронхиальной проходимости (высокая суточная вариабельность ОФВ₁ и ПОС_выд). Высокая обратимость бронхообструкции в ответ на β₂-агонисты, а также выраженный эффект продолжительной противовоспалительной терапии глюкортикостероидами, характерны для БА. При ХОЗЛ ответ на эти лечебные средства, в целом, менее выраженный.

Клинический и функциональный мониторинг

Частота визитов к врачу зависит от тяжести заболевания и увеличивается с увеличением тяжести заболевания. Визиты могут быть плановые и внеплановые (например, при ухудшении состояния, возникновении нежелательных проявлений терапии, обострениях, и т.п.). Во время каждого визита оцениваются влияние вредных факторов, статус курения, прогрессирование заболевания и развитие осложнений, оценивается эффективность назначенного ранее лечения, при потребности – пересматриваются дозы медикаментов, мониторируются нежелательные проявления терапии. Контролируется анамнез обострений (оцениваются частота, тяжесть, при возможности – определяется причинный фактор, сопутствующая патология, проверяется комплаентность больного, техника владения ингаляторами. Периодически проводится спирометрия (обычно раз в год и при существенном ухудшении симптомов или возникновении осложнений).

Лечение

Основные цели ведения больных ХОЗЛ:

• предупреждение прогрессирования заболевания;
• уменьшение симптомов;
• улучшение переносимости физических нагрузок;
• предупреждение и лечение осложнений;
• предупреждение и лечение обострений;
• уменьшение смертности.

В лечении ХОЗЛ преимущество имеет ингаляционный путь введения лекарств – бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, комбинированных препаратов.

При назначении высоких доз и для улучшения техники ингаляции рекомендуется применение небулайзеров, а также спейсеров большого объема, что значительно снижает орофарингеальную депозицию препаратов, приводит к уменьшению побочных эффектов при применении ИКС (кандидоз, дисфония) и системных эффектов при применении β₂-агонистов вследствие уменьшения абсорбции препарата со слизистой ЖКТ. Применение спейсеров приводит к двух- и четырехкратному увеличению депозиции препарата в легких по сравнению с ДАИ. Применение небулайзеров также дает возможность одновременной подачи кислорода (при потребности).

После установления диагноза ХОЗЛ любой стадии необходимо прекратить курение и направить все усилия на лечение обструктивного синдрома.

Основные принципы терапии больных на ХОЗЛ:

• постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести заболевания;
• регулярность, постоянность базисной терапии соответственно степени тяжести заболевания;
• вариабельность индивидуального ответа на лечение определяет необходимость проведения внимательного и регулярного мониторинга клинико-функциональных признаков заболевания.

Бронхолитики занимают главное место в симптоматической терапии больных ХОЗЛ. Они назначаются как регулярно в качестве базисной терапии для предупреждения или уменьшения персистирующих симптомов, так и «по потребности», для снятия отдельных острых симптомов.

Ингаляционные бронхолитики короткого действия рекомендуются для снятия симптомов по требованию у пациентов с ХОЗЛ II стадии. Для постоянной базисной терапии рекомендуется применение бронхолитиков пролонгированного действия (β₂-агонистов – дважды в день, холинолитика – однократно), при показаниях возможна их комбинация; или короткого действия (β₂-агонистов, холинолитиков, их комбинаций) – четыре раза в день, начиная с II стадии заболевания.

Теофиллины короткого и пролонгированного действия обладают менее выраженным бронхолитическим действием, более токсичны в терапевтических дозах, требуют мониторинга их концентрации в сыворотке крови.

Если применяются ингаляционные бронхолитики короткого действия, преимущества имеют комбинированные лекарственные формы (β₂-агонисты плюс холинолитик). Комбинация бронхолитиков дает возможность увеличить степень бронходилятации, получить более выраженное и более стабильное улучшение ОФВ₁ и уменьшение гиперинфляции легких, чем при применении каждого из них отдельно, т.е. достигается аддитивное действие составляющих благодаря разным механизмам влияния на проходимость дыхательных путей; улучшение проходимости как на уровне проксимальных, так и дистальных бронхов; быстрое начало и удлинение продолжительности бронхолитического воздействия; уменьшение количества побочных эффектов благодаря возможности снижения эффективных доз каждого из препаратов; удобство применения и улучшение соотношения стоимость/эффективность для фиксированной комбинации лекарства.

При этом уменьшается вероятность развития побочных эффектов, тахифилаксии при длительной терапии.

Ингаляционные бронхолитики пролонгированного действия применяются планово, в базисной терапии. К ним относятся β₂-агонисты (сальметерол, формотерол) и холинолитик тиотропия бромид. Длительное плановое их применение улучшает ФВД, уменьшает воспаление, симптомы и снижает частоту обострений ХОЗЛ, улучшает качество жизни больных.

Теофиллины являются бронхолитиками второго выбора и, с целью повышения эффективности лечения, их можно добавлять к ранее назначенным бронхолитикам первого выбора (β₂-агонистам и/или холинолитикам) при тяжелом и очень тяжелом течении ХОЗЛ. Они оказывают менее выраженное бронхолитическое действие, потенциально токсичное. В то же время, теофиллины обладают некоторым противовоспалительным эффектом, повышают сниженную чувствительность больных ХОЗЛ в условиях оксидантного стресса к глюкокортикостероидам.

Роль глюкокортикостероидов (ГКС) при ХОЗЛ значительно менее выражена, чем при БА. В базисной терапии ХОЗЛ назначаются ингаляционные ГКС при наличии показаний. Оральные кортикостероиды (ОКС) рекомендуется назначать только при обострениях ХОЗЛ.

ОКС в коротком курсе (2 недели в дозе 30 мг) являются слабыми предикторами дальнейшего действия назначения ингаляционных ГКС для длительного применения и не применяются для пробной терапии у больных ІІІ и ІV стадий ХОЗЛ. Назначение ОКС в длительной базисной терапии ХОЗЛ не рекомендуется.

Ингаляционные ГКС назначаются в длительной базисной терапии ХОЗЛ (у больных ІІІ и ІV ст. заболевание, при ОФВ₁< 50% от должных, частых (трех и более обострениях за предшествующий год наблюдения, которые нуждаются в назначении ОКС или антибиотиков). При этом уменьшается частота обострений и количество госпитализаций, улучшается общее состояние здоровья и качество жизни больных.

Для определения пациентов, которым показана долгосрочная терапия ИКС, рекомендуется шестинедельный или двенадцатинедельный пробный курс с ИКС. Однако, ИКС не назначаются в монотерапии (центральная роль принадлежит бронхолитикам), они не изменяют постепенного прогрессирования бронхообструкции при ХОЗЛ с течением времени.

На ІV стадии заболевания при наличии хронической дыхательной недостаточности добавляется длительная кислородотерапия.

При выраженной эмфиземе легких и наличии больших булл в легких рассматривается вопрос о хирургическом лечении.

Другое фармакологическое лечение

• Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ І-ІІ степени.
• Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза на год.
• α₁-антитрипсин-замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности α₁-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОЗЛ без дефицита α₁-антитрипсина.
• Антиоксиданты: N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями.
• Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ.

Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на уменьшение симптомов, уменьшение потери веса тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелых больных, улучшение физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Важное место занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомляемости дыхательной и скелетной мускулатуры.

Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных.

Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови.

Больным ХОЗЛ ІV стадии (очень тяжелое течение) назначается:

• длительная плановая оксигенотерапия (> 15 часов в сутки);
• оксигенотерапия в случае физической нагрузки;
• оксигенотерапия для снятия острой одышки (например, в случае тяжелого обострения).

Оксигенотерапия назначается для повышения базального уровня РаО₂, как минимум, до 60 мм. рт. ст. в покое и/или SаО₂, как минимум, до 90%.

Применение длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической легочной недостаточностью предупреждает развитие легочной гипертензии, повышает физическую выносливость, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает выживаемость.

Абсолютными показаниями для назначения длительной малопоточной оксигенотерапии являются PaО₂< 55 мм рт. ст. или SaО₂< 88% с/без гиперкапнии, или PaО₂ 55-60 мм рт. ст., или SaО₂ 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht > 55%).

Хирургическое лечение (буллэктомия) при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД. Перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать ФВД, показатели газообмена и определиться относительно его показаности и безопасности.

Обострение ХОЗЛ

Обострения ХОЗЛ разделяют на инфекционные и неинфекционные.

Патофизиология обострений ХОЗЛ

Нейтрофильное и, в меньшей степени, эозинофильное воспаление дыхательных путей, отек, гиперсекреция слизи, бронхоспазм способствуют вентиляционным нарушениям. Гипоксический спазм легочных артериол затрудняет перфузионное распределение в легких.

При тяжелом обострении ХОЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает гиперинфляция легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, потребление кислорода, нарушается паттерн дыхания, развивается слабость дыхательной мускулатуры, альвеолярная гиповентиляция, усугубляются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), т.е. развивается тяжелая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти.

Гипоксемия и респираторный ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, увеличивают нагрузку на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает прогноз.

Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обострения, симптомах, физикальных данных, функции легких и лабораторных тестах. Алгоритм ведения обострения как в домашних условиях, так при госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, их комбинации с применением спейсера или небулайзера.

При недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении необходимо назначить преднизолон перорально, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг 10-14 дней. При тяжелых обострениях дополнительно назначаются орально или внутривенно метилксантины с тщательным контролем побочных явлений.

Вентиляционная поддержка пациентов с тяжелым обострением очень тяжелого (IV стадии) ХОЗЛ включает неинвазивную интермиттирующую с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, к каждой из которых есть свои показания.

Особенно важна корректная идентификация обострений, связанных с инфекционным процессом, и адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Основные жалобы: усиление или возникновение одышки, усиление кашля, увеличение количества мокроты, пирулентности и вязкости мокроты.

Неспецифические симптомы:

• лихорадка;
• уменьшение физической выносливости;
• усталость, депрессия, нарушение сна.

Физикальные признаки:

• возникновение или усиление хрипов в легких, ослабление дыхательных шумов;
• возникновение или усиление участия вспомогательных мышц в акте дыхания;
• нарастание или возникновение центрального цианоза;
• появление периферических отеков;
• признаки нестабильности гемодинамики;
• признаки правожелудочковой недостаточности;
• нарушения сознания.

Лабораторные данные:

• увеличение объема и пирулентности мокроты на фоне возникновения или ухудшения одышки – является показанием для назначения эмпирической антибиотикотерапии;
• выявление этиопатогенов инфекционного обострения (микробиологическое исследование мокроты и антибиотикограмма помогает идентифицировать инфекционный возбудитель в случае отсутствия ответа на начальную эмпирическую антибиотикотерапию);
• определение воспаления в дыхательных путях (определение количества нейтрофилов и эозинофилов в мокроте, биоптатах бронхов);
• определение электролитных нарушений, нарушений питания (биохимическое исследование крови);
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (с целью дифференциальной диагностики, для исключения альтернативного диагноза, выявление осложнений и сопутствующей патологии легких);
• функциональные легочные тесты (спирография, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких);
• измерения газов артериальной крови (при клинико-функциональных признаках тяжелого обострения);
• ЭКГ помогает выявить гипертрофию правого желудочка, аритмии, ишемию миокарда.

Алгоритм ведения обострения ХОЗЛ в амбулаторных условиях:

• инициировать или усилить бронхолитическую терапию (большая доза и частота приема, комбинации разных бронхолитиков (β₂-агонисты, холинолитики), применение небулайзера или спейсера);
• при инфекционном обострении добавить антибиотики;
• повторная оценка состояния;
• если улучшение симптомов не наблюдается – добавить оральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 дней);
• повторная оценка состояния;
• при улучшении состояния по окончании обострения – пересмотреть базисную терапию;
• при ухудшении признаков/симптомов обострения – госпитализировать больного.

Показание для госпитализации при обострениях ХОЗЛ:

• значительное ухудшение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);
• тяжелое течение заболевания вне обострения;
• наличие новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);
• низкий ответ на начальную терапию обострения;
• выраженные сопутствующие заболевания;
• появление приступов аритмии;
• ухудшение сознания;
• неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диагноз;
• старческий возраст;
• неудовлетворительное содержание в домашних условиях.

Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОЗЛ:

• Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенисследование легких.
• Оксигенотерапия с контролем газов артериальной крови.
• Бронхолитики:
  • повысить дозу и частоту приема;
  • комбинировать β₂-агонисты и холинолитики;
  • использовать спейсер или небулайзер;
  • прибавить аминофиллин в/в при потребности.
• Добавить орально или в/в глюкокортикостероиды.
• При признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики орально или в/в.
• Рассмотреть вопрос применения неинвазивной механической вентиляции.

Во время обострения:

• мониторировать баланс жидкости и пищи;
• определить и лечить сопутствующие патологические состояния и осложнения (сердечная недостаточность, аритмии);
• мониторировать состояние пациента.

Лечение обострения (угрожающего жизни больного) в отделении интенсивной терапии:

• в первую очередь проведение контролируемой кислородотерапии с достижением адекватного уровня оксигенации (PaО₂> 60 мм рт. ст., или SaО₂> 90%);
• бронхолитики (β₂-агонисты, добавить холинолитики, добавить аминофиллин);
• глюкокортикостероиды;
• неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция по показаниям.

При инфекционном обострении показано назначение антибактериальной терапии.

При выборе антибактериальной терапии необходимо ориентироваться на возраст пациента, частоту обострений в течение последнего года, наличие сопутствующей патологии и уровень показателя ОФВ₁.

У больных младше 65 лет, с частотой обострения ХОЗЛ меньше 4 раз/год, при отсутствии сопутствующих заболеваний и ОФВ₁ больше 50% от должных основными возбудителями являются H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis и атипичные микроорганизмы.